第四章第四章 常見癥狀常見癥狀 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院張張 梅梅 香香 第四章第四章 常見癥狀常見癥狀一一癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。異常感覺。二二體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。變。 發(fā)發(fā) 熱熱 ( (Fever)Fever) 發(fā)發(fā) 熱熱 ( (Fever)Fever) 概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào) 控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)當(dāng)機(jī)體在機(jī)體在致熱源致熱源作用下或各種原因引作用下或各種原因引起起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。一、 正常體溫與生理變異n正常人一般為正常人一般為 363637 37 左右。左右。n2424小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般1 1 ，下午，下午上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。溫環(huán)境下體溫可稍升高。n老年人稍低于年輕人。老年人稍低于年輕人。 二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性發(fā)熱致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源外源性致熱源內(nèi)源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞l(wèi)微生物病原體及其產(chǎn)物微生物病原體及其產(chǎn)物l炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織l抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物l類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源白細(xì)胞致熱源：IL-1IL-1、腫、腫瘤壞死因子、干擾素等瘤壞死因子、干擾素等 通過(guò)血腦屏障通過(guò)血腦屏障發(fā)發(fā) 熱熱通過(guò)激活白細(xì)胞通過(guò)激活白細(xì)胞( (不能直接作用于不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞) )產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 2 2、非致熱源性發(fā)熱、非致熱源性發(fā)熱n體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥癥n產(chǎn)熱過(guò)多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等n散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等三、病因與臨床分類1. 1. 感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱* * 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2. 2. 非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱n無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的吸收熱吸收熱，如大，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等等n抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病n內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等n皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等n體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等重度安眠藥中毒等n自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。熱、夏季低熱、生理性低熱。 四、臨 床 表 現(xiàn)1. 1. 發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度n低熱低熱 37.337.33838n中等度熱中等度熱 38.138.13939 n高熱高熱 39.139.14141 n超高熱超高熱 41 41 以上以上2.2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1 1）體溫上升期：產(chǎn)熱散熱）體溫上升期：產(chǎn)熱散熱 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié) 核。 （2 2）高熱期：產(chǎn)熱）高熱期：產(chǎn)熱 = = 散熱散熱 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3 3）體溫下降期：散熱）體溫下降期：散熱 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。五、熱型及臨床意義n發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型 （fever type）。n不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。n根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。1.1.稽留熱稽留熱（continued fever)continued fever)n體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。n24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1。n常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)2 2、馳張熱（、馳張熱（remittent fever)remittent fever) n 又稱敗血癥熱n 體溫常在39以上n 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2n 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)3 3、間歇熱、間歇熱(intermittent fever)(intermittent fever)n體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；n見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4039383736間歇熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)4 4、波狀熱、波狀熱(undulant fever)(undulant fever)n體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。n常見于布魯菌病。4039383736波狀熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)5 5、不規(guī)則熱、不規(guī)則熱(irregular fever)(irregular fever)n發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。n常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)注注 意意n 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。n 個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無(wú)發(fā)熱。六、伴 隨 癥 狀n寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。n淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。n出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。n關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。n肝脾腫大：肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。n昏迷：昏迷：先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。六、伴 隨 癥 狀n皮疹：皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。六、伴 隨 癥 狀七、問(wèn) 診 要 點(diