北京大學(xué)第三醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)福利倫理審查申請(qǐng)書(shū) - 廣東藥學(xué)院
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北京大學(xué)第三醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)福利倫理審查申請(qǐng)書(shū) - 廣東藥學(xué)院
廣東藥學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)表動(dòng)物實(shí)驗(yàn)編號(hào): 申請(qǐng)日期: 年 月 日一、申請(qǐng)者基本情況部門課題負(fù)責(zé)人職稱電話E-mail實(shí)驗(yàn)名稱實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人職稱申請(qǐng)人電話擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日二、所需實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種品系周齡體重?cái)?shù)量及性別 只: 實(shí)驗(yàn)環(huán)境普通環(huán)境 屏障環(huán)境 隔離環(huán)境三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述:使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的目的原理,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和操作程序等四、其它事項(xiàng):需中心提供的實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)消耗品和儀器設(shè)備等五、課題負(fù)責(zé)人承諾 以上內(nèi)容填寫(xiě)屬實(shí),本人對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、合理性和可行性負(fù)全責(zé)。課題負(fù)責(zé)人簽字:日 期:六、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施管理部門意見(jiàn): 設(shè)施負(fù)責(zé)人簽(章):日 期:七、學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)意見(jiàn):主任或副主任委員簽(章):日 期:申請(qǐng)人簽名: 日期:廣東藥學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表受理編號(hào): 申請(qǐng)日期: 年 月 日申請(qǐng)人填寫(xiě)的相關(guān)信息申請(qǐng)單位:申請(qǐng)人:實(shí)驗(yàn)名稱:項(xiàng)目來(lái)源申報(bào)項(xiàng)目:實(shí)驗(yàn)?zāi)康模核鑴?dòng)物情況品種品系:規(guī)格:等級(jí): 普通級(jí) 清潔級(jí) SPF級(jí) 無(wú)菌級(jí)數(shù)量及性別 : 只 :( 只 ; 只)申請(qǐng)日期: 年 月 日進(jìn)駐日期: 年 月 日結(jié)束日期: 年 月 日實(shí)驗(yàn)?zāi)康囊c(diǎn),包括實(shí)驗(yàn)方法、觀測(cè)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物的方法等。(可附頁(yè))聲明:我保證嚴(yán)格遵守廣東省和國(guó)家的動(dòng)物福利與保護(hù)相關(guān)規(guī)定,隨時(shí)接受學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)的監(jiān)督與檢查。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名: 聯(lián)系電話: