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惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,病例分享,2,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,杜××，女，35歲,因“左頸部神經(jīng)鞘膜瘤術(shù)后2年，肺轉(zhuǎn)移11月” 入院。,2010-3-8行左頸部神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù),術(shù)后病理：（左頸部）軟組織肉瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化，符合惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。,術(shù)后放療,2011-4-12省腫瘤醫(yī)院病理示：（右肺腫塊穿刺）少量肺及纖維組織內(nèi)見少量軟組織肉瘤浸潤，并伴退變、壞死。,化療6次（異環(huán)磷酰胺2d1-3+美司納400mgd1-3+鹽酸比柔表星45mgd1-3）,左肩部可及一大小約13×8cm腫塊，質(zhì)硬，邊界尚清，活動度差，無壓痛。,3,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,××，男，12y 身高 124cm 胸背部可見多個大小不一、散在的咖啡色斑塊 頸部及胸肋部可觸及多個纖維瘤，質(zhì)軟，活動度可,患者兒子,4,研究背景和意義,2,主要內(nèi)容,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,Company Logo,5,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,,,6,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤（Maligant peripheral nerve sheath tumor,MPNST）是一種起源于周圍神經(jīng)，或繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤，或顯示神經(jīng)鞘膜不同成分分化的梭形細(xì)胞肉瘤，曾被稱為神經(jīng)源性肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤。,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,,概述（Overview）,7,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,髓鞘(Myelin sheath): 由多層不斷圍繞軸突的施萬細(xì)胞的細(xì)胞膜構(gòu)成。髓鞘富含脂類物質(zhì)及蛋白質(zhì)。,8,,,鑒別,,MPNST,,神經(jīng)纖維瘤（NF）,,神經(jīng)鞘膜瘤,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,神經(jīng)纖維瘤?。ňC合征）,約有半數(shù)繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病 極少數(shù)從神經(jīng)鞘膜瘤惡變而來,9,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,幾乎全部由施萬細(xì)胞構(gòu)成,神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)纖維瘤,包括施萬細(xì)胞等不同來源的細(xì)胞組成,任何年齡，青年多見，無性別差異,任何年齡，青年多見，無性別差異,頭、頸、肢體的屈曲面,皮下的無痛、逐漸增大、單發(fā)腫塊,一般無神經(jīng)功能障礙,邊緣切除、不損傷神經(jīng),有包膜、不侵犯神經(jīng)纖維,無包膜、侵犯神經(jīng)纖維,皮膚、皮下或外周神經(jīng)的無痛、逐漸增大的腫塊,一般有神經(jīng)功能障礙癥狀,不得不切除一部分神經(jīng),10,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,染色體顯性遺傳病 牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、神經(jīng)纖維瘤、 骨骼異常、生長發(fā)育障礙 ≥6個直徑大于1.5cm的牛奶咖啡斑， 可認(rèn)為患有此病。 有潛在的惡變率及死亡率,神經(jīng)纖維瘤病 （Von Recklinghausen綜合征）,11,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,1.上皮細(xì)胞型 2.歧化間質(zhì)或上皮分化型 3.黑色素沉著型 4.黑色素沉著樣粒砂體型,MPNST亞型,12,研究背景和意義,2,主要內(nèi)容,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,13,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,約有半數(shù)起于多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病，極少數(shù)從神經(jīng)鞘瘤惡變而來,14,好發(fā)于周圍神經(jīng)干上，如坐骨神經(jīng)、臂叢、骶叢N 腫瘤最常見于上下肢的近端和軀干,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,5年及10年生存率約為34-52%、23-34%,局部復(fù)發(fā)率約為42-54%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為28-43%,15,研究背景和意義,2,主要內(nèi)容,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,16,進(jìn)行性增大的腫塊神經(jīng)支配區(qū)域疼痛神經(jīng)功能缺失,右肩部惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,臨床表現(xiàn) （Clinical Manifestations）,癥,狀,17,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,詢問病史應(yīng)注意：,1.腫塊發(fā)生的時間、持續(xù)時間、生長方式等； 2.是否有疼痛（尤其是靜息痛）、感覺麻木、肌力減退； 3.有無提示癌性病變的全身癥狀； 4.有無神經(jīng)纖維瘤病等癌前病變的家族史。,18,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,體,1.腫塊的質(zhì)地、有無搏動、活動度等 2.有無Tinels征 3.有無固定的感覺和運動缺失癥狀 4.檢查腫塊周圍的局部結(jié)構(gòu)有無改變 5.注意有無神經(jīng)纖維瘤病的特異性體征，如牛奶咖啡斑、Lisch結(jié)節(jié),牛奶咖啡斑,征,19,研究背景和意義,2,主要內(nèi)容,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,20,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,診 斷 (Diagnosis),臨床表現(xiàn) 癥狀、體征 影像學(xué)檢查 Bus、CT、MRI、PET-CT 病理學(xué) 手術(shù)、活檢,21,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),MPNST的診斷必須符合以下條件之一：,1、腫瘤起自于神經(jīng)纖維瘤，特別是叢狀神經(jīng)纖維瘤和伴有 NF1者，約占2/3; 2、腫瘤起自于周圍神經(jīng)； 3、從良性神經(jīng)腫瘤如神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、 節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤或嗜鉻細(xì)胞瘤等發(fā)展而來； 4、雖不伴有NF1，但瘤細(xì)胞的組織學(xué)形態(tài)與大多數(shù)的MPNST相同，免疫組化和（或）電鏡觀察也提示瘤細(xì)胞具有施萬細(xì)胞分化。