《經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)手術(shù)知情同意書》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)手術(shù)知情同意書（3頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、***醫(yī)院骨科 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 診斷: 手術(shù)時(shí)間： 手術(shù)人員： 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 T11椎體壓縮性骨折,骨質(zhì)疏松癥 需

2、要在 手術(shù)室局麻 麻醉下進(jìn)行 脊柱PKP 手術(shù)。 骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，是臨床上常見的脊柱骨折，如復(fù)位不佳或處理不當(dāng)將極大地影響脊髓功能，嚴(yán)重者將造成癱瘓或不全癱瘓。根據(jù)壓縮骨折的程度選擇手術(shù)方式。一般采用經(jīng)皮椎體后凸球囊成形術(shù)。 骨質(zhì)疏松性壓縮骨折手術(shù)治療的目的是盡最大限度地恢復(fù)骨折椎體的形態(tài)和減輕胸背或腰背部的疼痛。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情

3、況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性： 1) 麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命。 2) 根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式。 3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。 4) 圍手術(shù)期心、肺、腦血

4、管意外出現(xiàn)： a) 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡。 5) 根椐患者病情，如患者局部病變嚴(yán)重或因患者病情變化不能耐受手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)和術(shù)前預(yù)計(jì)不一致情況，需更改術(shù)式或中止手術(shù)的可能。 6) 術(shù)中損傷術(shù)區(qū)重要血管、神經(jīng)、組織器官，導(dǎo)致相應(yīng)意外的發(fā)生，甚至危及生命的可能。 7) 輸液及輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。 8) 術(shù)中術(shù)后發(fā)生腸瘺、尿瘺，盆腔、胸腔感染等并發(fā)癥的可能。 9) 術(shù)中硬膜破裂，術(shù)后腦脊液漏，長(zhǎng)期滲出，切口愈合不佳、頭痛頭暈等可能。 10) 術(shù)中脊

5、髓神經(jīng)根損傷可能，術(shù)后致相應(yīng)平面肢體功能障礙，甚至發(fā)生癱瘓。 11) 因體質(zhì)原因發(fā)生內(nèi)固定器電解、排異反應(yīng)等相應(yīng)意外發(fā)生的可能；必要時(shí)需手術(shù)取出內(nèi)固定物。 12) 術(shù)中、術(shù)后局部大血管破裂出血或胸腔、腹腔臟器損傷需急診開放手術(shù)處理，甚至危及生命的可能。 13) 術(shù)中術(shù)后出血，血腫形成，尤其是椎管內(nèi)血腫形成，壓迫術(shù)區(qū)重要血管神經(jīng)及組織器官，導(dǎo)致相應(yīng)的癱瘓等意外的發(fā)生，根據(jù)情況有進(jìn)行二次手術(shù)切開探查止血的可能。 14) 術(shù)中及術(shù)后椎體復(fù)位、固定不理想，需切開手術(shù)治療可能。 15) 術(shù)中術(shù)后骨水泥外溢壓迫脊髓、神經(jīng)根或馬尾，致神經(jīng)功能受損，可能導(dǎo)致肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或肛門、膀胱括約肌功能障

6、礙或雙下肢癱瘓可能。 16) 術(shù)中術(shù)后骨水泥經(jīng)靜脈至遠(yuǎn)處臟器如：肺、腦、腎、心或血管、肢體栓塞并發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥危及生命可能。 17) 術(shù)后切口、骨感染、椎管內(nèi)及椎間隙等感染并發(fā)癥，切口愈合不佳或不能愈合，甚至顱內(nèi)感染形成可能，須對(duì)癥治療或手術(shù)治療。 18) 術(shù)后術(shù)前的癥狀或體征部分緩解、不緩解、緩解不盡如人意或加重可能，甚至因手術(shù)后脊髓神經(jīng)根繼發(fā)性水腫、缺血再灌注損傷或其它原因?qū)е滦g(shù)前癥狀加重可能。 19) 術(shù)后胸腔積液積氣、腹水、胸腹膜炎形成。 20) 術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭，可能并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，上消化道大出血，有生命危險(xiǎn)。 21) 術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)性精神障礙。 22) 術(shù)后長(zhǎng)期臥

7、床的并發(fā)癥:褥瘡、血栓、肺炎、尿路感染、結(jié)石、血栓閉塞性脈管炎等可能。 23) 術(shù)后手術(shù)切口勢(shì)必形成疤痕，手術(shù)區(qū)域以及神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)腫脹、疼痛、功能受限。 24) 術(shù)后因可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡。 25) 術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。 26) 不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂。 27) 其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。 28) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：_____

8、_______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚

9、至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選擇 l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

10、和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。 l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 科主任簽名 簽名日期 年 月 日