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預防心血管病 1 讀 提起心血管病 很多人認為是老年病 現(xiàn)如今很多年輕白領患心血管病幾率增加 專家指出 預防心血管病 平衡膳食是關鍵 預防心血管病平衡膳食是關鍵 2 心血管病的主要危險因素流行病學研究表明 冠心病是一種受多種因素影響的疾病 目前認為與冠心病有關的主要危險因子大致有十余種 1 年齡 多發(fā)生在40歲以上的中 老年人 50歲以上進展加快 2 性別 男性為多見 男女之比約為2 1 男性發(fā)病年齡明顯早于女性 女性多在絕經期后發(fā)病 而且在這以后有發(fā)病 急起直追 的現(xiàn)象 3 高血脂 血液的中脂質代謝異常 如總膽固醇 低密度脂蛋白 甘油三酯含量增高 高密度脂蛋白 HDL 含量的降低 與冠心病的易患有密切關系 4 高血壓 血壓升高是冠心病的獨立危險因素 冠心病人60 70 患有高血壓病 有高血壓病人冠心病的病罹率是血壓正常人的4倍 收縮壓 舒張壓升高均重要 冠心病的發(fā)病率和死亡隨著血壓水平的升高而增加 若同時合并有其的他危險因素 冠心病發(fā)病的危險性更大 3 心血管病的主要危險因素5 吸煙吸煙是冠心病的主要危險因素之一 Framingham研究顯示 冠心病人猝死的發(fā)生率 男性吸煙者比不吸煙者高10倍 女性高4 5倍 并且高血壓 吸煙 高膽固醇三者有協(xié)同作用 可使冠心病發(fā)病危險性升高達16倍 吸煙可促使血管痙攣 脂質代謝異常和血管內皮的損傷 6 糖尿病現(xiàn)已確認糖尿病是冠心病的等危病 男性糖尿病患者冠心病的發(fā)病率是對照組的2倍 女性為對照組的3倍 7 肥胖中國成年人的體重指數(shù) BMI 體重 kg 身高 m2 為21 24 中美心血管病流行病學合作研究結果顯示 體重指數(shù)每增加3 4年內發(fā)生高血壓的危險女性增加57 男性增加50 近10年來我國人群的體重指數(shù)有增高的趨勢 4 心血管病的主要危險因素8 飲酒少量飲酒可使血中HDL升高 LDL下降 也有人認為少量飲酒可抑制血小板凝集 對預防冠心病有一定的好處 但大量飲酒可增加冠心病 高血壓和糖尿病的發(fā)病率 職業(yè)從事體力活動者冠心病發(fā)病率低 從事腦力勞動及久坐者冠心病的發(fā)病率增高 9 飲食飲食方式與冠心病發(fā)生密切相關 如高熱量 高動物脂肪 高膽固醇 高鹽飲食者 易致肥胖 高血脂 高血壓和糖尿病 從而導致動脈粥樣硬化的發(fā)生 10 遺傳部分冠心病有家族多發(fā)的特點 家族中有較年輕患病者 其近親得病的機會約增加5倍 11 其他微量元素 A型性格 種族 地理環(huán)境等尚未定論 這些可能與人群的經濟狀況營養(yǎng)條件 文化水平等有關 尚需進一步研究 5 心血管病發(fā)病率目前 我國冠心病患者已超過1000萬 高血壓患者超過1 3億 發(fā)病呈年輕化趨勢 每年新增300萬以上 每年新發(fā)腦卒中120 150萬 死于腦卒中的達80 100萬 殘障者更多 全國每20秒鐘就有一名心血管疾病患者死亡 每13秒鐘有一名腦卒中患者死亡 目前心腦血管病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的40 當前心血管疾病以其發(fā)病率第一 致殘率第一 死亡率第一的特點 已成為威脅我們健康的頭號殺手 世界心臟基金會將每年的9月29日定為世界心臟病日 中國非卒中 非冠心病心血管死亡率變化趨勢35 74歲 年齡校正后男性女性45 74歲人群年齡校正后的腦卒中死亡率 1 100 000 45 74歲人群年齡校正后的冠心病死亡率 1 100 000 6 男性女性中國冠心病死亡率變化趨勢35 74歲 年齡校正后urban murban wrural mrural w發(fā)病率 十萬類別收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓 輕度 2級高血壓 中度 3級高血壓 重度 120 130130 139140 159160 179 180 80 8585 8990 99100 109 110 7 中國高血壓防治指南 2004 主要預防措施目標血壓值 140 90mmHg 心衰 腎功能不全 130 85mmHg 糖尿病人 130 80mmHg 凡收縮壓 130mmHg或舒張壓 85mmHg者 開始生活方式干預 若血壓不能達標 需要個體化地給予降壓藥物治療 心血管病的預防美國國家疾控中心報告認為 