呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施,重癥醫(yī)學科,呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）,定義： 氣管插管或氣管切開在接受機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎 撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,VAP流行病學,發(fā)病率高 國外：6-52% 我國：4.7-55.8% 病死率高 病死率19.4-51.6%,VAP對預(yù)后的影響,病死率增加 ICU住院時間延長 MV時間延長：5.4-14.5d 住院費用增加： 在美國，VAP增加4000美元/每次住院,VAP的發(fā)病機制,VAP的病原微生物來源： 1. 病人自身: 口鼻咽部的定植菌 消化道的細菌 氣囊上分泌物 2. 外界環(huán)境: 污染的醫(yī)務(wù)人員的手、污染的儀器設(shè)備等。 VAP的預(yù)防措施主要針對上述部位的病原體及其感染途徑,1. 減少口鼻咽部及消化道的細菌定植 口腔護理 應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇 氣管插管的途徑選擇 2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位 合適的氣囊壓力 聲門下吸引 3. 切斷外源性感染途徑 4. 機械通氣的處理 5. 其他 6. 集素化方案,VAP的預(yù)防措施,口腔護理,口腔護理通過減少口腔細菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達到預(yù)防VAP的作用。 方法包括：生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、牙刷刷洗舌面和牙齒,口腔護理,推薦：MV患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率（1C）,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇,應(yīng)激性潰瘍是ICU病人中消化道出血的最常見原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率較沒有出血的患者要高5倍。 機械通氣是應(yīng)激性潰瘍的高危因素。 建議對MV48h的患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。,正常情況下胃腔內(nèi)pH值保持在，當胃內(nèi)pH升高時，會出現(xiàn)胃內(nèi)細菌過度生長，主要是從十二指腸移位至胃的革蘭陰性桿菌。 病原學研究顯示遲發(fā)型VAP患者的病原菌多來自胃腸道的革蘭陰性桿菌，這也就是VAP發(fā)生的胃-肺途徑,PPI和HRA均有提高胃內(nèi)pH值的作用，而硫糖鋁為胃粘膜保護劑，不影響胃腔內(nèi)pH值。 因此，在高危病人中（需要機械通氣48小時者或有凝血障礙者），必須對消化道潰瘍、出血危險與VAP危險進行權(quán)衡。,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖 2)改變細胞表面糖基化模式 3)促進粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽 5)抑制炎癥反應(yīng),Current gastroenterology report 2007;9:393-400,益生菌的作用機制,益生菌與VAP：陰性結(jié)果,Knight等的研究： 隨機安慰劑對照雙盲的研究 259例機械通氣超過48h的患者 益生菌制劑：混合乳酸菌制劑（Synbiotic 2000FORTE） 結(jié)果：益生菌組與安慰劑組VAP的發(fā)生率無顯著差異 (9 and 13%, P = 0.42),Intensive Care Med. 2009 May;35(5):854-61,益生菌與VAP：陽性結(jié)果,Morrow等的研究： 隨機安慰劑對照雙盲的研究 146例機械通氣超過48h的患者 益生菌制劑：鼠李糖乳桿菌GG（LGG） 結(jié)果： VAP發(fā)生率：益生菌組為19.1%，安慰劑組40.0%，有統(tǒng)計學差異(P=0.007). 治療VAP的抗生素使用天數(shù)：益生菌組5.6+/-7.8天，安慰劑組8.6+/-10.3，有統(tǒng)計學差異(P=0.05) 結(jié)論：益生菌LGG具有預(yù)防VAP的作用，并可減少抗生素的使用。,Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 3.,兩個研究結(jié)論不同的原因： 與所選用的益生菌種類不一樣有關(guān)？ Morrow等的研究：鼠李糖乳桿菌GG Knight等的研究：混合乳酸菌制劑（Synbiotic 2000FORTE） 病人納入標準不一樣 VAP的診斷標準不一樣,建議：不推薦常規(guī)應(yīng)用益生菌預(yù)防VAP,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng)患者的MV時間延長 鼻飼方法：經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸營養(yǎng) Meta分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)鼻腸營養(yǎng)較經(jīng)胃營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率,建議：MV患者選擇鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,氣管插管的途徑選擇,與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風險 因此目前國內(nèi)外已達成一致，需要氣管插管時推薦應(yīng)用經(jīng)口氣管插管。