顱腦損傷顱腦損傷(TBI)的康復(fù)的康復(fù)一、概述l概念概念頭顱頭顱意識喪失意識喪失記憶喪失記憶喪失神經(jīng)功能神經(jīng)功能缺損缺損腦腦外來暴力外來暴力打擊所遭打擊所遭受的創(chuàng)傷受的創(chuàng)傷l TBITBI占全身各部位損傷的占全身各部位損傷的20%20%l 發(fā)生率占第二位發(fā)生率占第二位l 死亡率居首位死亡率居首位l 在美國發(fā)病為脊髓損傷的在美國發(fā)病為脊髓損傷的10 10倍倍l 青年組發(fā)病率相對較高青年組發(fā)病率相對較高l TBITBI男女比例為男女比例為2 2：1, 1,男性更嚴(yán)重男性更嚴(yán)重l 原因原因l 交通事故交通事故l 工傷工傷l 運動損傷運動損傷l 跌倒和撞擊跌倒和撞擊l 傷勢嚴(yán)重程度的指標(biāo)傷勢嚴(yán)重程度的指標(biāo)l 意識喪失期過后意識喪失期過后,可遺留可遺留l 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度l 行為問題行為問題l 認(rèn)知、行為和個性的認(rèn)知、行為和個性的改變改變昏迷時間長昏迷時間長短短1、損傷的嚴(yán)重性、損傷的嚴(yán)重性2、腦損傷的性質(zhì)、腦損傷的性質(zhì)3、臨床合并癥、臨床合并癥易怒、消極狀態(tài)、不能克易怒、消極狀態(tài)、不能克制的狀態(tài)和精神病行為制的狀態(tài)和精神病行為與長期殘疾與長期殘疾家庭壓力有家庭壓力有關(guān)關(guān)軀體軀體認(rèn)知認(rèn)知臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 腦震蕩腦震蕩l 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫l 腦挫裂傷腦挫裂傷l 彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷l 腦干損傷腦干損傷l 開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷l 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高短暫意識障礙和逆行性遺忘，短暫意識障礙和逆行性遺忘，意識恢復(fù)后出現(xiàn)頭痛、頭昏、意識恢復(fù)后出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等。惡心、嘔吐等?？梢痫B內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝，可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝，傷后出生命征瞳孔和意識改變傷后出生命征瞳孔和意識改變及錐體束征。及錐體束征。表現(xiàn)為意識障礙、局灶癥狀與表現(xiàn)為意識障礙、局灶癥狀與體征、頭痛、惡心嘔吐以及顱體征、頭痛、惡心嘔吐以及顱內(nèi)壓增高與腦疝。內(nèi)壓增高與腦疝。傷后立即出現(xiàn)的昏迷時間較傷后立即出現(xiàn)的昏迷時間較長，神志好轉(zhuǎn)后可因繼發(fā)性長，神志好轉(zhuǎn)后可因繼發(fā)性腦水腫再次昏迷腦水腫再次昏迷受傷后立即昏迷，昏迷受傷后立即昏迷，昏迷程度較深，時間較長程度較深，時間較長有傷口、可存在失血有傷口、可存在失血性休克、易感染。表性休克、易感染。表現(xiàn)同閉合性損傷?，F(xiàn)同閉合性損傷。表現(xiàn)為表現(xiàn)為“三主征三主征”（頭（頭痛、嘔吐、視經(jīng)乳頭水痛、嘔吐、視經(jīng)乳頭水腫）腫）l 診斷要點診斷要點l 外傷史外傷史l 神經(jīng)損傷癥狀和體征神經(jīng)損傷癥狀和體征l 臨床處理臨床處理l 處理原則處理原則l 處理方法處理方法1 1、處理繼發(fā)性腦損傷、處理繼發(fā)性腦損傷2 2、腦疝及顱內(nèi)血腫的預(yù)防和早、腦疝及顱內(nèi)血腫的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)期發(fā)現(xiàn)3 3、對癥處理、預(yù)防并發(fā)癥。、對癥處理、預(yù)防并發(fā)癥。1 1、病情監(jiān)護(hù)（意識、神經(jīng)系體征、生命體征）、病情監(jiān)護(hù)（意識、神經(jīng)系體征、生命體征）2 2、昏迷患者的護(hù)理與治療（保持呼吸道通暢、頭部升高、昏迷患者的護(hù)理與治療（保持呼吸道通暢、頭部升高1515、處理尿潴留、促醒處理尿潴留、促醒治療）治療）3 3、腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理（、腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理（ 吸氧；吸氧；氣管切開；氣管切開；脫水；脫水；激素；激素； 冬冬眼療法腦脊液體外引流；眼療法腦脊液體外引流；抗生素控制和預(yù)防顱內(nèi)感染。