基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）-高血壓患者健康管理服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù) 更新內(nèi)容 強調(diào)服務(wù)對象為“常住”居民； 強調(diào)“非同日三次測量血壓”； 增加描述高血壓的6項高危因素； 增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標準”， 與防治指南中高血壓患者的治療目標相同； 完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流 程圖”； “考核指標”改為“工作指標”； 強調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。 填表說明： 若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明 死亡日期和死亡原因。 用藥情況：。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開 具的處方藥。 工作內(nèi)容 一、服務(wù)對象 二、服務(wù)內(nèi)容 三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求 五、工作指標 六、附件一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓 患者。 常住居民 原發(fā)性高血壓 35歲及以上二、服務(wù)內(nèi)容 篩查 隨訪評估 分類干預 健康體檢（一）篩查 對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年免費 測量一次血壓（非同日三次測量）-非在管 的患者 考慮到血壓測量的不穩(wěn)定性，轄區(qū)35歲人 群每年測量血壓時，至少測量2次，取平 均值；若收縮壓/舒張壓差值超出5mmHg， 測量第三次，取平均值。-判定是否異常？ 針對年度內(nèi)首次測量血壓異常的人群，預約完 成非同日三次測量血壓，盡量一個月內(nèi)完成； 篩查發(fā)現(xiàn)二級及以上患者，應(yīng)立即處理或轉(zhuǎn)診。 首次測血壓？門診工作中發(fā)現(xiàn)的高危管理 具備高危因素者，每半年免費測量一次血壓， 應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。 血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓85 89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰圍：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）為 腹型肥胖 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期膳食高鹽； 長期過量飲酒（每日飲白酒100ml）； 年齡55歲。1、高血壓診斷 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或） 舒張壓90mmHg 的居民在去除可 能引起 血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3 次測量血壓均高于正常，可初步 診斷為高 血壓。 1.1診斷步驟 初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件 的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨 訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 初步診斷指尚不能完全確認。比如有些繼發(fā)性 因素不能排除，可以上轉(zhuǎn)到縣級以上。 高血壓的診斷要由診斷資質(zhì)的醫(yī)院或者醫(yī)生執(zhí) 行，一般在二級以上醫(yī)療機構(gòu)。 村醫(yī)多數(shù)要上轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級。 已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患 者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。1.2診斷要點 在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須 用標準的測量方法進行測量。 至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量 三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察， 達到診斷標準，方可診斷。 曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值 雖正常，仍為高血壓。 排除繼發(fā)性高血壓。1.3治療 目的：降低血壓，預防和延遲心肌梗死、心力 衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有 效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、 亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。 目標：將血壓降低到目標水平（140/90 mmHg 以下；高風險患者130/80 mm Hg；老年人收縮 壓150 mmHg）。 在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)達標；如停藥，半年內(nèi)恢復原水平。 規(guī)范服藥： 當年6個月及以上時間堅持服用1種及以上降壓藥物。治療原則 診斷后，應(yīng)立即開展治療性生活方式干預。 藥物治療適應(yīng)癥 高血壓2級或以上患者； 高血壓合并糖尿病或有心、腦、腎并發(fā)癥患者； 血壓持續(xù)升高，改善生活方式后未獲有效控制； 心血管危險分級高危、很高為患者必須使用藥物強化治療。 治療原則 小劑量開始； 優(yōu)先選擇長效制劑； 多數(shù)終身治療，避免頻繁換藥； 合理聯(lián)合，兼顧合并癥； 160/100 mmHg或高于目標血壓20/10 mmHg或高危患者， 開始即可采用小劑量聯(lián)合。 24小時平穩(wěn)降壓； 個體化治療 2血壓測量方法及注意事項 安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶 和咖啡，同時排空膀胱。 第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓。 快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水 銀柱下降約2mmHg。 重復測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù) 相差5 mmHg，應(yīng)測第三次。3、篩查流程（二）隨訪評估 原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨 訪。 測量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診-收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；-意識改變；-劇烈頭痛；-頭暈、惡心嘔吐；-視力模糊、眼痛；-心悸、胸悶、喘憋不能平臥；-處于妊娠期或哺乳期；-存在不能處理的其他疾病。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。常規(guī)隨訪 對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪-測量血壓。-詢問癥狀。-測量體重、心率、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血 管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情 況等。 -了解患者服藥情況。控制滿意標準 高血壓患者血壓控制滿意標準： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下； 65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg 以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降 低。 健康生活方式指導 對象：高血壓患者（包括正常高值血壓）： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；推薦每日應(yīng)少于6克的； 同時注意補充鉀（水果、蔬菜）。 