,氣管切開的時機,多項研究已證實早期氣管切開和晚期氣管切開對VAP的發(fā)病率和病死率均無差別 建議：早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率（2B）,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,1. 減少口鼻咽部及消化道的細菌定植 口腔護理 應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇 氣管插管的途徑選擇 2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位 合適的氣囊壓力 聲門下吸引 3. 切斷外源性感染途徑 4. 機械通氣的處理 5. 其他 6. 集素化方案,VAP的預(yù)防措施,半臥位（3045°）是一個低成本、低風險的預(yù)防措施，研究證實它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機制與它能夠減少口鼻腔分泌物的誤吸和胃內(nèi)容物的反流有關(guān) 。 特別是對于實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者而言，這種預(yù)防作用更明顯。 因此指南中建議若無禁忌癥，機械通氣患者均應(yīng)行半臥位。,半臥位,俯臥位通氣,較早的RCT研究指出：俯臥位通氣用于ALI、ARDS患者可降低VAP的發(fā)病率、縮短MV時間 這些研究為小樣本量研究、降低VAP發(fā)病率的機制不明，存爭議，不做推薦。,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力,氣囊上滯留物： 氣管插管破壞了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細菌和真菌定植于此。 該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機制之一。,合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力,是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時又避免因能氣囊壓力過高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。 有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機會,建議： MV患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管導(dǎo)管內(nèi)的套囊壓力（2C） 持續(xù)控制氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力可降低VAP的發(fā)病率（2B）,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,聲門下吸引,上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管套囊上方，造成局部細菌繁殖，分泌物可順氣道進入肺部，引起VAP 研究和薈萃分析結(jié)果均顯示持續(xù)性聲門下分泌物吸引能夠預(yù)防一半的氣管插管患者發(fā)生VAP，并且能夠使VAP發(fā)生的時間延遲及縮短患者住ICU的天數(shù) 。,持續(xù) vs 間斷 SDD,均可降低VAP的發(fā)病率，目前暫無研究比較持續(xù)與間斷聲門下分泌物吸引對VAP的影響 推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）,1. 減少口鼻咽部及消化道的細菌定植 口腔護理 應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇 氣管插管的途徑選擇 2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位 合適的氣囊壓力 聲門下吸引 3. 切斷外源性感染途徑 4. 機械通氣的處理 5. 其他 6. 集素化方案,VAP的預(yù)防措施,因此，在關(guān)于氣管插管病人的任何治療和護理過程中應(yīng)注意遵循無菌原則、嚴格遵循手衛(wèi)生洗手制度，做好高危病人的消毒隔離制度。,正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒,消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（各醫(yī)院自行選擇其中之一的方法）； 不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。,呼吸機回路的更換,呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一 7d、2-3d、不定期更換呼吸機回路對VAP的發(fā)病無差別。 定期不僅不能預(yù)防VAP，反而增加患者費用。 推薦：MV患者無需定期更換呼吸回路（1A）,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,呼吸機管路,螺紋管冷凝水應(yīng)及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；,濕化器類型,加熱濕化器： 以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕化方?用于需要高流量送氣的患者或存在氣道分泌物異常粘稠或有痰痂形成時 熱濕交換器（人工鼻）： 模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以濕熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式。 