抗生素控制和預(yù)防顱內(nèi)感染。) )5 5、手術(shù)治療、手術(shù)治療( (開放性腦損傷盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)開放性腦損傷盡早行清創(chuàng)縫合術(shù); ;閉合性腦損傷閉合性腦損傷: :顱血腫清除術(shù)、顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔探查術(shù)、腦室引流術(shù)和鉆孔流術(shù)。）去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔探查術(shù)、腦室引流術(shù)和鉆孔流術(shù)。）6 6、腦外傷后癲癇的處理（選用苯妥英鈉）、腦外傷后癲癇的處理（選用苯妥英鈉）7 7、躁動的處理（鎮(zhèn)靜劑）、躁動的處理（鎮(zhèn)靜劑）TBI的康復(fù)的康復(fù)身體上身體上精神上精神上職業(yè)上職業(yè)上功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練消除或減輕功能缺陷消除或減輕功能缺陷最大限度地恢復(fù)正常較正最大限度地恢復(fù)正常較正常的生活、勞動能力參加常的生活、勞動能力參加社會活動社會活動康復(fù)評定康復(fù)評定l 嚴(yán)重程度評定嚴(yán)重程度評定l 認(rèn)知功能障礙評定認(rèn)知功能障礙評定l 行為障礙評定行為障礙評定l 言語功能障礙評定言語功能障礙評定l 運動障礙評定運動障礙評定l 日常生活活動功能評定日常生活活動功能評定l 嚴(yán)重顱腦損傷預(yù)后預(yù)測嚴(yán)重顱腦損傷預(yù)后預(yù)測l 顱腦外傷結(jié)局評定顱腦外傷結(jié)局評定國際上普遍采用國際上普遍采用GCSGCS判斷顱腦損判斷顱腦損傷的嚴(yán)重程度。傷的嚴(yán)重程度。評分方法：睜眼反應(yīng)評分方法：睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 運動反應(yīng)運動反應(yīng)GCSGCS總分為總分為1515分，根據(jù)分，根據(jù)GCSGCS計分和昏迷時間長短分為：計分和昏迷時間長短分為：輕度腦損傷：輕度腦損傷：13131515分，昏迷時間為分，昏迷時間為20min20min以內(nèi)以內(nèi)中度腦損傷：中度腦損傷：9 9 1212分，昏迷時間為分，昏迷時間為20min 20min 6h6h重度腦損傷：重度腦損傷：88分，傷后昏迷時間在分，傷后昏迷時間在6h6h以上，或在以上，或在傷后傷后24 h24 h以內(nèi)出現(xiàn)意識惡化并昏迷在以內(nèi)出現(xiàn)意識惡化并昏迷在6h6h以上。以上。認(rèn)知功能障礙包括：認(rèn)知功能障礙包括：意識改變意識改變 空間辨別障礙空間辨別障礙記憶障礙記憶障礙 失用癥失用癥聽力理解異常聽力理解異常 失認(rèn)癥失認(rèn)癥皮層盲皮層盲 智能障礙智能障礙體象障礙體象障礙 忽略癥忽略癥依據(jù)癥狀判斷：如依據(jù)癥狀判斷：如攻擊攻擊 喪失自制力喪失自制力沖動沖動 感情淡漠感情淡漠癔癥癔癥 精神運動遲緩精神運動遲緩無積極性及嚴(yán)重強(qiáng)迫觀念無積極性及嚴(yán)重強(qiáng)迫觀念常見的言語障礙是常見的言語障礙是言語錯亂言語錯亂表現(xiàn)為失定向，對人物、時間、地點表現(xiàn)為失定向，對人物、時間、地點等不能辨認(rèn)、答非所問，但沒有明顯等不能辨認(rèn)、答非所問，但沒有明顯的詞匯和語法錯誤；不配合檢查，且的詞匯和語法錯誤；不配合檢查，且意識不到自己回答的問題是否正確意識不到自己回答的問題是否正確痙攣、攣縮、痙攣、攣縮、偏癱、截癱、偏癱、截癱、共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)運動方面運動方面自理方面自理方面交流方面交流方面家務(wù)勞動方面家務(wù)勞動方面三、康復(fù)治療l 急性期康復(fù)治療急性期康復(fù)治療 l 開始康復(fù)時間開始康復(fù)時間l 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)l 