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心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)解讀 1 心血管疾病一級(jí)預(yù)防的概念 心血管疾病一級(jí)預(yù)防 指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施 控制減少心血管疾病危險(xiǎn)因素 預(yù)防心血管事件 減少群體發(fā)病率在致殘致死的心血管疾病中 75 以上是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 以冠心病和卒中為主 2 一級(jí)預(yù)防的重要性 美國(guó)一級(jí)預(yù)防獲益 從上世紀(jì)70年代到2000年冠心病死亡率下降了50 其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大VS二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率 11 三級(jí)預(yù)防 9 血運(yùn)重建 5 3 危險(xiǎn)因素控制對(duì)冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大 NEnglJMed2007 356 2388 98 治療 危險(xiǎn)因素 其它 冠心病死亡減少 美國(guó) 1968 76 新西蘭 1974 81 新西蘭 1978 85 美國(guó) 1980 90 IMPACT蘇格蘭 1975 94 IMPACT新西蘭 1982 93 IMPACT英格蘭和威爾士 1981 2000 IMPACT美國(guó) 1980 2000 IMPACT芬蘭 1972 92 IMPACT芬蘭 1982 97 4 ACCP8 WHO2006和ESC2007 ACC ASA2006 ACC AHA1997 1997年ACC AHA第一個(gè) 心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南 2006年ACC ASA 腦卒中一級(jí)預(yù)防指南 2006年WHO和2007年ESC 心血管疾病預(yù)防指南 均強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防的重要性 2008年ACCP第8版 抗栓和溶栓治療指南 專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分 國(guó)際眾多指南推薦一級(jí)預(yù)防 5 1 我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3 心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4 心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群 6 2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 心腦血管疾病仍是我國(guó)首位死亡原因 08年我國(guó)疾病死亡病因 心臟病腦血管病 7 我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀 目前我國(guó)新發(fā)卒中200萬(wàn)人 年 死亡100多萬(wàn)人 年 現(xiàn)患卒中700萬(wàn)人新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人 年 現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人 2007中國(guó)心血管病年報(bào) 8 我國(guó)缺血性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 9 我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀 8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)個(gè)體未來(lái)發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握度為90 包括 高膽固醇血癥 吸煙 糖尿病 高血壓 肥胖體型 缺乏運(yùn)動(dòng) 飲食缺少蔬菜水果和精神緊張2004年全球52個(gè)國(guó)家參與的interheart研究2002 中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 10 1 我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3 心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4 心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群 11 心血管疾病危險(xiǎn)初篩工具 Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型WHO ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖中國(guó)缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估模型 12 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法 一個(gè)工具 心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型三個(gè)指標(biāo) ABI C IMT PWV 13 缺血性心血管疾病 ICVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表 男性 14 缺血性心血管疾病 ICVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表 女性 15 重視心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估 40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估 有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體 應(yīng)每年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用 心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表 心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表 16 重視心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估 