通過改變生活方式 使美國人的高血壓病減少了55 腦卒中減少了75 糖尿病減少了50 癌癥減少了1 3 國民的預期壽命可望增加10年 讓公眾獲得心血管病防治知識 是降低心血管病發(fā)病率最根本的治療措施 也是最經濟的治療手段 預防上投入1元錢 約可以減少8元錢的治療費用 人的健康有四大基石 即合理膳食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡 在合理膳食中平衡膳食是核心 合理烹飪是前提 健康飲食行為是保證 8 專家指出 要預防心血管病發(fā)作 最好計劃好食譜 其中 膳食纖維往往是最容易被忽略的食物 膳食纖維可以緩解便秘等腸道疾病 豆類可以幫助我們的身體補充雌激素 此外 還要注意的是蔬菜和水果不能相互替代 肉類食品要盡量少吃豬肉等紅肉 多吃雞肉 魚肉等白肉 在飲食上 心血管病患者還要堅持 紅黃綠白黑 的原則 紅色的如西紅柿還對老年男性的前列腺健康有好處 紅辣椒不但可以提味還可以穩(wěn)定人的情緒 還有紅蘿卜 黃色的如胡蘿卜 玉米 南瓜 綠色的除了綠色蔬菜還有綠茶 綠茶對降血脂 降血黏度 改善心腦血管供血和預防癌癥方面都有明顯的益處 白色的如燕麥片 燕麥粉 保健作用最為理想 有恒定 良好的降血脂作用 黑色的如黑木耳 具有明確的抗血小板聚集 抗血液凝固 降膽固醇的作用 專家還建議 一些好的烹飪習慣對飲食健康很重要 另外 比起味精來 雞精不見得就更安全健康 因為二者的成分基本是一樣的 二者都該少吃 另外 心血管病人吃飯要細嚼慢咽 但也要注意控制時間 此外 專家指出 吸煙與心血管病的關系是難以否認的 每天可少量飲酒 但不可酗酒 這也是預防心血管病需要培養(yǎng)的日常習慣 9 預防心血管病念好 三字經 10 核心提示5月17日是世界高血壓日 今年5月10日 中國心血管病報告2015 以下簡稱 報告 發(fā)布 報告 顯示 2014年 心血管病死亡率仍居我國疾病死亡構成的首位 每5例死亡人員中就有2例死于心血管病 雖然冬春季節(jié)是心血管疾病的高發(fā)季節(jié) 但是夏季心血管病的預防同樣不容忽視 降低心血管病風險關鍵還是要按照著名心臟病專家胡大一教授提倡的健康三字經 管住嘴 邁開腿 不吸煙 多喝水 好心態(tài) 莫貪杯 睡眠足 別過累 樂助人 心靈美 家和睦 壽百歲 報告顯示 2014年中國心血管病死亡率仍居疾病死亡構成的首位 高于腫瘤及其他疾病 其中 農村心血管病死亡率從2009年起超過并持續(xù)高于城市水平 心血管病占居民疾病死亡構成在農村為44 60 在城市為42 51 全國每5個死亡人員中 就有2個是死于心腦血管病 而腦血管病則成為中國男性和女性的首位死因 按照世界衛(wèi)生組織的標準 低于人均壽命 約70歲 死亡的 被認為是 過早死亡 近年來 我國40多歲 英年早逝 的情況時常發(fā)生 這些人大多為職業(yè)人群 在現(xiàn)實生活中 這些職業(yè)人群的心血管等慢病的防治意識和舉措仍然薄弱 因為所患疾病很大程度上是不注重健康造成的 本來可以避免 世界衛(wèi)生組織提出了 2025年降低25 全球慢性病過早死亡 的目標 11 公眾健康教育亟待加強報告顯示 高血壓 吸煙 血脂異常 糖尿病 超重 肥胖 體力活動不足 不合理膳食和大氣污染 仍是影響心血管健康的主要因素 在前三位最重要的危險因素中 公眾對血脂異常的重視程度還有待加強 2014年的一項調查分析顯示 估算18歲以上人群中總膽固醇 TC 升高的患病率為7 9 低密度脂蛋白膽固醇 LDL C 升高的患病率為7 6 甘油三酯 TG 升高的患病率為13 7 HDL C降低的患病率為11 0 青少年的超重 肥胖率也明顯增加 根據1985 2010年全國5次學生體質與健康抽樣調查 2010年超重 肥胖率 分別為9 6 和5 0 是1985年超重 肥胖率 分別為1 1 和0 1 的8 7倍和38 1倍 與之相應的是體力活動的不足 2010年中國慢性病監(jiān)測項目表明 成年人經常參加體育鍛煉率僅為11 9 青壯年人群 25 44歲 參加體育鍛煉的比例低于其他年齡組 體力活動量與體重指數(shù) 腰圍和體脂含量呈顯著的負關聯(lián) 體力活動不足者糖尿病的發(fā)病風險顯著增加 體力活動不足者IHD 缺血性卒中和糖尿病的死亡風險均增加 12 如何遠離心血管病侵擾戴若竹教授提醒 雖然冬春季節(jié)是心血管疾病的高發(fā)季節(jié) 但是夏季心血管病的預防同樣不容忽視 夏天氣溫升高 皮膚的血流量增加 會直接影響心肌供血 高溫狀態(tài)也會增加冠心病的發(fā)作幾率 