常用于運輸、麻醉等短時間的通氣,濕化器類型,目前的研究表明，加熱濕化器與加熱/加濕交換器在預(yù)防VAP方面無差別 具體選用何種濕化裝置需結(jié)合各自的適應(yīng)癥和禁忌癥綜合考慮。,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,熱濕交換器的更換,優(yōu)點：節(jié)約費用、保持管路干潔和減少護理工作量 多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次 研究表明：5-7d更換、每天更換，VAP的發(fā)病率無差別 推薦：MV患者若使用熱濕交換器，每5-7天更換一次，當污染、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換。,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,細菌過濾器,常放置在吸氣管路和/或呼氣管路 優(yōu)點：防止呼吸機送出氣體內(nèi)的病原體進入患者氣道，防止患者呼出氣中的病原體污染呼吸機 缺點：增加氣道阻力和無效腔,細菌過濾器,多項RCT研究指出： 在吸氣管路和呼氣管路均放置細菌過濾器不能預(yù)防VAP 建議：MV患者不常規(guī)使用細菌過濾器 對疑似或確診肺結(jié)核的MV患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細菌過濾器，避免污染呼吸機和周圍環(huán)境。,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,吸痰裝置,開放式吸痰裝置：需要斷開呼吸管路，不利于保持氣道的密閉性 密閉式吸痰裝置：可維持PEEP和減少對外界環(huán)境的污染 開放式與密閉式在預(yù)防VAP方面無差別。,密閉式吸痰裝置的更換頻率,24h、48h更換、不更換對VAP發(fā)病率無影響 推薦：除非存在破損或污染，MV患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換（1B）,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,纖維支氣管鏡,ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素 同源性分析：纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)的銅綠單胞菌來源一致 我們需要嚴格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護,ICU醫(yī)護人員,對ICU醫(yī)護人員定期培訓(xùn)VAP預(yù)防的相關(guān)知識和保證ICU內(nèi)充足的醫(yī)護人員數(shù)量，尤其是護理人員的數(shù)量對預(yù)防VAP也很重要。 有研究表明充足的醫(yī)護人員數(shù)量可預(yù)防VAP的發(fā)生和縮短住ICU的天數(shù)。,1. 減少口鼻咽部及消化道的細菌定植 口腔護理 應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇 氣管插管的途徑選擇 2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位 合適的氣囊壓力 聲門下吸引 3. 切斷外源性感染途徑 4. 機械通氣的處理 5. 其他 6. 集素化方案,VAP的預(yù)防措施,機械通氣的處理,優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣 每日評估能否撤機、拔管 每日間斷使用鎮(zhèn)靜劑,1. 減少口鼻咽部及消化道的細菌定植 口腔護理 應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇 氣管插管的途徑選擇 2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位 合適的氣囊壓力 聲門下吸引 3. 切斷外源性感染途徑 4. 機械通氣的處理 5. 其他 6. 集素化方案,VAP的預(yù)防措施,其他,動力床：對MV患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50度以上的翻轉(zhuǎn)的護理床，減少患者長期臥床的并發(fā)癥。 目前關(guān)于動力床的研究并未考慮患者對此的耐受力，研究結(jié)果有一定的局限性,其他,早期康復(fù)治療：包括活動治療、專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療、電刺激、心理治療 指：MV24-48h內(nèi)或度過急性期后開始的康復(fù)治療,早期康復(fù)治療,有助于防止肌肉無力和肌萎縮，但未見對VAP的預(yù)防作用的研究,1. 減少口鼻咽部及消化道的細菌定植 口腔護理 應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇 氣管插管的途徑選擇 2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位 合適的氣囊壓力 聲門下吸引 3. 切斷外源性感染途徑 4. 機械通氣的處理 5. 其他 6. 集素化方案,VAP的預(yù)防措施,集素化方案,The Institute for Healthcare Improvement (IHI)推薦采用的綜合管理措施包括： 半臥位（3045°）； 每日評估是否可以撤機聯(lián)合每日中斷使用鎮(zhèn)靜劑； 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防； 預(yù)防靜脈血栓。,有些研究在上述4項的基礎(chǔ)上，加入使用氯己定的口腔護理、聲門下分泌物吸引或間斷咽部分泌物吸引措施，發(fā)現(xiàn)預(yù)防VAP效果可觀 。,推薦：MV患者應(yīng)實施集素化方案,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 VAP指南 2013,謝謝您的聆聽！,