《《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》(2017)要點Word版》由會員分享,可在線閱讀,更多相關《《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》(2017)要點Word版(9頁珍藏版)》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、
《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》(2017)要點
?
深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病,多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE),DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應是PE和血栓后綜合征(PTS),它可顯著影響患者的生活質(zhì)量,甚至導致死亡。
一、病因和危險因素
DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。DVT多見于大手術或嚴重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、腫
2、瘤患者等。
表1??深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素
抗凝血酶缺乏?/?先天性異常纖維蛋白原血癥?/?高同型半胱氨酸血癥?/?抗心磷脂抗體陽性?/?纖溶酶原激活物抑制劑過多?/?凝血酶原20210基因變異?/?Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高?/?蛋白C缺乏?/?V因子Leiden突變(活化蛋白C抵抗) /?纖溶酶原缺乏?/?異常纖溶酶原血癥?/?蛋白S缺乏?/?Ⅻ因子缺乏
????表2??深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素
髂靜脈壓迫綜合征?/?損傷/骨折?/?腦卒中、癱瘓或長期臥床?/?高齡?/?中心靜脈留置導管?/?下肢靜脈功能不全?/?吸煙?/?妊娠/產(chǎn)后?/?Crohn病?/?腎病綜合征?/?血
3、液高凝狀態(tài)(紅細胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征) /?血小板異常?/?手術與制動?/?長期使用雌激素?/?惡性腫瘤堯化療患者?/?肥胖?/?心、肺功能衰竭?/?長時間乘坐交通工具?/?口服避孕藥?/?狼瘡抗凝物?/?人工血管或血管腔內(nèi)移植物?/?VTE病史?/?重癥感染
二、臨床表現(xiàn)
根據(jù)發(fā)病時間,DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。
急性期是指發(fā)病14d以內(nèi);亞急性期是指發(fā)病15~30d;發(fā)病30d以后進入慢性期;早期DVT
包括急性期和亞急性期。
推薦精選
急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等,體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高
4、、皮膚溫度增高,在小腿后側和/或大腿內(nèi)側、股三角區(qū)及患側髂窩有壓痛。發(fā)病1~2周后,患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時,Homans征和Neuhof征陽性。
嚴重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫,是下肢DVT中最嚴重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水泡,足背動脈搏動消失,全身反應強烈,提問升高。如不及時處理,可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。
靜脈血栓一旦脫落,可隨血流漂流、堵塞肺動脈主干或分支,根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應PE的臨床表現(xiàn)。
慢性期可發(fā)展為PTS,一般指急性下肢DVT6個月后,出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn),包括患肢的沉重、
5、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等,嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi),即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療,仍有約20%~55%的患者發(fā)展位PTS,其中5%~10%的患者發(fā)展位嚴重的PTS,從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。
三、診斷
對于下肢DVT的診斷,無論臨床表現(xiàn)典型與否,均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查,明確診斷,以免漏診和誤診。
(一)輔助檢查
1.?血漿D-二聚體測定:???D-二聚體測定檢查的敏感性較高、特異性差??捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估和VTE復發(fā)的危險程度評估。
2.?彩色多普勒超聲檢查:??
6、?靈敏性、準確性均較高,臨床應用廣泛,是DVT診斷的首選方法,適用于篩查和監(jiān)測。該檢查對股腘靜脈血栓診斷的準確率高(>90%),對周圍型小腿靜脈叢和中央型髂靜脈血栓診斷的準確率較低。
3. CT靜脈成像:???主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷,準確性高,聯(lián)合應用CTV及CT肺動脈造影檢查,可增加VTE的確診率。
4.?核磁靜脈成像:???能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓。
5.?靜脈造影????準確性高,目前仍是診斷下肢DVT的金標準。目前,臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈造影。
(二)臨床可能性評估和診斷流程
推薦精選
1. DVT的臨床可能性評估:件下肢DVT診斷的臨床
7、特征評分(表3)。臨床可能性:低度≤0;中度1~2分;高度≥3。
2. DVT診斷流程:見圖1。
推薦:??對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者,首選超聲檢查。當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為低度可能時,行D-二聚體檢測,陰性排除血栓,陽性者,進一步超聲檢查。
四、治療
(一)?DVT的早期治療
1.?抗凝????抗凝是DVT的基本治療。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通,降低PE發(fā)生率和病死率。但是,單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率??鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑,后者包括直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制
8、劑等。
(1)普通肝素:??治療劑量個體差異較大,使用時必須監(jiān)測凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈推注,之后以10~20U·kg-1·h-1靜脈泵入,以后每4~6小時根據(jù)激的部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整。肝素可引起血小板減少癥(HIT),常于應用肝素5d后出現(xiàn),在使用的第3~10天復查血小板計數(shù)。
(2)低子肝素(如那曲肝素等):??使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥,每次100U/kg,每12小時1次,皮下注射,腎功能不全者慎用。
(3)維生素K拮抗劑(如華法林):??是長期抗凝治療的主要口服藥物,效果評估需監(jiān)測INR。治療初始常與低分
9、子肝素聯(lián)合使用,建議劑量2.5~6.0mg/d,2~3天后開始測定INR,當INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24小時后停低分子肝素,繼續(xù)華法林治療。