因此 夏季亦應預防心血管疾病的發(fā)生 在平時的生活中 如何更好預防心血管疾病的發(fā)生 應做到如下幾點 注意飲食 合理營養(yǎng) 夏季氣溫高 細菌繁殖快 食不潔食物容易引起急性胃腸炎 可誘發(fā)心血管疾病 因此夏季一定要注意飲食衛(wèi)生 適當吃一些瘦肉 魚類 盡量少吃過于油膩或高脂肪食物 要合理營養(yǎng) 注意飲食多樣化 保持體內酸堿平衡 要適量運動 保持樂觀心態(tài) 夏季因天氣炎熱 易出汗 應選擇在較為涼爽的時段運動 避免在高溫 高濕和通風不良的環(huán)境下運動 運動要適度 時間不宜超過1小時 以防能量消耗過大 影響血壓和體溫調節(jié)中樞 誘發(fā)血壓驟增 產生危險 夏季的鍛煉方式應以有氧運動為主 如散步 游泳 騎車等 健康的體魄來自良好的睡眠 夏季老年患者往往睡眠質量欠佳 如果晚間入睡較晚 早晨不宜過早起床 中午要適當休息 以補充睡眠不足 午睡半小時可使血壓及心率曲線出現(xiàn)一個低谷 可減少冠心病發(fā)病率 保持情緒穩(wěn)定 起居有序是預防心血管疾病發(fā)生的重要因素之一 13 心腦血管病人夏季要及時喝水 不要等到感覺渴了才喝 清晨醒來時 是全天血液最濃縮的時候 喝一杯溫開水 可降低血液黏稠度 增加循環(huán)血容量 促進血液循環(huán) 排除體內毒素 但是不要喝大量冰鎮(zhèn)飲品 因為食道在心臟的后側 胃在心臟底下 冰鎮(zhèn)食品經食道到胃 心臟遇冷收縮 容易發(fā)生心絞痛 心肌梗塞 且冷食容易升高血壓 夏季出汗多不宜洗冷水澡 盛夏季節(jié) 人的體表毛細血管擴張 汗腺全部開放 突然遇冷 體表血管和汗腺會收縮關閉 使體內存在的大量余熱散發(fā)不出來而導致中暑 此外 血管的收縮會導致血壓升高 誘導心腦血管疾病的發(fā)生 據測定 盛夏洗溫水澡其排汗量約為正常排汗量的25倍 能使汗腺更加通暢 更好地發(fā)揮散熱功能 皮膚也能洗得更干凈 戴若竹教授表示 改善飲食結構 多吃水果蔬菜 減少脂肪攝入量 盡量低鹽限油 少吃高熱 高蛋白類食物 加強合理體育鍛煉 保持健康的生活習慣 就可以遠離或減少心血管疾病的侵擾 14 心血管疾病一級預防簡介 心血管疾病一級預防 指心血管疾病尚未發(fā)生或處于亞臨床階段時采取預防措施 通過控制或減少心血管疾病危險因素 預防心血管事件 減少群體發(fā)病率 在致殘 致死的心血管疾病中 75 以上是動脈粥樣硬化性疾病 尤以冠心病和卒中為重 多數(shù)動脈粥樣硬化性疾病患者的預后取決于是否發(fā)生心腦血管事件 大量流行病學調查和臨床研究顯示 心血管疾病的高發(fā)病率 高致殘率和高病死率主要是由于心血管危險因素的流行 所以 有效控制致病因素 將延緩或阻止動脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病 減少心腦血管事件 降低致殘率和死亡率 心血管疾病的發(fā)生是多種危險因素共同作用的結果 從20世紀末以來 國際上各種心血管疾病防治指南均強調了心血管疾病一級預防中整體危險評估和分層治療策略的重要性 目前全球有多個心血管疾病危險初篩工具 包括Framingham危險評估模型 歐洲SCORE危險評估模型 WH0 ISH風險預測圖 中國缺血性心血管疾病危險評估模型等 2002年AHA心血管疾病一級預防指南建議 40歲以上個體應至少每5年進行一次危險評估 15 加強篩查和早期診斷動脈硬化病變是提高心血管疾病防治水平的關鍵環(huán)節(jié) 目前公認的無創(chuàng)動脈功能檢測方法主要為動脈脈搏波傳導速度 PWV 動脈結構檢測方法主要有頸總動脈內中膜厚度 C IMT 和踝肱指數(shù) ABI 對于心血管疾病的一級預防 強調踐行健康的生活方式 合理使用循證藥物 如阿司匹林 有效控制多重危險因素 才能有效預防心血管疾病 目前公認傳統(tǒng)危險因素包括 年齡 性別 種族 家族史 高膽固醇血癥 吸煙 糖尿病 高血壓 腹型肥胖 缺乏運動 飲食缺少蔬菜水果 精神緊張 除年齡 性別 家族史和種族不可改變 其他8種傳統(tǒng)危險因素均可預防 近年來由于研究的深入 新 的危險因素 主要有C反應蛋白 載脂蛋白a 纖維蛋白原 同型半胱氨酸 尿酸 不斷出現(xiàn) 但從疾病防治角度看 首要目標仍然是已明確的傳統(tǒng)危險因素 生活方式干預不健康生活方式包括膳食不平衡 飲食缺少蔬菜水果 肉類和油脂量過高 食鹽攝入過多 大量飲酒 缺乏運動 吸煙和精神緊張 不僅是超重 肥胖 高血壓 糖尿病 高膽固醇血癥等發(fā)病的重要危險因素 還可直接導致血管內皮功能損傷 炎癥反應和氧化應激增強 促進血栓形成等 因此 生活方式干預是一級預防中所有預防措施的基石 建議如下 16 折疊合理膳食 1 每天攝入蔬菜300 500g 水果200 400g 谷類250 400g 膽同醇 300mg d 食用油 25g 每日飲水量至少1200ml 2 不建議出于預防心臟病的考慮開始飲酒或頻繁飲酒 建議成年男性飲用酒精量 25g d 相當于啤酒750ml 或葡萄酒250ml 或高度白酒50g 或38度白酒75g 成年女性飲用酒精量 15g d 相當于啤酒450ml 或葡萄酒150ml 或38度白酒50g 孕婦 兒童和青少年禁忌飲酒 酒精量 g 飲酒量 ml 酒精含量 0 8 酒精比重 3 減少鈉鹽攝人 每天食鹽控制在5g以內 增加鉀鹽攝入 每天鉀鹽 4 7g 折疊規(guī)律運動 1 每天堅持至少30min以上的中等強度有氧運動 2 每周進行至少2次抗阻訓練 如負重訓練 每次每種運動重復10 15次 折疊控制體重超重和肥胖者在6 12個月內減輕體重5 10 BMI維持在18 5 23 9kg m2 腰圍控制在男 90cm 女 85cm 折疊戒煙 1 每次診室詢問吸煙情況并記錄在病歷中 勸導每個吸煙者戒煙 評估戒煙意愿的程度 擬定戒煙計劃 給予戒煙方法指導 心理支持和 或 戒煙藥物治療 定期隨訪 2 對所有吸煙者加強戒煙教育和行為指導 建議應用戒煙藥物輔助戒煙 減少戒斷癥狀 3 避免被動吸煙 17 重視對就診患者心理障礙的篩查注重對患者的癥狀和病情給予合理的解釋 對焦慮和抑郁癥狀明顯者應給予對癥藥物治療 或轉診至心理疾病?？崎T診 折疊編輯本段循證藥物預防阿司匹林是抗血小板藥物中的重要組成部分 基于對心血管高危因素療效的評價 越來越多的治療指南推薦在一級預防中應用阿司匹林 國內外的多項權威指南均推薦阿司匹林在心血管疾病一級預防高危患者中的作用 確立其在心血管疾病一級預防中的地位 6項大規(guī)模隨機臨床試驗 英國醫(yī)師研究 BDT 美圍醫(yī)師研究 PHS 血栓形成預防試驗 TPT 高血壓最佳治療研究 HOT 一級預防研究 PPP 和婦女健康研究 WHS 的薈萃分析結果表明 阿司匹林用于心血管疾病一級預防可降低主要心血管病事件和心肌梗死相對風險 建議 服用阿司匹林75 100mg d作為存在下列任何一項的人群心血管疾病一級預防措施 18 1 糖尿病患者男 50歲 女 60歲 且至少伴有1項其他心血管病危險因素 如早發(fā)心血管病家族史 高血壓 吸煙 血脂異?；虬椎鞍啄?2 高血壓患者 50歲 血壓控制到150 90mmHg以下 同時至少伴有下列1項心血管病危險因素 糖尿病 血脂紊亂 吸煙 肥胖 3 合并下述三項及以上危險因素者 血脂紊亂 吸煙 肥胖 50歲 早發(fā)心腦血管疾病家族史 男 55歲 女 65歲發(fā)病史 4 未來10年心腦血管事件危險 10 的人群 5 未來10年心腦血管事件危險6 10 的人群能否獲益尚需更多的臨床證據 必須仔細權衡獲益風險后決定是否用藥 1 30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預防的證據 故不推薦使用 2 80歲以上老人獲益增加 但胃腸道出血風險也明顯增高 應仔細權衡獲益 風險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林 3 所有患者使用阿司匹林前均應仔細權衡獲益 出血風險比 4 胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ?建議聯(lián)合應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑 潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者 治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應用阿司匹林 5 對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者 除外胃腸道疾病 如有應用阿司匹林進行心血管病一級預防的指征 建議氯吡格雷75mg d口服替代 6 不建議未來10年心腦血管事件危險 6 的人群服用阿司匹林 19 血脂異常干預大量流行病學研究和大規(guī)模前瞻性臨床研究資料證實 血漿膽固醇水平與冠心病發(fā)病之間呈線性相關 我國流行病學研究資料表明 血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因素 