廣東藥學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)表動(dòng)物實(shí)驗(yàn)編號(hào)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日一、申請(qǐng)者基本情況部門課題負(fù)責(zé)人職稱電話E-mail實(shí)驗(yàn)名稱實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人職稱申請(qǐng)人電話擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日二、所需實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種品系周齡體重?cái)?shù)量及性別 只： 實(shí)驗(yàn)環(huán)境普通環(huán)境 屏障環(huán)境 隔離環(huán)境三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述：使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的目的原理，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和操作程序等四、其它事項(xiàng)：需中心提供的實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)消耗品和儀器設(shè)備等五、課題負(fù)責(zé)人承諾 以上內(nèi)容填寫(xiě)屬實(shí)，本人對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、合理性和可行性負(fù)全責(zé)。課題負(fù)責(zé)人簽字：日 期：六、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施管理部門意見(jiàn)： 設(shè)施負(fù)責(zé)人簽（章）：日 期：七、學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)意見(jiàn)：主任或副主任委員簽（章）：日 期：申請(qǐng)人簽名： 日期：廣東藥學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表受理編號(hào)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日申請(qǐng)人填寫(xiě)的相關(guān)信息申請(qǐng)單位：申請(qǐng)人：實(shí)驗(yàn)名稱：項(xiàng)目來(lái)源申報(bào)項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)?zāi)康模核鑴?dòng)物情況品種品系：規(guī)格：等級(jí)： 普通級(jí) 清潔級(jí) SPF級(jí) 無(wú)菌級(jí)數(shù)量及性別 ： 只 ：（ 只 ； 只）申請(qǐng)日期： 年 月 日進(jìn)駐日期： 年 月 日結(jié)束日期： 年 月 日實(shí)驗(yàn)?zāi)康囊c(diǎn)，包括實(shí)驗(yàn)方法、觀測(cè)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物的方法等。（可附頁(yè)）聲明：我保證嚴(yán)格遵守廣東省和國(guó)家的動(dòng)物福利與保護(hù)相關(guān)規(guī)定，隨時(shí)接受學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)的監(jiān)督與檢查。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話：