2022-2-4醫(yī)學(xué)課件1辨厥陰病脈證并治 廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授2022-2-4醫(yī)學(xué)課件2概說(shuō)一、厥陰生理v厥陰概念：從經(jīng)而言，指厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。但從傷寒論厥陰病篇主要討論肝的功能，故稱肝為厥陰之臟，此外還涉及胃、腎的功能，心包經(jīng)的功能根本沒(méi)有討論。v厥陰之氣：肝與相火功能綜合體現(xiàn)，以及胃腎及其相應(yīng)經(jīng)脈配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脈通暢。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件3肝主疏泄指情志：氣血和平，心情舒暢指消化：疏通胃腸，脾胃氣機(jī)升降指通利三焦：疏通水道，極少提及。主藏血指促進(jìn)血液運(yùn)行不致瘀滯；指肝血不足肝氣橫逆致吐血，血逆妄行極少提及。內(nèi)寄相火相火、三焦、脾陽(yáng)一樣，其氣機(jī)來(lái)源于腎中的元陽(yáng)（命門）相火有敷布陽(yáng)氣，化除陰寒以保持內(nèi)臟溫養(yǎng)，并助肝之疏泄、藏血。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件4二、病因病機(jī)少陰病誤治轉(zhuǎn)入厥陰太陰病三陽(yáng)病誤治傳經(jīng)而來(lái)風(fēng)寒直中厥陰本經(jīng)自感（直中）肝郁化火，風(fēng)火相煽 上熱肝失滋養(yǎng) 肝失疏泄 胃虛失降中虛精虧，陽(yáng)損及陰腎陰不足少陰陽(yáng)虛陰盛 下寒上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜為厥陰病病機(jī)。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件5三、厥陰病的特點(diǎn)v厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟?！柏收吆我玻科绮唬簝申幗槐M也”；從陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)而言，物極必反，物窮則變，此即經(jīng)曰：“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”，故稱厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟。v厥陰具有陽(yáng)氣來(lái)復(fù)機(jī)轉(zhuǎn)。厥陰與少陽(yáng)互為表里，孕育少陽(yáng)的生發(fā)陽(yáng)氣的一面為其一；從厥陰肝體陰用陽(yáng)，內(nèi)寄相火。當(dāng)厥陰陰寒極盛而轉(zhuǎn)衰，相火由傷而轉(zhuǎn)復(fù)則陽(yáng)復(fù)，故厥陰病在病變中有陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，厥熱往來(lái)的機(jī)轉(zhuǎn)及厥證特別多二大特點(diǎn)。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件6四、臨床表現(xiàn)v上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜，證見消渴氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，吐蛔，烏梅丸為代表方。v此外還有：寒厥證當(dāng)歸四逆湯熱厥證四逆散胃腸病變白頭翁湯2022-2-4醫(yī)學(xué)課件7五、治則v寒熱錯(cuò)雜烏梅丸v寒者溫之當(dāng)歸四逆湯v熱者寒之四逆散六、預(yù)后v陽(yáng)回則生，陽(yáng)亡則死v有胃氣則生，無(wú)胃氣則死（原文332、333可據(jù)）2022-2-4醫(yī)學(xué)課件8第一節(jié) 厥陰病辨證綱要原文326：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。v提要：述厥陰病提綱證2022-2-4醫(yī)學(xué)課件9v分析：消渴腎陰不足，肝失疏泄，肝火上炎，與陽(yáng)明胃熱不同。含義：機(jī)理：氣上撞心心中疼熱含義：機(jī)理：上熱之征熱氣向心胸沖逆，胃脘灼熱痛肝氣橫逆渴而欲飲肝火上炎，消灼津液饑而不欲食肝火犯胃，胃熱脾虛食則吐蛔脾虛腸寒，蛔隨吐而出，若誤下，胃氣更虛，下利亦甚。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件10v討論：如何理解厥陰病的病機(jī)，即為什么上述諸證能反映上熱、中虛、下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)？n從肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主疏泄，在病理狀態(tài)下，風(fēng)火相煽，風(fēng)火消灼津液及肝氣橫逆則見上熱證。n從厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟，在病理下，陰陽(yáng)不相協(xié)調(diào)而各趨其極，故有“陽(yáng)并于上則上熱，陰并于下則下寒”，何故也？厥陰為兩陰交盡也，厥者極也；從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)而言，物極必反，物窮則變，此即徑曰：“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”、“寒極生熱，熱極生寒”。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件11（續(xù)上頁(yè)）故當(dāng)陰陽(yáng)對(duì)立雙方發(fā)展到“極”階段，往往向其相反方向轉(zhuǎn)化，故云“陰盡陽(yáng)生”明白此理，則提綱證中的諸證不但能揭示厥陰肝木為病，當(dāng)然出現(xiàn)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，也能反映厥陰病的厥熱往來(lái)和厥證多的特點(diǎn)?！靶闹刑蹮?，氣上撞心”有人認(rèn)為是厥陰心包經(jīng)之火為患，是不切實(shí)際的。為什么？n因?yàn)樨赎幐文痉肝赋似⒅律蠠嵯潞?，寒熱錯(cuò)雜。陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)是肝內(nèi)寄相火，陰寒與相火之勝負(fù)所定。如屬心包之火，當(dāng)應(yīng)有心神障礙，但全篇均無(wú)心包功能失常表現(xiàn)。再言，傷寒六經(jīng)與內(nèi)經(jīng)之六經(jīng)名同實(shí)異。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件12第二節(jié) 厥陰病本證一、厥陰病寒熱錯(cuò)雜證原文338：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而吐，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件13v提要：蛔厥的證治及臟厥鑒別v分析：蛔厥脈微厥而膚不冷時(shí)靜時(shí)煩得食則嘔心煩臟厥脈微而厥膚冷躁而無(wú)休止臟氣敗絕陽(yáng)虛陰盛 下寒上熱下寒，陰陽(yáng)氣不順接蛔蟲內(nèi)擾則煩，不擾則靜肝火犯胃與蟲擾及肝火上擾有關(guān)，屬上熱下寒，升降失常，推之，應(yīng)有腹絞痛，亦屬時(shí)發(fā)時(shí)止陽(yáng)虛陰盛，四末失溫陽(yáng)虛肌膚失養(yǎng)陽(yáng)虛神形無(wú)主2022-2-4醫(yī)學(xué)課件14v討論：“脈微而厥”為蛔厥、臟厥皆有，反映兩者皆有陽(yáng)虛陰盛的機(jī)理?！爱?dāng)吐蛔”：當(dāng)者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔蟲感染史，對(duì)診斷蛔厥證（今之膽道蛔蟲絞痛）很有價(jià)值?！芭K寒”：指中虛下寒，與太陰病“以其臟有寒故也”同義。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件15條文中有三個(gè)“煩”字：v一是“靜而復(fù)時(shí)煩”之“煩”字系由蛔厥證之發(fā)作，似腹痛加劇。v一是“蛔上入其膈故煩”之“煩”字系由蛔上擾之蛔疼。v一是“得食則嘔，又煩者”之“煩”字指肝火乘心，即氣上撞心，心中疼熱之意臟厥與蛔厥證之“厥”機(jī)理不同，表現(xiàn)不盡相同，前者手足持久性厥冷，后者則不能持久。