血清總膽固醇水平增高會增加冠心病和缺血性卒中的發(fā)病危險 因此 降脂治療在冠心病 卒中一級預防中具有重要的作用 建議 1 一般人群健康體檢應包括血脂檢測 40歲以下血脂正常人群 每2 5年檢測1次血脂 40歲以上人群至少每年進行1次血脂檢測 心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂 2 所有血脂異常患者首先進行強化生活方式干預 3 LDL C是降脂治療的首要目標 首選他汀類藥物 LDL C達標時 降脂治療的次級目標是非HDI C達標 LDL C目標值增加0 78mmoL L TG 5 65mmoI L 500mg dl 應先積極降低TG 使TG 1 70mmol L 150mg dl 首選貝特類藥物 4 根據危險分層決定LDL C達標值 1 低危 指無高血壓且其他危險因素 3個 治療目標 TC 6 22mmol L 240mg dl LDL C 4 14mmol L 160mg dl 2 中危 指高血壓或其他危險因素 3個 治療目標 TC 5 18mmol L 200mg dl LDL C 3 37mmol L 130mg dl 3 高危 指糖尿病或合并其他心血管危險因素 治療目標 TC 4 14mmol L 160mg dl LDL C 2 60mmol L 100mg dl 20 5 治療監(jiān)測 開始藥物治療前查血脂和肝功能 肌酸激酶 對基線肝酶升高的患者 開始治療后4 8周復查血脂和肝功能 對基線肝酶正常者 治療后無需常規(guī)復查肝酶 治療后如血脂達標且肝功能 肌酸激酶正常 以后每6 12個月復查1次上述指標 如肝臟轉氨酶 正常上限3倍或肌酸激酶 正常上限5倍 停用降脂藥物 并監(jiān)測相關指標至正常 血糖監(jiān)測與控制糖尿病的發(fā)生是一個緩慢過程 在診斷糖尿病之前 常經歷很長一段糖代謝異常時期 大量研究證明 心血管損害早在糖調節(jié)受損階段 糖耐量異常 IGT 或空腹血糖受損 IFG 就已經發(fā)生 因此對血糖的干預應提前到糖尿病診斷之前 建議 1 健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖 2 年齡 45歲者 有如下危險因素 肥胖 BMI 28kg m2 2型糖尿病者的一級親屬 有巨大兒 出生體重 4kg 生產史或妊娠糖尿病史 有高血壓 血壓 140 90mmHg HDL C 0 91mmol L 35mg dl 及TG 2 75mmol L 250mg dl 有糖調節(jié)受損史應進行口服葡萄糖耐量試驗 OGTT 篩查 如篩查結果正常 3年后重復檢查 3 年齡 45歲者 特別伴超重 BMl 24kg m2 者定期進行OGTT檢測 若篩查結果正常 3年后重復檢查 4 積極干預IGT 首先進行強化生活方式干預 包括平衡膳食 適當體育鍛煉 降低體重 3 6個月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖 每半年進行1次OGTT評估 21 血壓監(jiān)測與控制大量流行病學資料和臨床研究證實 收縮壓從115mmHg開始 其增高和心血管風險升高之間呈連續(xù)正相關 且為心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素 我國研究資料顯示 高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件 尤其是卒中事件 的首要危險因素 因此 降低我國卒中發(fā)病率和病死率 亟需加強高血壓知識普及和提高血壓控制率 建議 1 18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測血壓1次 35歲以上成人至少每1年監(jiān)測血壓1次 心血管門診患者應常規(guī)接受血壓測量 高血壓患者調整治療期間每日監(jiān)測血壓至少2次 血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次 鼓勵家庭自測血壓 2 高血壓診斷 治療中應綜合考慮總心血管風險的評估 3 根據 2005中國高血壓治療指南 結合 2007ESC 歐洲高血壓學會 ESH 歐洲高血壓治療指南 建議 1 對于沒有其他危險的初發(fā)高血壓患者 均先進行強化生活方式干預 1級高血壓 收縮壓 SBP 140 159mmHg或舒張壓 DBP 90 99mmHg 