(4)直接Ⅹa因子抑制劑:??在國內(nèi),利伐沙班已經(jīng)被批準用于DVT的預防和治療,輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。
(5) 直接Ⅱa因子抑制劑:???阿加曲班:主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。
推薦一:??早期DVT非腫瘤患者,建議直接使用新型口服抗凝藥物(如利伐沙班),或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑,在INR達標且穩(wěn)定24h后,停用低分子肝素。
推薦精選
10、
推薦二:??早期DVT腫瘤患者,建議首選低分子肝素抗凝,也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。
高度懷疑DVT者,如無禁忌,在等待檢查結果期間,可先行抗凝治療,然后根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。
2.???溶栓治療
(1)溶栓藥物:??尿激酶最為常用,對急性期的治療具有起效快,效果好,過敏反應少的特點。常見的不良反應是出血。一般首劑為4000U/kg,30min內(nèi)靜脈推注;繼以60~120萬U/d,持續(xù)72~96h,必要時延長至5~7d。重組鏈激酶,溶栓效果較好,但過敏反應多,出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑,溶栓效
11、果好,出血發(fā)生率低,可重復使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等,溶栓效果好、單次給藥有效,使用方便,不需調(diào)整劑量,且半衰期長。
(2)降纖藥物:??常用巴曲酶,通過降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成,治療DVT的安全性高。
(3)溶栓治療的適應證:??急性近端DVT(髂、股、腘靜脈);全身狀況好;預期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險。
(4)溶栓治療的禁忌證:??① 溶栓藥物過敏;②近期(2~4周)有活動性出血,包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血;③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺;④近期有嚴重的外傷;⑤嚴重難以控制的高血壓(>16
12、0/110mmHg);⑥嚴重的肝腎功能不全;⑦細菌性心內(nèi)膜炎;⑧出血性或缺血性腦卒中病史者;⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者;⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。
溶栓方法:??包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓(CDT)優(yōu)勢明顯,能顯著提高血栓的溶解率,降低PTS的發(fā)生率,治療時間短,并發(fā)癥少。為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計學意義。
溶栓治療的并發(fā)癥及處理: (1)出血: (2)肺動脈栓塞: (3)過敏反應(溶栓藥物相關):
3.?手術取栓:??是清除血栓的有效治療方法,可迅速解除靜脈梗阻。 常用
13、Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓,用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。
????4.?機械血栓清除術:??經(jīng)皮機械性血栓清除術(PMT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓,從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈阻塞的作用。
推薦精選
推薦:??對于急性期中央型或混合型DVT,對全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的患者,可首選?CDT。如條件允許,可行PMT?與CDT聯(lián)合清除血栓。
出現(xiàn)股青腫時,應立即行手術取栓或PMT、?CDT?等治療。對于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者,全身情況良好,無重要臟器功能障礙,也可用手術取栓。
5.?合并髂靜
14、脈狹窄或閉塞的處理:
推薦:??成功行CDT?或切開取栓后,造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%,建議首選球囊擴張、支架置入術,必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。?
6.???下腔靜脈濾器:
推薦:??對單純抗凝治療的DVT患者,不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器,對于抗凝治療有禁忌或
有并發(fā)癥,或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器.
????對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器:??(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術者;(3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術的患者。
????7.?壓力治療:
15、血栓清除后,患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪,以預防血栓復發(fā)。
(二)DVT的慢性期治療
DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復發(fā)。
1.?抗凝治療:
推薦一:??對于不伴有腫瘤的下肢DVT或?PE,使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。 其
中繼發(fā)于手術或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者,抗凝治療3個月;無誘因的首次近端?DVT或?PE、復發(fā)的VTE患者抗凝3個月后,建議延長抗凝治療。
????推薦二:??伴有腫瘤的下肢DVT?或?PE,推薦低分子肝素抗凝治療,抗凝3個月后袁建議延長抗凝治療.
????維生素?K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0~3.0
16、,需定期監(jiān)測。
????2.?其他治療:
推薦精選
???3.???物理治療:
推薦:對于慢性期患者,建議服用靜脈活性藥物,有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動治療。
五、血栓后綜合征的診斷、治療
血栓后綜合征的治療:??(1)壓力治療:是PTS的基礎治療,有助于減輕或改善PTS癥狀。 包括分級加壓彈力襪(ECSs)和間歇氣壓治療。(2)運動訓練:能夠減輕?PTS的癥狀,提高患者生活質(zhì)量。(3)藥物治療:靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類,可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀,其長期有效性和安全性尚需進一步評估。(4)血管腔內(nèi)治療:現(xiàn)有的方法只能改善癥狀,無法恢復深靜脈已被破壞的結構,而且缺乏大樣本1
17、0年以上遠期療效結果,所以對于年齡較小預期壽命較長、Villata評分為輕度和中度的患者,以保守治療為主。?Villata評分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍,造影或CT見下腔靜脈通暢,患側股腘靜脈主干形態(tài)正?;蛟偻己谩⒀魍〞?,髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴張、支架植入術,技術成功率較高,近、中期療效滿意,術后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。
[本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》(2017)編寫]
(本指南刊登于《中華普通外科雜志》2017年第9期。如欲全面詳盡了解,請看全文)
???????????????????????????????2017.9.30
(注:可編輯下載,若有不當之處,請指正,謝謝!)
推薦精選