17 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法 ABI ABI 脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值 小于0 90為異常 對(duì)下肢動(dòng)脈疾病具有很高的敏感性 其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90 陰性預(yù)測(cè)值為99 總準(zhǔn)確率為98 與心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān) 應(yīng)成為動(dòng)脈粥樣硬化高危人群的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一 18 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法 C IMT 是采用高頻B型超聲探頭測(cè)定的頸動(dòng)脈腔 內(nèi)膜界面與中膜 外膜界面之間的距離一般取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1 0 1 5cm無(wú)斑塊處測(cè)量根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南 C IMT 0 9mm確定為內(nèi)中膜增厚 是心腦血管事件危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) C IMT每增加0 1mm 患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加11 19 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法 PWV PWV 是反映動(dòng)脈僵硬度的早期敏感指標(biāo) 是動(dòng)脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 多采用測(cè)定頸動(dòng)脈 股動(dòng)脈PWV cfPWV 和肱 踝動(dòng)脈PWV baPWV 20 1 我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3 心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4 心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群 21 一級(jí)預(yù)防 改善生活方式 降壓 調(diào)脂 阿司匹林 降糖 心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施 22 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 改善生活方式 保持心理平衡 女性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降55 男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降27 生活方式干預(yù) 1 ArchInternMed 2006 166 1403 1409 2 Circulation2006 114 160 167 23 合理膳食 每天攝入蔬菜300 500克 水果200 400克 谷類250 400克 膽固醇少于300mg 日 食用油少于25 30克 每日飲水至少1200ml限制飲酒 每日啤酒355ml 紅酒2兩 白酒1兩減少鈉鹽攝入 每天食鹽控制在5克以內(nèi) 增加鉀鹽攝入 每日鉀鹽大于4 7克 24 規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周至少5天 每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周3天 每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) 避免連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng) 推薦每天快步走大于6000步 速度是每分鐘100步 每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練 如負(fù)重訓(xùn)練 爬樓梯 每次每種運(yùn)動(dòng)重復(fù)10 15次 老年人每周至少2天 每天至少10分鐘的柔韌性運(yùn)動(dòng)控制體重 BMI維持在18 5 23 9kg m2 腹圍 男 90mm 女性 85mm 25 戒煙每次診視詢問(wèn)吸煙情況 勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙 評(píng)估戒煙意愿的程度 擬定戒煙計(jì)劃 給與戒煙方法指導(dǎo) 心理支持和 或戒煙藥物治療 定期隨訪避免環(huán)境中被動(dòng)吸煙的危害保持心理平衡 26 調(diào)脂治療 低危 TC 6 22mmol L LDL 4 14mmol L中危 TC 5 18mmol L LDL 3 37mmol L高危 TC 4 14mmol L LDL 2 60mmol L 冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20 LDL C每降低1mmol L 卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20 Lancet 2005 366 9493 1267 78 治療目標(biāo)值 27 血糖控制 空腹血糖檢查 OGTT篩查 積極干預(yù)IGT HbA1c每降低1 心梗發(fā)生率下降14 卒中發(fā)生率下降12 BMJ2000 321 405 412 28 血糖控制 健康人40歲開(kāi)始每年檢查一次空腹血糖 年齡小于45歲者 如有其他危險(xiǎn)因素 肥胖 BMI 28 2型糖尿病者的一級(jí)親屬 有巨大兒 出生體重 4Kg 生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史 有高血壓 血壓 140 90mmHg HDL C 35mg dl 0 91mmol L 及TG 250mg dl 2 75mmol L 有糖耐量受損及 或 空腹血糖受損史應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查 如果篩查結(jié)果正常 3年后重復(fù)檢查年齡 45歲者 特別是 45歲伴超重 BMI 24 者定期進(jìn)行糖耐量試驗(yàn) OGTT 檢測(cè) 若篩查結(jié)果正常 3年后重復(fù)檢查 積極干預(yù)IGT 首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù) 包括平衡膳食 加強(qiáng)體育鍛煉 3 6個(gè)月無(wú)效可口服二甲雙胍或阿卡波糖 