v施治寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，和胃安蛔代表方：烏梅丸2022-2-4醫(yī)學(xué)課件16v方義：烏梅入肝益胃生津，止泄安蛔細(xì)辛干姜附子黃連黃柏當(dāng)歸人參米粉白蜜 飯前服v鑒別：臟厥與蛔厥寒溫并用攻補(bǔ)兼施脈微而厥臟厥厥持續(xù)伴膚冷，燥無(wú)休止蛔厥厥不持續(xù)性伴膚冷 燥有休止辛伏苦下酸靜2022-2-4醫(yī)學(xué)課件17與三瀉心湯比較兩者均屬寒熱錯(cuò)雜證，針對(duì)這病機(jī)而采用寒熱并用法，但其兩者病機(jī)、表現(xiàn)各不相同，吳氏云：“瀉心寒熱并用，烏梅丸則寒熱剛?cè)岵⒂谩庇衷疲骸盀趺穭t治厥陰，防少陽(yáng)，護(hù)陽(yáng)明之全劑”葉氏在烏梅丸化裁剛藥為主的椒梅湯，柔藥為主的連梅湯，治溫邪深入厥陰的證候。v啟發(fā)：“蛔厥者，烏梅丸主之”言烏梅丸是蛔厥證的主方因?yàn)榛棕首C屬上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病證故可用烏梅丸主治，但必須明確蛔厥證是厥陰病寒熱錯(cuò)雜證中的一個(gè)證型，二者不可相提并論。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件18厥陰病有三大證型，三大代表方，故把烏梅丸與厥陰病同等對(duì)待是不夠妥善，準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)烏梅丸是寒熱錯(cuò)雜證的代表方。從本條文而言，烏梅丸可治三個(gè)病證，一是寒熱錯(cuò)雜證，二是蛔厥證，三是久利證，推理后兩者均屬寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。原文359：傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即葉，干姜黃芩黃連人參湯主之。v提要：寒熱相格的證治2022-2-4醫(yī)學(xué)課件19v分析：本條文辯證要點(diǎn)（主證）是“食入即吐”。請(qǐng)看下列分析，則不難理解。本自寒下 即上熱下寒（胃熱脾寒）誤吐下輕 重名為“寒格” 上熱下寒相拒尤以上熱為主“食入即吐”可據(jù)（依據(jù)：因于寒者，多見朝食暮吐，暮食朝吐；因于熱者，多見食已即吐。）2022-2-4醫(yī)學(xué)課件20v治法：苦寒瀉熱，辛熱通陽(yáng)干姜黃芩黃連人參湯。v方義：芩連苦寒降瀉上熱干姜辛熱溫中，守而不走人參補(bǔ)中，脾旺則清熱、祛寒之品各得其所。v鑒別：本條與少陰戴陽(yáng)證同屬上熱下寒證，但病機(jī)完全不同，表現(xiàn)不一，施治有異，前者上真熱，下真寒，以上真熱為主；后者為上假熱，下真寒。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件21與黃連湯證亦屬上熱下寒證，但病機(jī)證治都不同。黃連湯證干姜芩連參湯證上熱下寒證 邪陷不觸動(dòng)膽火，再傷胃氣致胃氣通降之上熱下寒證，但寒熱不格拒，由于脾胃升降紊亂，以腹痛欲嘔為特征。 素有上熱下寒，誤吐下后上熱下寒更甚，以上熱為主，致寒熱格拒，以吐利為主，尤以吐為主。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件22v應(yīng)用：擬臨床多見上消化道癌，賁門梗阻二、厥陰病寒證原文351：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。原文352：若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。v提要：肝血虛寒凝致厥的證治2022-2-4醫(yī)學(xué)課件23v分析：v治法：養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈當(dāng)歸四逆湯（桂枝湯去生姜倍大棗加當(dāng)歸細(xì)辛通草而成）內(nèi)有久寒素有胃寒加吳茱萸生姜手足厥寒寒厥之征 血虛寒凝，血脈失運(yùn)脈細(xì)欲絕 推之應(yīng)有四肢關(guān)節(jié)痛、麻木2022-2-4醫(yī)學(xué)課件24v鑒別與啟發(fā)：本條與脈微欲絕之通脈四逆湯證比較為何寒厥不用姜附？v寒凝是肝血虛之果v肝內(nèi)寄相火，大辛大熱之品恐?jǐn)_動(dòng)肝火v平素營(yíng)血不足感寒致血脈運(yùn)行不暢亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒”。本證亦可視為營(yíng)血不足致營(yíng)衛(wèi)不和，故仍以桂枝湯為方祖化裁。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件25原文378：干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。