,22,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,鏡下表現(xiàn),①鏡下MPNST多表現(xiàn)為一種以梭形為主的多細(xì)胞型腫瘤。 ②核染色質(zhì)豐富、深染，核形不規(guī)則，不對稱，呈伸長彎曲的波浪狀。 ③大多數(shù)病灶可出現(xiàn)局部壞死和活躍的有絲分裂現(xiàn)象，核分裂像易見。,23,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,治療策略,24,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,手術(shù)（Surgery）,手術(shù)切除的范圍： 1、囊內(nèi)切除 在腫瘤包膜內(nèi)切除腫瘤實體 2、邊緣切除 在反應(yīng)區(qū)內(nèi)切除腫瘤，包括腫瘤實體及包膜 3、廣泛切除 在正常組織中進(jìn)行切除，包括腫瘤實體，包膜，反應(yīng)區(qū) 4、根治性切除 包括腫瘤實體，包膜，反應(yīng)區(qū)及正常組織在內(nèi)的整個間室內(nèi)容物,25,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,手術(shù)（Surgery）,低度惡性 I期,無輔助放療,廣泛切除,術(shù)前放療反應(yīng)滿意,邊緣切除,高度惡性 II、III期,無輔助放療,根治性切除,術(shù)前放療反應(yīng)滿意,廣泛切除,術(shù)前放療反應(yīng)不滿意,根治性切除,術(shù)前放療反應(yīng)不滿意,廣泛切除,26,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,化療（Chemotherapy）,化療目前廣泛應(yīng)用于局部晚期、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無手術(shù)或放療指征的軟組織肉瘤的治療。目前多柔比星（ADM）和異環(huán)磷酰胺（IFO）是應(yīng)用最廣的兩種化療藥物。以ADM、IFO為基礎(chǔ)的化療方案在轉(zhuǎn)移患者的治療、新輔助治療、輔助治療中均進(jìn)行了相應(yīng)的研究。,27,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,NCCN實踐指南認(rèn)為，II期、III期四肢軟組織肉瘤，腫瘤切緣＞1cm，隨機(jī)臨床研究資料表明，含阿霉素（ADM）的輔助化療，可增加無病生存期，但不增加總生存期。腫瘤切緣＜1cm，是否常規(guī)行術(shù)后輔助化療意見不一。,多柔比星，50～75mg/m2，3 ～4周重復(fù)，一線治療單藥有效率為20% ～30%，其主要劑量限制性毒性為心臟毒性。21天的單劑ADM （＞70mg/m2）是軟組織肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。,28,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,異環(huán)磷酰胺，9g/m2，3周重復(fù)，一線治療有效率為20%左右。隨機(jī)研究證明，以ADM為基礎(chǔ)及IFO為基礎(chǔ)的化療方案相互比較，PFS、OS沒有顯著差異，但ADM為基礎(chǔ)的方案耐受性更好。,ET2743（trabectedin）為海鞘生物堿中提取的抗腫瘤藥物，能抑制核苷外切修復(fù)系統(tǒng)，促進(jìn)凋亡，抑制細(xì)胞增殖，選擇性抑制MDR1。2001年歐盟批準(zhǔn)其作為STS患者ADM、IFO為基礎(chǔ)方案治療失敗的二線選擇，1.5mg/m2，24小時持續(xù)靜脈滴注，21d重復(fù)。,29,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,目前研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱（1.0～1.25g/m2，3周重復(fù)）和多西紫杉醇（100mg/m2，3周重復(fù)），單藥有效率分別為4% ～18%及17%。一項II期臨床研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱聯(lián)合多西紫杉醇與單藥吉西他濱相比，有效率分別為16%和11%，無進(jìn)展生存時間為6.2個月和2.6個月，總生存18個月和11.2個月，并且其不良反應(yīng)可耐受。但目前吉西他濱、多西紫杉醇仍未被批準(zhǔn)作為STS的常規(guī)治療。,30,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,預(yù)后(Prognosis),MPNST惡性程度高，預(yù)后差，多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜和腹膜后，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。神經(jīng)纖維瘤病惡變者，轉(zhuǎn)移率超過60%。有研究表明，伴有神經(jīng)纖維瘤病的MPNST患者的5年生存率僅為16%，明顯差于未伴有神經(jīng)纖維瘤病患者的53%。,由于發(fā)病率低，目前尚無有關(guān)MPNST治療結(jié)果的大宗研究報道，其預(yù)后主要與腫瘤的大小、病理級別、組織學(xué)亞型以及手術(shù)是否徹底等相關(guān)。,31,研究結(jié)果顯示，由叢狀神經(jīng)纖維瘤惡變而成MPNST者常伴有p53和Ink4a基因的突變和Notch通道的信號異常。 MPNST患者體內(nèi)許多不同的生長因子都發(fā)生了上調(diào)，如血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子和外皮生長因子等。 以Ras翻譯后修飾為作用靶點的法呢?；D(zhuǎn)移酶抑制物（FTIs）對MPNST的抑制作用在動物模型中已經(jīng)得到證實，臨床試驗正處于計劃階段。,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,研究進(jìn)展,32,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,杜××，女，35歲,因“左頸部神經(jīng)鞘膜瘤術(shù)后2年，肺轉(zhuǎn)移11月” 入院。,2010-3-8行左頸部神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù),術(shù)后病理：（左頸部）軟組織肉瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化，符合惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。,術(shù)后放療,2011-4-12省腫瘤醫(yī)院病理示：（右肺腫塊穿刺）少量肺及纖維組織內(nèi)見少量軟組織肉瘤浸潤，并伴退變、壞死。,化療6次（異環(huán)磷酰胺2d1-3+美司納400mgd1-3+鹽酸比柔表星45mgd1-3）,左肩部可及一大小約13×8cm腫塊，質(zhì)硬，邊界尚清，無壓痛。,Thank You !,