每半年進(jìn)行一次OGTT評(píng)估 29 降壓治療 收縮壓每下降10mmHg 治療目標(biāo)值 冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降 20 1 卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30 2 1 EuropeanHeartJournal 2002 23 286 293 2 Lancet 360 1903 12 普通高血壓 140 90mmHg老年人的收縮壓降至150mmHg以下 有糖尿病或腎病的高血壓 130 80mmHg24h尿蛋白超過(guò)1g時(shí)為 125 75mmHg 30 阿司匹林 阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位目前存在爭(zhēng)議阿司匹林的效益存在性別差異 男性主要是降低心肌梗死危險(xiǎn) 女性主要是降低缺血性卒中危險(xiǎn)未來(lái)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 8 服用阿司匹林獲益 風(fēng)險(xiǎn) 未來(lái)10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 6 應(yīng)用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)大于獲益 31 阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn) 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44 致死性心梗下降66 DM者首次心梗下降61 1989 1992 1998 1998 2001 2005 2008 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS心梗發(fā)生率降低28 高血壓最佳治療研究HOT心血管事件下降15 心梗下降36 血栓預(yù)防試驗(yàn)TPTIHD發(fā)病率降低20 一級(jí)預(yù)防方案PPP心血管死亡下降44 心血管事件降低23 女性健康研究WHS首次腦梗死下降24 J PAD致死性心腦血管事件顯著降低 32 Lancet2009 373 1849 60 ATT 抗栓協(xié)作組6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn) N 95000例受試者 阿司匹林vs 安慰劑 阿司匹林顯著減少心血管風(fēng)險(xiǎn)人群心腦血管事件 嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險(xiǎn)下降12 缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降14 非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)下降23 2009ATT薈萃分析 33 阿司匹林使用建議 所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益 出血風(fēng)險(xiǎn)比 30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的證據(jù) 故不推薦使用 80歲以上老人獲益增加 但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高 應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益 風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林 胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ?建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑 潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽(yáng)性者 治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林 對(duì)阿司匹林過(guò)敏且不能耐受或有禁忌證者 除外胃腸道疾病 如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防的指征 建議氯吡格雷75ms d口服替代 34 建議使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的人群 糖尿病患者40歲以上 或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素 如早發(fā)心血管病家族史 高血壓 吸煙 血脂異?；虬椎鞍啄?高血壓且血壓控制到150 90mmHg以下 同時(shí)有下列情況之一者 年齡 50歲 有靶器官損害 糖尿病 未來(lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn) 10 的患者 合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者 血脂異常 吸煙 肥胖 50歲 早發(fā)心血管病家族史 35 抗血小板治療 BMJ2002 324 71 86 心肌梗死每3例減少1例 腦梗死每4例減少1例 每天一片阿司匹林 36 1 我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2 心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法3 心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施4 心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群 37 特殊人群 一級(jí)預(yù)防不容忽視的角落 糖尿病 無(wú)癥狀外周動(dòng)脈狹窄 腎功能損害腎臟疾病 高齡老年人 女性 兒童 38 特殊人群 糖尿病患者 所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上 聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和 或 胰島素 控制空腹血糖4 4 6 1mmol L 非空腹4 4 8 0mmol HbA1c 6 5 合并高血壓患者血壓控制到130 80mmHg以下 首選ACEI或ARB 應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療 使TC5 65mmol 首選貝特類藥物 使TG 1 70mmol L 治療初每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c 達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c 鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測(cè) 每周2 4次 39 特殊人群 無(wú)癥狀外周動(dòng)脈狹窄 應(yīng)用ABI篩查下肢動(dòng)脈病變 應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查篩查頸動(dòng)脈斑塊 改變生活方式 平衡膳食 戒煙 控制體重 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 如無(wú)禁忌證 所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林 如無(wú)禁忌證 所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物 目標(biāo)值 TC 4 14mmol L LDL C 2 60mmol 控制血壓 140 90mmHg 控制血糖 使HbA1c 6 5 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75 且病變不斷進(jìn)展 如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 3 可預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 不能耐受手術(shù)治療的無(wú)癥狀患者 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 手術(shù)治療前仔細(xì)評(píng)估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 40 特殊人群 腎功能損害和腎臟疾病 2型糖尿病 高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)檢測(cè)MA 如非同日2次檢查結(jié)果陽(yáng)性可確定診斷 每年復(fù)查1次MA和血肌酐 有MA的糖尿病患者應(yīng) 1 強(qiáng)化生活方式干預(yù) 2 嚴(yán)格控制血糖 血脂 血壓 HbA1c 6 5 血壓 130 80mmHg 血TC 4 14mmol L 除禁忌證 有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療 41 特殊人群 高齡老年人 改變生活方式 但須根據(jù)具體情況選擇個(gè)體化飲食方案 控制血壓 150 90lllnlHg 控制血脂 根據(jù)心血管病的危險(xiǎn)分層和個(gè)體特點(diǎn)確定降脂治療的目標(biāo)值 強(qiáng)調(diào)膽固醇達(dá)標(biāo) 他汀類藥物劑量遵循個(gè)體化治療原則 注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶 血糖控制水平可適當(dāng)放寬 空腹血糖 7 0mmoL L 餐后2h血糖 11 0mmol L HbAlc 6 5 注意監(jiān)測(cè)低血糖現(xiàn)象 42 特殊人群 女性 保持健康的生活方式 對(duì)低危女性 有不典型癥狀或心電圖輕度ST T改變 要避免過(guò)度檢查和治療 注意識(shí)別有 心臟病 癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀 若有指征 轉(zhuǎn)診或進(jìn)行治療 主要危險(xiǎn)因素的干預(yù) 同前述 55歲女性血壓控制在150 90mmHg以下 如預(yù)防心肌梗死和卒中的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn) 建議服用阿司匹林75 100mg d 不建議 55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林 不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防 不推薦抗氧化維生素 如E C和 胡蘿卜素 用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防 不推薦葉酸或維生素B6 B12用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防 43 特殊人群 兒童和青少年 動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性 進(jìn)行性的發(fā)生 發(fā)展過(guò)程 動(dòng)脈粥樣硬化早期病變?cè)趦和瘯r(shí)期就已經(jīng)存在 年齡小于30歲的心肌梗死患者已不罕見(jiàn) 肥胖是兒童發(fā)生高血壓 高血脂 糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ) 兒童期肥胖是成年后肥胖 胰島素抵抗和血脂異常的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子 直接導(dǎo)致學(xué)齡階段和成年早期心血管疾病的流行 在我國(guó) 兒童肥胖問(wèn)題變得日益嚴(yán)重 高脂肪 高熱卡食物 過(guò)多飲用含糖飲料 喜好零食 低纖維膳食 西方快餐文化的蔓延 是造成兒童肥胖的主要原因之一在肥胖兒童人群增加的同時(shí) 兒童高血壓 高血脂和糖尿病人數(shù)顯著增加 首都 七五 兒童高血壓隊(duì)列研究18年隨訪發(fā)現(xiàn) 基線血壓高的兒童中 42 9 發(fā)展為成年高血壓 2007年北京兒童調(diào)查顯示 肥胖兒童血脂異常達(dá)30 20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加 目前青少年吸煙人數(shù)高達(dá)5000萬(wàn)人 44 特殊人群 兒童和青少年 改變生活方式 1 均衡膳食 脂肪攝入占總熱量的25 35 其中飽和脂肪攝入 總熱量的7 反式脂肪 總熱量l 膽固醇攝入 300mg d 相當(dāng)于一個(gè)雞蛋黃 避免過(guò)量攝人含糖食物和軟飲料 多食用蔬菜 水果和谷類食物 每日攝入鹽量 6g 2 教育青少年從不沾染第一口煙草開(kāi)始 拒絕吸煙 3 堅(jiān)持體育鍛煉 鼓勵(lì)每天體育活動(dòng)至少lh 盡量減少看電視時(shí)間 監(jiān)測(cè) 控制血壓 3歲以上 有高血壓家族史或肥胖 至少每年測(cè)血壓1次 45 特殊人群 兒童和青少年 監(jiān)測(cè) 控制血糖 正常值空腹1 70mmol 且伴肥胖或TG 7 93mmol L時(shí) 給予飲食控制和加強(qiáng)體育活動(dòng) 如仍未達(dá)標(biāo)給予口服貝特類藥物 TG 11 33mmol 時(shí) 生活方式改變同時(shí)給予貝特類藥物口服 46 重視心血管疾病的預(yù)防 10個(gè)心肌梗死 有9個(gè)是可被預(yù)測(cè)6個(gè)心肌梗死 5個(gè)是可被預(yù)防的 47 謝謝 48