干預數(shù)月后若血壓未得到控制 開始藥物治療 2級高血壓 SBP160 179mmHg或DBP100 109mmHg 干預數(shù)周后 若血壓未得到控制 開始藥物治療 3級高血壓 SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 立即藥物治療 2 對有1 2個危險因素的初發(fā)高血壓患者 SBP在120 139mmHg或DBP在80 89mmHg之間時推薦踐行生活方式改善 1級和2級高血壓首先生活方式干預 數(shù)周后若血壓未得到控制 開始藥物治療 3級高血壓應立即開始藥物治療 22 3 有3個以上危險因素 代謝綜合征 有靶器官損害或糖尿病的高血壓患者 正常血壓改變生活方式 正常高值血壓及1 3級高血壓建議改善生活方式同時立即開始藥物治療 4 長期高血壓患者在生活方式干預基礎上 根據血壓水平給予降壓藥物治療 5 所有高血壓患者血壓控制在140 90mmHg以下 高血壓合并糖尿病 卒中 心肌梗死或腎功能不全和蛋白尿患者 血壓控制的目標目標參考2010版中國高血壓防治指南 心血管病一級預防A預防的策略心腦血管疾病的常見二級預防措施心腦血管疾病講座腦卒中 一二級預防都重要心腦血管病不宜晨練原因和預防措施 老年健康 夏季心腦血管疾病易高發(fā) 中醫(yī)保健 心血管疾病 構成比 危險因素 護理方案 預防策略真性紅細胞增多癥并發(fā)心腦血管疾病臨床分析 23 高血壓與心腦血管疾病危險因素的關系心臟康復與心血管疾病二級預防整合 1 體內微量元素變化在急性心腦血管疾病中的臨床意義糖尿病就是心腦血管疾病等通心絡膠囊防治心腦血管疾病研究新進展 分類新聞 輸液 輸液外滲 原因 預防 輸液外滲的原因分析和預防對策心腦血管疾病可以通過加強自我保健 堅持規(guī)范治療來加以防范 常見的預防分為心腦血管疾病的一級預防與二級預防 心腦血管疾病一級預防是指控制好各種心血管病危險因素 干預的靶點通常是那些尚未發(fā)生腦血栓 腦栓塞 冠心病等心腦血管疾病但存在危險因素的人群 以防止首次事件的發(fā)生 心腦血管疾病二級預防是指對已經發(fā)生了心腦血管疾病的患者采取防治措施 日的是降低病死病殘率 同時防止心肌梗死 腦卒中等事件的復發(fā) 二級預防的措施包括一級預防的所有措施 要積極尋找和控制危險因素 另一方面是可靠持續(xù)的藥物治療 24 二級預防提倡 雙有效 即有效藥物 有效劑量 不連續(xù)服藥 吃吃停停 是心腦血管病二級預防的禁忌 不但效果不好 而且危險性增加 二級預防措施的 ABCDE 原則A 阿司匹林主要是抗血小板凝集和釋放 改善前列腺素與血栓素A2的平衡 預防血栓形成 近年主張長期服用小劑量 至少75mg 日 阿司匹林可有效減少血小板聚集 心腦血管之所以出現(xiàn)問題多數(shù)是在血管中已經形成了粥樣硬化斑塊 這種斑塊就像不定時炸彈一樣隨時可以在血管內引爆 破裂的斑塊碎塊隨血液運行就會形成血栓 堵塞血管 完全阻斷心腦的血液供應 導致心梗 腦梗發(fā)生 所以穩(wěn)定斑塊 防止斑塊破裂是防止心梗 腦梗發(fā)病的關鍵 心梗 腦梗經治療好轉后 經常再次發(fā)病 導致了心腦血管病的復發(fā)率和死亡率居高不下 這是因為發(fā)病的根本問題沒有得到解決 由于全身的血管是一個大系統(tǒng) 斑塊的形成不會只在一處 在狹窄嚴重的地方放上支架 可能其他地方的斑塊 又逐漸堵塞住血管了 還會再發(fā)心梗 腦梗 況且在放支架的部位也會出現(xiàn)再狹窄 另外 溶栓 放支架只能開通大的血管 而真正為心腦供血的微小血管由于壞死并沒有開通 所以梗塞的區(qū)域還是得不到血流供給 造成心臟功能不能恢復和半身不遂 語言不利等后遺癥頑固難愈 所以對于這類人群的預防關鍵是抑制斑塊 防止再狹窄 保護微血管 25 關于心腦血管病二級預防 專家倡導 金三角 治療方案 即服用他汀類藥物 阿司匹林 通心絡膠囊 他汀類藥物能降低血脂 阿司匹林抗凝 從而有效抑制斑塊形成 通心絡膠囊與他汀類組合可以增強降脂效應 與阿司匹林組合可以增強抗凝效應 還能明顯改善阿司匹林抵抗 據統(tǒng)計 長期服用阿司匹林的病人 有一部分失效 這就是阿司匹林抵抗 而同服通心絡后可以繼續(xù)讓阿司匹林發(fā)揮作用 國內外許多研究資料表明 與他汀類藥物 阿司匹林相比較 通心絡膠囊不僅能降脂抗凝 抗炎 保護血管內皮 而且還能抑制斑塊 消融斑塊和穩(wěn)定容易破裂的斑塊 防止放支架 溶栓后的血管再狹窄 保護和再生缺血區(qū)的微血管 金三角 方案是一個經過醫(yī)學專家反復驗證對心腦血管病能起到未病先防 