康復(fù)治療康復(fù)治療生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)壓持續(xù)生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)壓持續(xù)24h24h穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.7kpa(20mmHg)2.7kpa(20mmHg)以內(nèi)即可進(jìn)行康復(fù)治療以內(nèi)即可進(jìn)行康復(fù)治療穩(wěn)定病情穩(wěn)定病情 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥協(xié)助促醒協(xié)助促醒 促進(jìn)功能康復(fù)促進(jìn)功能康復(fù)促進(jìn)健忘癥恢復(fù)促進(jìn)健忘癥恢復(fù)營養(yǎng)支持療法營養(yǎng)支持療法： 1 1、昏迷患者給高蛋白質(zhì)、高熱、昏迷患者給高蛋白質(zhì)、高熱量飲食。保持水和電解質(zhì)平衡。量飲食。保持水和電解質(zhì)平衡。 2 2、患者恢復(fù)主動進(jìn)食活動功能、患者恢復(fù)主動進(jìn)食活動功能時，應(yīng)鼓勵和訓(xùn)練患者吞咽和咀嚼時，應(yīng)鼓勵和訓(xùn)練患者吞咽和咀嚼功能功能促醒治療：促醒治療：1 1、音樂語言剌激、音樂語言剌激2 2、按摩與針剌、按摩與針剌3 3、光電剌激、光電剌激4 4、生活護(hù)理剌激、生活護(hù)理剌激嚴(yán)重嚴(yán)重TBITBI功能恢復(fù)的大致順序：功能恢復(fù)的大致順序：自發(fā)睜眼、覺醒周期性變化、自發(fā)睜眼、覺醒周期性變化、 逐漸能聽從命令、開始說話逐漸能聽從命令、開始說話維持合理體位維持合理體位：1、頭不宜過低，以、頭不宜過低，以利靜脈回流；利靜脈回流；2、肢體置于功能位、肢體置于功能位3、體位轉(zhuǎn)換、體位轉(zhuǎn)換4、預(yù)防壓瘡、預(yù)防壓瘡防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形1 1、ROMROM訓(xùn)練訓(xùn)練2 2、肌肉牽拉術(shù)、肌肉牽拉術(shù)幫助患者盡早活動幫助患者盡早活動一旦患者生命體征穩(wěn)定、一旦患者生命體征穩(wěn)定、神志清醒，即可有幫助患神志清醒，即可有幫助患者進(jìn)行者進(jìn)行深呼吸、肢體主動深呼吸、肢體主動運動、床上活動、坐位、運動、床上活動、坐位、站立位練習(xí)站立位練習(xí)三、康復(fù)治療l 恢復(fù)期康復(fù)治療恢復(fù)期康復(fù)治療l 恢復(fù)期康復(fù)治療時間恢復(fù)期康復(fù)治療時間l 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定, ,顱腦壓維持顱腦壓維持在在2.7kpa(20mmHg)2.7kpa(20mmHg)以以內(nèi)內(nèi), ,持續(xù)在持續(xù)在24h24h以上以上、減少患者的定向障礙和言語錯亂；、減少患者的定向障礙和言語錯亂；2 2、提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)、提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)能力；能力；3 3、最大限度地恢復(fù)感覺、運動、認(rèn)知、最大限度地恢復(fù)感覺、運動、認(rèn)知、語言功能和生活自理能力，提高生活質(zhì)語言功能和生活自理能力，提高生活質(zhì)量。量。二、恢復(fù)期康復(fù)治療二、恢復(fù)期康復(fù)治療l 康復(fù)治療康復(fù)治療l 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 記憶能力訓(xùn)練記憶能力訓(xùn)練 注意力訓(xùn)練注意力訓(xùn)練 思維能力訓(xùn)練思維能力訓(xùn)練l 感知障礙的訓(xùn)練感知障礙的訓(xùn)練l 行為能力障礙的訓(xùn)練行為能力障礙的訓(xùn)練常用訓(xùn)練方法有：常用訓(xùn)練方法有：PQRSTPQRST法法編故事法編故事法創(chuàng)設(shè)記憶環(huán)境創(chuàng)設(shè)記憶環(huán)境常用訓(xùn)練方法有：常用訓(xùn)練方法有：猜測游戲猜測游戲刪除作業(yè)刪除作業(yè)時間感時間感常用訓(xùn)練方法：常用訓(xùn)練方法：讀報紙中的消息讀報紙中的消息排列數(shù)字排列數(shù)字物品分類物品分類常用訓(xùn)練方法有：常用訓(xùn)練方法有：單側(cè)視覺失認(rèn)訓(xùn)練單側(cè)視覺失認(rèn)訓(xùn)練視覺空間失認(rèn)訓(xùn)練視覺空間失認(rèn)訓(xùn)練空間關(guān)系辨認(rèn)訓(xùn)練空間關(guān)系辨認(rèn)訓(xùn)練空間位置訓(xùn)練空間位置訓(xùn)練記憶訓(xùn)練原則：記憶訓(xùn)練原則：每次訓(xùn)練時間要短，記憶的內(nèi)容每次訓(xùn)練時間要短，記憶的內(nèi)容少，呈現(xiàn)的時間長；少，呈現(xiàn)的時間長；訓(xùn)練時從簡單到復(fù)雜；訓(xùn)練時從簡單到復(fù)雜；患者成功時應(yīng)給鼓勵，增強(qiáng)信心?