不穩(wěn)定血紅蛋白病,1,.,英文名稱,unstable hemoglobin disease,2,.,別名,不穩(wěn)定性血紅蛋白病,3,.,類別,血液科/紅細胞疾病/血紅蛋白病,4,.,ICD號,D58.2,5,.,概述,不穩(wěn)定血紅蛋白病是由于或珠蛋白鏈氨基酸組成改變致使血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，發(fā)生變性和沉淀，形成紅細胞內(nèi)變性珠蛋白小體(Heinz小體)，稱不穩(wěn)定血紅蛋白。不穩(wěn)定血紅蛋白可引起溶血性貧血。目前已發(fā)現(xiàn)100余種不穩(wěn)定血紅蛋白，80%以上系鏈異常，余為鏈異常。,6,.,流行病學(xué),自幼發(fā)病，男女無差別。,7,.,病因,珠蛋白基因或珠蛋白基因突變導(dǎo)致相應(yīng)珠蛋白鏈氨基酸成分改變。部分患者的突變基因繼承自父母，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳；另有部分患者無陽性家族史，其基因突變可能是自發(fā)的體細胞性基因突變。至今所發(fā)現(xiàn)的病例均為雜合子，尚未發(fā)現(xiàn)純合子患者，偶見雙雜合子患者，這可能與本病少見有關(guān)，也可能與純合子難以生存有關(guān)。,8,.,發(fā)病機制,珠蛋白鏈的氨基酸組成和排列順序?qū)S持血紅蛋白的結(jié)構(gòu)和功能起著決定性作用。珠蛋白鏈氨基酸的替代、插入或缺失可改變血紅蛋白的結(jié)構(gòu)和功能。已知下述改變可導(dǎo)致不穩(wěn)定血紅蛋白的產(chǎn)生：與血紅素結(jié)合的氨基酸被替代，使血紅素易脫失，如Hb Hammersmith；非極性氨基酸被極性氨基酸替代，改變了血紅蛋白構(gòu)形，如Hb Bristol；氨基酸替代發(fā)生在1鏈與1鏈接觸處，使珠蛋白鏈間連接不穩(wěn)，如Hb Philly；氨基酸替代發(fā)生在螺旋第3位，使螺旋易折斷，如Hb Duaree；氨基酸替代發(fā)生在和螺旋接觸處，影響了血紅素與珠蛋白鏈的結(jié)合，如Hb Sayannah；氨基酸的缺失或插入發(fā)生在螺旋關(guān)鏈位置，使血紅素易自珠蛋白鏈上解離，如Hb Neteroi。,9,.,發(fā)病機制,上述各種改變可使血紅蛋白變?yōu)椴环€(wěn)定而發(fā)生沉淀，在紅細胞內(nèi)形成變性珠蛋白小體，附著于紅細胞膜上，使膜的變形性降低，變?yōu)榻┯玻罱K在微循環(huán)中、尤其在脾臟內(nèi)破壞。,10,.,臨床表現(xiàn),不穩(wěn)定血紅蛋白有百余種，不同的不穩(wěn)定血紅蛋白所引起的臨床表現(xiàn)有很大差異。多數(shù)不穩(wěn)定血紅蛋白患者由于骨髓紅系代償性增生而不出現(xiàn)貧血，或僅有輕度的溶血性貧血，但當(dāng)發(fā)生感染或服用氧化劑類藥物時，不穩(wěn)定血紅蛋白沉淀加劇，溶血性貧血加重，患者往往因此就醫(yī)而明確診斷。鏈異常患者在出生時可有溶血性貧血，而后鏈逐漸被正常鏈取代，6個月后溶血性貧血逐漸消失。鏈異常患者在出生時正常，而后鏈逐漸被異常鏈取代，0.51歲后出現(xiàn)慢性溶血性貧血。,11,.,臨床表現(xiàn),少數(shù)不穩(wěn)定血紅蛋白(如HbDuaree)的氧親和力高于正常，向組織釋放氧減少，故引起血紅蛋白濃度升高達正常血紅蛋白濃度上限或稍高于正常。除貧血外，患者還可有黃疸、脾大。若不穩(wěn)定血紅蛋白被氧化形成高鐵血紅蛋白，則出現(xiàn)發(fā)紺。,12,.,并發(fā)癥,膽石癥、感染、急性溶血性危象是本病的最常見的并發(fā)癥、應(yīng)及早給予治療。,13,.,實驗室檢查,1.外周血 血紅蛋白正常或降低。紅細胞呈低色素性、大小不均，可見多染性、嗜堿性點彩紅細胞。網(wǎng)織紅細胞增多可不與貧血平行，特別當(dāng)不穩(wěn)定血紅蛋白氧親和力增高時，可無貧血而網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增多。2.熱變性試驗、異丙醇試驗及乙酰苯肼試驗 熱變性試驗易有假陽性，需作正常對照。異丙醇不僅使不穩(wěn)定血紅蛋白沉淀，也可使HbF沉淀，應(yīng)注意鑒別。用0.1%乙酰苯肼并在37溫育24h，可誘發(fā)變性珠蛋白小體形成。,14,.,實驗室檢查,在切脾后患者的周圍血紅蛋白中易見到變性珠蛋白小體。3.血紅蛋白電電泳 在鑒定不穩(wěn)定血紅蛋白上作用有限，因為大多數(shù)不穩(wěn)定血紅蛋白的泳動速度與正常血紅蛋白無異。4.氧解離曲線檢查 可發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定血紅蛋白的氧親和力是否異常。,15,.,其他輔助檢查,根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做心電圖、B超、X線、生化等檢查。,16,.,診斷,對原因不明的先天性非球形溶血性貧血患者均應(yīng)考慮到本病的可能性。診斷的主要依據(jù)是證明不穩(wěn)定血紅蛋白的存在。若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白的氧親和力異常，對診斷也很有價值。部分患者有陽性家族史。確定不穩(wěn)定血紅蛋白病診斷后，若要了解不穩(wěn)定血紅蛋白的異常存在，需作有關(guān)珠蛋白鏈的氨基酸組成分析。,17,.,治療,患者大多不需特殊治療，目前也無特殊治療。應(yīng)避免發(fā)生感染或服用氧化劑類藥物(如磺胺類、伯氨喹、呋喃唑酮、亞甲藍(美藍)等)，以免誘發(fā)溶血性貧血加重。如有葉酸缺缺乏，應(yīng)予補充。脾切除對部分溶血性貧血明顯且伴有脾大患者有一定療效，但對氧親和力增高的不穩(wěn)定血紅蛋白患者應(yīng)避免切脾手術(shù)，因切脾可能導(dǎo)致病情加重。并發(fā)膽石癥者常見，必要時可作膽囊切除。,18,.,預(yù)后,大多數(shù)患者預(yù)后良好。少數(shù)患者貧血嚴重，可因并發(fā)感染引起急性溶血危象而死亡。氧親和力增高的不穩(wěn)定血紅蛋白患者切脾后發(fā)生血紅蛋白增多癥和血栓形成，也可導(dǎo)致死亡。,19,.,謝謝大家！,by 大頭醫(yī)生,20,.,