有病防變 病后防復發(fā)的好方案 一 腦血管病的預防導讀 全世界每年新發(fā)腦卒中病例250萬 每年死于卒中150萬 其中2 3留下殘疾 腦血管病是威脅人類健康的嚴重疾病 急性期治療收益甚少 重點是腦血管病的預防 本課將重點講述腦血管病的二級預防 腦血管病高危個體對未來病者提供相關威脅因素的治療 這是一級預防的范疇 對早期患者 比如 短暫缺血發(fā)作 TAA的患者提供早期治療方案 力爭徹底治愈 對已經發(fā)病的腦血管患者進一步識別和治療 已知的哪 腦血管病的危險因素預防病死 致殘和復發(fā)那就是腦血管的二級預防 下圖顯示卒中預防的模式圖 26 二 腦血管病的危險因素復發(fā)的危險因素分為兩大類 不可改變危險因素 比如說年齡 種族 性別以及家族史 是沒有通過醫(yī)療手段去干預的可能的 可改變危險因素都是可控制的 可以改變的 最主要的第一位的是高血壓 另外還有糖尿病 吸煙 無癥狀頸動脈狹窄以及鐮狀細胞病 血脂異常 心房纖顫 肥胖 體力活動減少 過度飲酒 高同型半胱氨酸血癥等等等等 很多的危險因素 而這些危險因素都是可以在我們臨床工作中通過臨床大夫的干預就能控制的 一 高血壓1 高血壓對腦循環(huán)的影響 1 高血壓導致血管肥厚和重朔 這些增生反應改變血管順應性 促進動脈粥樣硬化 2 高血壓改變內皮細胞釋放血管活性物質的能力 導致全身及腦部血管收縮張力增加 3 高血壓改變腦循環(huán)自動調節(jié) 使調節(jié)曲線右移 血壓對卒中危險的影響 那么大家可以看到當這個血壓平均它的血壓是124 76的時候 以及上升到175 105毫米汞柱的時候 那么它的發(fā)生率從5 不到 迅速上升到4 左右 3 下表顯示高血壓與缺血性卒中的關系4 高血壓與腦出血的關系 27 5 腦卒中患者抗高血壓治療需參考以下幾方面 1 降壓開始時間 2 緩慢進行 3 個體化 4 維持平穩(wěn) 5 靶器官保護 高血壓是最重要的腦卒中危險因素 不論性別和年齡以及何種卒中類型 血壓與卒中的發(fā)生均呈正相關 卒中發(fā)病前有高血壓病史者占42 4 發(fā)病后體檢時血壓增高者占63 9 無論收縮壓或舒張壓增高均可增加發(fā)生腦出血和腦梗塞的危險性 高血壓不僅是腦血管病發(fā)病的危險因素 同時亦在腦血管病再發(fā)中起著相當重要的作用 所以 積極良好地控制血壓在腦血管病二級預防中應當?shù)玫阶銐虻闹匾?降壓治療的收益主要來自降壓本身 要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力 6 降壓藥物強調血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI 與血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 的應用基于其在HOPE與LIFE試驗中顯示出對心血管系統(tǒng)在降壓以外的保護作用 而B blocker 受體阻制劑 亦被認為因其對高血壓控制作用明確而在卒中預防中起重要作用 28 7 血壓控制目標血壓的控制目標為血壓應控制 140 90mmHg 合并糖尿病患者應 130 80mmHg 并應根據個體情況用藥物控制血壓 不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢研究提示 在再發(fā)腦血管病預防中 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 優(yōu)于 受體阻制劑 鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑 二 腦血管病人血糖控制代謝綜合征是心腦血管病發(fā)病的最重要的預測因素 尤其腦血管病 對伴有腦血管病的糖尿病患者 建議將血糖控制在接近正常水平以減少微血管的合并癥 并可能減少大血管的合并癥 腦血管患者血糖控制指標 糖化血紅蛋 HbA1c 7 空腹血糖 126mg dl 6 99mmol L 糖尿病患者應給予更加嚴格控制血壓和血脂 雖然所有種類的降壓藥都適用于控制高血壓 但多數(shù)病人需要1種以上的制劑 因血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI 與血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 對防止腎損害有益 所以被推薦為糖尿病人的首選藥物 三 腦血管病人血脂控制1 