v提要：肝寒犯胃，濁陰上逆的證治v分析：干嘔肝寒犯胃吐涎沫胃陽(yáng)不布頭痛頭巔頂痛，寒邪循經(jīng)上逆v治法：同陽(yáng)明、少陰v鑒別：陽(yáng)明、少陰、厥陰病吳茱萸湯證比較2022-2-4醫(yī)學(xué)課件26三、厥陰病熱證原文371：熱利下重者，白頭翁湯主之。原文373：下利欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。v提要：厥陰肝熱下利的證治v分析：肝失疏泄化火厥熱往來(lái)陽(yáng)復(fù)太過(guò)肝熱下迫大腸腸絡(luò)受傷“熱利”來(lái)路仲景之言病機(jī)2022-2-4醫(yī)學(xué)課件27熱利下重v治法：清熱涼肝，解毒止利白頭翁湯v方義：白頭翁秦皮清熱涼肝黃芩、黃連清熱解毒熱言：其病性利言：其病位下重言其證候具體為腹中急痛，肛門灼熱下利膿血清徹木火2022-2-4醫(yī)學(xué)課件28v鑒別：與黃芩湯證、葛根芩連湯證、小承氣湯同：實(shí)熱證，病位皆屬腸，口渴下利、可伴便膿血，舌紅苔黃、脈數(shù)。異：厥陰肝熱下迫，少陽(yáng)膽熱，陽(yáng)明腸熱，陽(yáng)明燥熱下重?zé)峤Y(jié)旁流膽火征喘汗出2022-2-4醫(yī)學(xué)課件29原文341：傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。v提要：寒厥、熱厥、厥熱往來(lái)的概念v分析：先厥先見四肢厥冷，厥利并見陰寒勝所致寒厥發(fā)熱先見身熱，熱厥并見，但無(wú)下利陽(yáng)復(fù)寒退熱厥先見厥利后發(fā)熱厥但無(wú)下利，如此交替出現(xiàn)厥熱往來(lái)。簡(jiǎn)言之，寒厥與熱厥交替出現(xiàn)為厥熱往來(lái)。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件30v討論：為什么厥陰病會(huì)有寒厥、熱厥、厥熱往來(lái)的特點(diǎn)？從生理上，肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，肝主疏泄從病理上，厥陰陰寒與相火相爭(zhēng)及厥陰陰盡陽(yáng)生厥熱往來(lái)與少陽(yáng)寒熱往來(lái)有什么不同？厥陰病屬陰證，病機(jī)以寒熱錯(cuò)雜證，少陽(yáng)病屬陽(yáng)證，病機(jī)以虛實(shí)相因以里實(shí)熱證為主?？梢妰烧唠m互為表里，但病性完全不同。從病理而言：兩者都是正邪相爭(zhēng)的病理反映，此為其同之處。引起正邪相爭(zhēng)的原因，前者為正氣恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)，而少陽(yáng)病是正氣不支的情況下處現(xiàn)。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件31（續(xù)上頁(yè)）正邪相爭(zhēng)，若正不勝邪，厥陰病將出現(xiàn)亡陽(yáng)或除中證，少陽(yáng)病則轉(zhuǎn)屬少陰、太陰成為脾腎兩虛證。這是兩者同中有異之點(diǎn)。正邪勝負(fù)的關(guān)鍵在于胃氣強(qiáng)弱而定，這又是兩者異中有同點(diǎn)。臨床意義：因厥熱往來(lái)是陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，正邪相爭(zhēng)的反映，為此通過(guò)厥、熱、利三癥的內(nèi)在聯(lián)系，可以推論正邪斗爭(zhēng)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，指導(dǎo)辨證論治及疾病的預(yù)后，參考336、342條原文。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件32原文336：傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈。原文334：傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。原文341：傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。原文342：傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。v提要：上述四條原文以厥與熱多少推論正邪消長(zhǎng)。