；颊叱晒r應(yīng)給鼓勵，增強(qiáng)信心。行為治療原則：行為治療原則：1 1、鼓勵恰當(dāng)行為；、鼓勵恰當(dāng)行為；2 2、拒絕獎勵目前仍在繼續(xù)的不恰當(dāng)行為；、拒絕獎勵目前仍在繼續(xù)的不恰當(dāng)行為；3 3、不恰當(dāng)行為后的短時間內(nèi)，杜絕一切獎勵性剌激；、不恰當(dāng)行為后的短時間內(nèi)，杜絕一切獎勵性剌激；4 4、在不恰當(dāng)行為發(fā)生后應(yīng)用預(yù)先聲明的懲罰；、在不恰當(dāng)行為發(fā)生后應(yīng)用預(yù)先聲明的懲罰；5 5、在極嚴(yán)重或頑固的不良行為發(fā)生之后，給患者以他厭惡、在極嚴(yán)重或頑固的不良行為發(fā)生之后，給患者以他厭惡的刺激。的刺激。行為異常的治療目的：行為異常的治療目的：是設(shè)法消除患者不正常，不是設(shè)法消除患者不正常，不為社會所接受的行為，促進(jìn)為社會所接受的行為，促進(jìn)其親社會行為。其親社會行為。1 1、代幣法、代幣法2 2、負(fù)懲罰法、負(fù)懲罰法3 3、創(chuàng)造合適的行為治療環(huán)境：穩(wěn)定、創(chuàng)造合適的行為治療環(huán)境：穩(wěn)定、限制的住所與結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，是改變限制的住所與結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，是改變不良行為的關(guān)鍵；不良行為的關(guān)鍵；4 4、藥物治療：卡馬西平、乙酰唑胺、藥物治療：卡馬西平、乙酰唑胺、氨巴占等氨巴占等l恢復(fù)期康復(fù)治療恢復(fù)期康復(fù)治療l 神經(jīng)生理與發(fā)育治療神經(jīng)生理與發(fā)育治療l 運動再學(xué)習(xí)運動再學(xué)習(xí)l 物理因子治療物理因子治療l 言語治療言語治療l 作業(yè)治療作業(yè)治療l 中國傳統(tǒng)康復(fù)中國傳統(tǒng)康復(fù)l 心理治療心理治療l 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練l 輪椅訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練l 輔助器具使用輔助器具使用（三）后遺癥期康復(fù)治療（三）后遺癥期康復(fù)治療l 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)l 使患者學(xué)會應(yīng)付功能不全使患者學(xué)會應(yīng)付功能不全狀況；狀況；l 學(xué)會用新的方法代償功能學(xué)會用新的方法代償功能不全，增強(qiáng)患者在各種環(huán)不全，增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨立和適應(yīng)能力，境中的獨立和適應(yīng)能力，回歸社會?；貧w社會。l 康復(fù)治療康復(fù)治療l 患者家屬的教育患者家屬的教育l 日常生活能力訓(xùn)練日常生活能力訓(xùn)練l 職業(yè)訓(xùn)練職業(yè)訓(xùn)練l 矯形器和輔助器具的應(yīng)用矯形器和輔助器具的應(yīng)用現(xiàn)代現(xiàn)代TBITBI康復(fù)觀點：康復(fù)觀點： 必須有患者家人的必須有患者家人的參與，是康復(fù)繼續(xù)延續(xù)參與，是康復(fù)繼續(xù)延續(xù)最為現(xiàn)實、最為可靠的最為現(xiàn)實、最為可靠的方法。方法。如吃飯、個人衛(wèi)生、穿如吃飯、個人衛(wèi)生、穿衣、移動、洗澡及家務(wù)衣、移動、洗澡及家務(wù)活動等?；顒拥?。具體內(nèi)容包括：具體內(nèi)容包括：1 1、患者個體能力的評估、患者個體能力的評估2 2、各種技能的訓(xùn)練、各種技能的訓(xùn)練3 3、就業(yè)前的評估、就業(yè)前的評估4 4、就業(yè)安置等、就業(yè)安置等如足踝矯形器、分指板、手杖、拾如足踝矯形器、分指板、手杖、拾物器、勺柄、輪椅、各種生活自助物器、勺柄、輪椅、各種生活自助具、各種非發(fā)音交流系統(tǒng)具、各種非發(fā)音交流系統(tǒng)等等