膽固醇水平與缺血性卒中相關曲線 29 2 中國LDL C水平與缺血性心腦血管病曲線那么中國的低密度值蛋白水平與缺血性腦卒中是非常相關的 那么咱們也看到的 那么從綠色的 土黃色的以及紅色的都是缺血性的相關事件 腦血管病相關事件或者是冠心病 那么都跟低密度值蛋白水平有一個正向相關 四 SPARCL實驗 預防腦卒中他汀治療的新證據 結論有3方面 第一 阿托伐他汀80毫克每天顯著降低近期發(fā)生的腦卒中或者TIA 而無冠心病患者的再發(fā)腦卒中的危險性 那么同時那 降低35 的最要冠脈事件 他汀組出血的概率哪 稍多 但是總的出學致死的沒有 沒有差異 那么也就是治療組的總體是獲益的 五 卒中二級預防危險分層及他汀治療目標值臨床治療降脂目標 1 LDL C 100mg dl 2 59mmol L 2 HDL C 35mg dl 0 91mmol L 3 TC 200mg dl 5 18mmol L 4 TG 200mg dl 2 2mmol L 三 抗血小板聚集藥物應用早在20世紀70年代 臨床開始推廣應用小劑量阿司匹林 50 200mg 日 抗血小板聚集作為一 二期預防性治療 在急性缺血性卒中時投藥給阿司匹林300mg 日 新近的試驗提出阿司匹林加潘生丁效果優(yōu)于單藥效果 氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林 30 歐洲中風預防研究 2 ESPS 2 CAPPIE研究 中國急性中風實驗 CAST 等國內外大型研究均證實阿司匹林規(guī)范應用對腦血管病二級預防有重要作用 一 MATCH試驗1 高危的缺血性腦血管病患者 在氯吡格雷標準治療的基礎上增加阿司匹林沒有獲得更多的臨床益處 療效 風險比 2 無論基線特征如何 對各主要終點事件結局一致 3 增加阿司匹林劑量導致更多的威脅生命的出血事件 主要是胃腸道出血和顱內出血 4 啟示 在高危的缺血性腦血管病患者二級預防中 在氯吡格雷標準治療的基礎上增加阿司匹林沒有獲得更多的臨床益處 療效 風險比 因為 合用ASA導致更多的威脅生命的出血事件 胃腸道出血和顱內出血 高危的缺血性腦血管病患者 單獨使用氯吡格雷進行抗血小板治療能獲得肯定的臨床療效 二 腦卒中預防中抗血小板藥物的分層用藥那么只有一個在極高危 也就是說在腦動脈放了支架或者其他的動脈放了支架或者是有動脈到動脈的栓塞的事件非常的明確的時候 我們才是在短期 某一段時間之內應該用阿司匹林腳氯吡格雷 但是在其他的情況 比如說高危組 中危組 那么咱們一般都是建議比較傾向于用氯吡格雷而阿司匹林在某些情況下也是可以用的 31 四 健康教育的具體內容什么是卒中及其病因 常見癥狀 何時就診 卒中的危害 如何預防 治療手段有哪些 常用藥物的用法 康復知識的普及和基本訓練手法等 病人入院后1周內卒中單元工作人員應與病人家屬和看護者接觸 邀請參加健康教育活動或非正式的卒中小組會議 體力活動最低目標為 每周3 4天 每天活動30min 體重控制目標為 體重指數(shù) BMI 18 5 24 9kg m2 戒煙限酒 五 二級預防治療方案A 1Aspilin 阿司匹林 拜阿司匹林100mg 日 2ACE抑制劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 雅施達4mg 日 B 1B blocker 受體阻制劑 倍他樂克50mg 日 2Bloodpressurecontrol 控制血壓 C 1CholesterolLowing 降膽固醇 舒降之20mg 日 2Cigaarettequitting 戒煙 D 1Diaetescontrol 控制糖尿病 2Diet 合理飲食 E 1Exercise 運動 2Education 病人教育 32 總結1 腦血管病二級預防的重要性 2 高血壓病 糖尿病 血脂異常等是再發(fā)腦血管病的主要危險因素 亦稱為病因性血管危險因素 熟悉臨床控制方案 3 抗血小板聚集藥物的應用在腦血管病二級預防中有重要作用 4 健康教育的具體內容 2 調脂治療主要目標 LDL 2 6mmol L 次要目標 TG 1 71mmol L TC 5 10mmol L 降脂治療的誤區(qū)誤區(qū)之一 降血脂就是降甘油三脂總膽固醇降低10 冠心病死亡危險減少15 總死亡危險減少11 LDL C降低10 冠心病危險減少2 33 預防心血管病人的健康有四大基石人的健康有四大基石預防心血管病念好 三字經 公眾健康教育亟待加強如何遠離心血管病侵擾注意飲食 合理營養(yǎng) 要適量運動 保持樂觀心態(tài)心血管疾病一級預防 謝謝 34