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件33v分析：336厥五日熱五日相等病愈342厥四日熱三日厥熱病進(jìn)（陽(yáng)退）341 厥三日334 熱四日熱厥病退（陽(yáng)氣來(lái)復(fù)）病退一是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)病愈“其病當(dāng)愈”（以341條為據(jù)）一是陽(yáng)復(fù)太過(guò)熱迫津出汗出熱灼咽咽中痛熱灼腸絡(luò)便膿血2022-2-4醫(yī)學(xué)課件34原文332：傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥得索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。 v提要：辨疑似除中證及陽(yáng)復(fù)太過(guò)變證2022-2-4醫(yī)學(xué)課件35v分析：除中證：厥陰病正衰邪盛進(jìn)一步發(fā)展到胃氣敗絕，以手足厥冷下利，腹中冷反能食為臨床特征的古病名。厥九熱六厥熱本應(yīng)不能食，現(xiàn)反能食，以索餅試探法不發(fā)熱胃氣存暴熱胃氣亡結(jié)合四診辨證厥熱相等愈于明天夜半仍不愈又要辯證后三天脈數(shù)熱仍不止陽(yáng)復(fù)太過(guò)癰膿“熱氣有余”也2022-2-4醫(yī)學(xué)課件36原文333：傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。v提要：論除中病因及特征v分析：脈遲胃氣虛寒誤用苦寒脈遲無(wú)根腹中冷反能食仍需四診乃可辨胃氣將竭2022-2-4醫(yī)學(xué)課件37v討論：原文332：“九”、“六”之日數(shù)是比喻文法示厥熱長(zhǎng)短，判陰陽(yáng)消長(zhǎng)，332條：“旦日夜半愈”、“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”、與“恐暴熱來(lái)出而復(fù)去”，臨證要活看，是仲景舉一端概其余，一定要四診合參，乃能得疾病的進(jìn)退及正確診斷。332條：“必發(fā)癰膿也”v要活看v為什么要下個(gè)“必”發(fā)癰膿，必便膿血。這是肝藏血加之陽(yáng)復(fù)太過(guò)，熱邪腐灼陰血。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件38遠(yuǎn)在東漢張仲景臨證對(duì)疑似證，往往采用試探法，這是基于當(dāng)時(shí)科技條件下的做法，藥物試探法在陽(yáng)明病及本條就是明例，現(xiàn)今臨床仍常常碰到的問(wèn)題。從上述條文學(xué)習(xí)，盡管肝為厥陰之臟，但厥陰病變中，仲景又何等重視胃氣存亡，故在厥陰之氣的內(nèi)涵中，我提肝與相火功能綜合體現(xiàn)及胃腎功能配合下，理在此也。為什么脈遲仍誤用苦寒伐胃？教材亦未能深一層透析。v脈遲，誤認(rèn)屬實(shí)證之脈（如陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)阻）而誤用苦寒伐胃，其實(shí)脈遲在厥陰病篇，當(dāng)然是虛寒之證。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件39v醫(yī)者不明了厥陰病有陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)及厥熱往來(lái)的特點(diǎn)，再?gòu)氖拙涞摹傲呷铡币痪?，把厥陰陰?yáng)勝?gòu)?fù)中的陽(yáng)氣初復(fù)，下利未完全停止，而發(fā)熱亦未明顯之時(shí)，誤認(rèn)“肝膽熱上炎”而施黃芩湯。從第六點(diǎn)提出個(gè)為什么及原文333條是仲景以此再次告誡及提醒學(xué)習(xí)者厥陰病有陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)特點(diǎn)，同時(shí)在陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)過(guò)程中要嚴(yán)密觀察陰陽(yáng)消長(zhǎng)，胃氣存亡，果斷地作出合理施治。以此乃稱理解與領(lǐng)會(huì)333條原文精神實(shí)質(zhì)。對(duì)三陰病的虛寒證，不但要注意先天之陽(yáng)氣，同時(shí)必顧及后天之陽(yáng)氣的盛衰，胃氣存亡，關(guān)系到人體生命之安危，故保護(hù)胃氣即后天之陽(yáng)氣亦為治療虛寒證根本原則之一，以四逆湯類方的組方中皆不離干姜，每每姜附參相配可據(jù)。