控制體重；減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5-1 kg為宜;最終目標BMI 不吸煙；禁止主動和被動的吸煙。 不過量飲酒；每日酒精攝入量男性不超過25克；女性不 超過15克。高血壓患者如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄 酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。 減少脂肪攝入，少吃或不吃肥肉以及動物內(nèi)臟。 體育運動；每天應(yīng)進行適當?shù)?0分鐘左右的體力活動； 而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉， 減輕精神壓力，保持心理平衡：參與社會互動，心理 咨詢。 （三）分類干預（三）分類干預控制不滿意患者隨訪 按照國家要求，增加2次隨訪，共計6次。 在一個年度內(nèi) 若第一次出現(xiàn)1次控制異常 年度隨訪次數(shù)增加到5次； 可以在職責范圍內(nèi)調(diào)藥 2周隨訪控制正常，可以納入正常隨訪。 若第一次出現(xiàn)連續(xù)兩次控制異常 年度隨訪次數(shù)增加至6次 立即建議轉(zhuǎn)診。 2周內(nèi)隨訪；隨后納入正常隨訪年度內(nèi)不是第一次出現(xiàn)的控制不滿意，可以不 用記錄，但要規(guī)范處理，最好在下次常規(guī)隨訪 中有說明； 可以記錄隨訪，以電話隨訪方式， 這個比較符合基層高血壓管理指南要求。（四）健康體檢 原發(fā)性高血壓患者； 每年進行1次較全面的健康檢查； 與隨訪相結(jié)合； 內(nèi)容： 體溫、脈搏、呼吸、血壓； 身高、體重、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結(jié)； 心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。隨訪評估流程圖三、工作要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù) 相結(jié)合，對未能按 照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動 與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪 視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 可通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行 規(guī)范培訓后，可 參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展 高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將信息記入患者的健康檔案。四、工作指標 （一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求 進行高血壓患者健康管理的人 數(shù)/年內(nèi)已管理 的高血壓患者人數(shù)100。 （二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨 訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的 高血壓患者人 數(shù)100。 注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一 次隨訪的血壓，若失訪則 判斷為未達標，血壓控 制是指收縮壓140 mmHg 和舒張壓90 mmHg （65 歲及以 上患者收縮壓150mmHg 和舒張壓 90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。 相關(guān)提示 規(guī)范中針對個體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入 居民健康檔案統(tǒng)一管理。 規(guī)范可作為各級衛(wèi)生計生行政部門開展基 本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)。 地方各級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范 的基本要求，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況制訂本地區(qū)的 基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。 各地在實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目過程中， 要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級診療制度建設(shè) 和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進和完善 服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提 供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 五、 隨 訪 表填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢 表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡， 寫明死亡日期和死亡原因。 2體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和 體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫 目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目 標。超重或是肥胖每次隨訪時測量；正常體重人群可每年測量一次體 重及體質(zhì)指數(shù)。 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方 式指導，與患者共 同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的 吸煙量“ 支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的 飲酒量相當于 白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量 相當于白酒“兩”。（啤酒/10= 白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5= 白酒量）。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘 次”。橫線上填寫 目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況， 按咸淡程度在 列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫 患者下次隨訪目標攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構(gòu)進行 的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥， 頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)， 具體描述哪種藥 物，何種不良反應(yīng)。 7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種 分類結(jié)果中選擇一 項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意”是指血壓控制滿意，無其他異常、“ 控制不滿意” 是指血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”是指出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況， 8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格 中，寫明用法、用 量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。 9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人 民醫(yī)院心內(nèi)科，并 在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告 知患者。 11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。謝謝聆聽！ 聯(lián)系電話：18037710076 郵箱：