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件40三陰病均有虛寒下利證，如見發(fā)熱一癥，不外有二種情況：一是陰盛陽(yáng)虛，虛陽(yáng)外越之亡陽(yáng)危象；一是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之佳象，從而告誡后人，對(duì)上述病證辨治要膽大心細(xì)，切忌苦寒招致“除中”之變。（寒熱錯(cuò)雜或格拒之危證例外）2022-2-4醫(yī)學(xué)課件41第四節(jié) 四肢厥逆辨原文337：凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為膿。厥者，手足逆冷者是也。v提要：厥的病因、病機(jī)及特征v分析：厥的含義：凡厥意指許多厥證如寒、熱、蛔、痰及水的厥證。厥的病機(jī)：陰陽(yáng)氣不相順接2022-2-4醫(yī)學(xué)課件42陰陽(yáng)氣：代表內(nèi)外之氣，人體內(nèi)在的氣稱陰氣，敷布在體表四肢之氣為陽(yáng)氣。（四肢為諸陽(yáng)之本）正常情況下，內(nèi)在之氣不斷補(bǔ)充敷布在外之氣，則稱陰陽(yáng)氣相順接。為什么不相順接？v陽(yáng)虛（脾胃）無(wú)力外透v肝失疏泄，陽(yáng)氣內(nèi)郁亦無(wú)法外透，故出現(xiàn)手足厥冷。厥的特征：手足厥冷2022-2-4醫(yī)學(xué)課件43v討論：厥是厥陰病常見之證，但不是厥陰病獨(dú)有之證，原文首冠“凡厥”意指許許多多的厥證，既有厥陰病，亦有少陽(yáng)、陽(yáng)明病之厥證，更有些是雜?。ㄌ地?、食厥）之厥證，許多的厥證歸入厥陰病篇目的是為了辯證的需要。原文中明確指出“厥者，手足厥冷者是也”可知仲景之厥證與內(nèi)經(jīng)之厥證有所不同。內(nèi)經(jīng)之厥證包括昏厥在內(nèi)，如薄厥、血厥等。以內(nèi)經(jīng)之寒厥、熱厥而言，寒厥為手足寒，而熱厥的特點(diǎn)是手足熱，在病機(jī)、治法與傷寒論亦不同。傷寒論寒厥為陽(yáng)氣衰于下，治當(dāng)益火之源，熱厥是陰氣衰于下，治宜壯水之主，二者要區(qū)別，不可混同。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件44原文335：傷寒，一二日至四五日，厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。v提要：熱厥的證候特點(diǎn)及治療宜忌 v分析：“厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥”331條的熱厥概念“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”熱厥的特征，反映熱邪內(nèi)郁的程度2022-2-4醫(yī)學(xué)課件45“厥應(yīng)下之” 原文339：傷寒熱少微厥，指一作稍頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日，少便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈，若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。v提要：熱厥的輕證二種轉(zhuǎn)歸 一是指熱厥的治則二是“下”的內(nèi)涵為清下兩法在內(nèi)運(yùn)用時(shí)以清法為多。以350條為例忌汗“必口傷爛赤 ”為據(jù)2022-2-4醫(yī)學(xué)課件46v分析：“熱少厥微”熱厥輕證以“指頭寒”可據(jù)。“熱少微厥”與335“厥微者熱亦微”前后互應(yīng)?！盁嵘儇饰ⅰ睓C(jī)理轉(zhuǎn)歸數(shù)日，小便利色白示原小便不利色黃反證法示內(nèi)郁邪熱已解除正氣不虛仍有自愈機(jī)轉(zhuǎn)“厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必膿血”內(nèi)郁邪熱加劇致肝胃氣滯，熱傷腸絡(luò)?？紤]四逆散、黃芩湯等施治2022-2-4醫(yī)學(xué)課件47原文350：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。 v提要：里熱熾盛內(nèi)郁而厥v分析：“脈滑而厥” 熱厥無(wú)疑 滑主里熱與338條“脈微而厥”351條前后互參，熱厥無(wú)疑 從176條“里有熱”是補(bǔ)述“脈滑而厥” 的性質(zhì)。 從“白虎湯主之”以方測(cè)證，并示里熱內(nèi)郁的定位在胃熱內(nèi)郁，與176條病機(jī)相同，故決非厥陰肝火內(nèi)郁致厥。350條放置此處完全是辯證需要2022-2-4醫(yī)學(xué)課件48原文353：大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。v提要：陽(yáng)虛陰盛致厥的證治 v分析：大汗出，熱不去（發(fā)熱）陽(yáng)虛陰盛之亡陽(yáng)內(nèi)拘急四肢疼下利肢厥惡寒v啟發(fā)：本條屬少陰陽(yáng)虛陰盛致厥 ，故以四逆湯主之。條文號(hào)碼繼350條之后是為了辯證需要。如與350條而言，辨虛實(shí)，與351、352是辨肝血虛與腎陽(yáng)虛致厥。353、354二條與厥陰肝無(wú)關(guān)，必須明確。里虛寒之征2022-2-4醫(yī)學(xué)課件49原文340：病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。v提要：冷結(jié)小腹致厥的辨證原文355：病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。v提要：痰涎阻中致厥的證治v分析：手足厥冷心下滿而煩饑不能食（非食積）脈乍緊 痰厥之征2022-2-4醫(yī)學(xué)課件50原文356：傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯。v提要：水飲致厥的證治 v分析：手足厥冷心下悸口不渴/渴厥證的鑒別（見下頁(yè)）水厥之征 2022-2-4醫(yī)學(xué)課件51機(jī)理鑒別要點(diǎn)湯證原文陰陽(yáng)氣不相順接蛔蟲內(nèi)擾，陽(yáng)氣不外達(dá)厥陰陽(yáng)衰陰盛氣隨血脫陽(yáng)氣內(nèi)郁不達(dá)四末津傷熱伏陽(yáng)氣不達(dá)四末血虛寒凝少陰陽(yáng)衰陰盛痰阻胸膈臟陽(yáng)虛衰胃陽(yáng)虛水阻于中其人當(dāng)吐蛔，煩，須臾復(fù)止，得食則嘔，又煩小腹?jié)M，按之痛，冷結(jié)膀胱關(guān)元脈虛示亡血，大虛致厥四逆伴咳、悸、小便不利等大熱大渴大汗出脈洪大四逆肢體麻痛脈細(xì)欲絕惡寒倦臥厥利欲寐脈微欲絕心下滿而煩饑不能食胸中痞硬脈微而厥其人躁無(wú)暫安時(shí)厥而心下悸口不渴小便不利烏梅丸證未出方未出方四逆散證白虎證當(dāng)歸四逆證四逆湯證瓜蒂散證未出方茯甘湯證3383403473493181812193503513533853893553383562022-2-4醫(yī)學(xué)課件52原文330：諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。原文347：傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。原文349：傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。v提要：述厥證的治禁與寒厥灸法v分析：“不可下之” 指正虛厥逆證如351、352、353條以“虛家亦然”可據(jù)。 指仲景之厥證有寒熱虛實(shí)之分，以“335條厥證應(yīng)下之”可從無(wú)字處求有字。 “下”之內(nèi)涵為汗吐清下之法。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件53第五節(jié) 嘔吐下利辨原文377：嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。v提要：陽(yáng)虛陰盛之嘔吐的證治v分析： 厥利嘔利均為少陰陽(yáng)虛陰盛之主證“小便復(fù)利”與282“小便色白”機(jī)理一樣示腎陽(yáng)虛衰；與280“脈弱”同理示脾陽(yáng)虛，綜觀為脾腎陽(yáng)氣虛衰。“身有微熱”格陽(yáng)證之特征“見厥者難治”少陰格陽(yáng)證發(fā)展至厥陰格陽(yáng)證，故云“難治”，理在此。施治同施四逆湯，與除中證聯(lián)系便能理解無(wú)胃氣。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件54原文379：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。v提要：厥陰肝致嘔吐的證治v分析：嘔當(dāng)責(zé)之于胃，致胃氣上逆，原因頗多，本條當(dāng)屬肝火犯胃致嘔，但厥陰肝與少陽(yáng)膽互為表里，故云“嘔而發(fā)熱”，此句另一層次由里出表，正能勝邪。v鑒別：厥陰嘔吐 肝火犯胃小柴胡湯肝寒犯胃吳茱萸湯 2022-2-4醫(yī)學(xué)課件55原文376：嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。v提要：癰膿致嘔不可止嘔，應(yīng)治其癰膿，嘔自止。原文380：傷寒，大吐、大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。原文381：傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何鄣不利，利之即愈。v提要：噦證之虛實(shí)之辨v分析：380條胃寒致噦381條胃腸實(shí)證致噦2022-2-4醫(yī)學(xué)課件56原文358：傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。v提要：辨寒利腹痛癥候 v分析：腹痛原文374：下利譫語(yǔ)者，有燥屎也。宜小承氣湯。v提要：下利寒熱虛實(shí)之辨v分析：“下利譫語(yǔ)”陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)結(jié)于腸，以“有燥屎也”一句可據(jù)伴腸鳴，勢(shì)向下寒利伴痛有定處結(jié)聚熱利 結(jié)合陽(yáng)明321條熱結(jié)旁流（自利清水色純青）厥陰374條“下利譫語(yǔ)”可據(jù)2022-2-4醫(yī)學(xué)課件57v鑒別：就厥陰下利而言原文375：下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也。宜梔子豉湯。v提要：利止后熱擾胸膈證治v分析：虛煩與太陽(yáng)虛煩同義梔子豉湯以方測(cè)證白頭翁湯371、373肝熱致利小承氣湯374胃腸熱實(shí)致利通脈四逆湯370腎陽(yáng)衰致利實(shí)熱證虛寒證2022-2-4醫(yī)學(xué)課件58原文370：下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。v提要：下利不止致戴陽(yáng)證治v分析：首冠“下利清谷”脾腎陽(yáng)虛衰“外熱”虛陽(yáng)浮越“汗出”亡陽(yáng)之特征，發(fā)熱意在其中 原文372：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。v提要：厥陰寒利兼表證治2022-2-4醫(yī)學(xué)課件59v分析：視表里先后緩急原則施治與91條比較相近，前者未誤治，91條誤治而來(lái)，故來(lái)路不同，辨證同施則一。原文360：下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。原文361：下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，為未解。原文363：下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件60原文366：下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽(yáng)下虛故也。原文367：下利脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。原文368：下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。原文369：傷寒，下利日十余行，脈反實(shí)者，死。v提要：上述7條原文述虛寒下利轉(zhuǎn)歸，應(yīng)與厥陰預(yù)后原則聯(lián)系。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件61第六節(jié) 厥陰病預(yù)后原文327：厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。原文329：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。v提要：正復(fù)可愈2022-2-4醫(yī)學(xué)課件62原文343：傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。原文344：傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。原文345：傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。原文346：傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無(wú)陽(yáng)故也。原文348：發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。原文362：下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也。2022-2-4醫(yī)學(xué)課件63v提要：正衰危重證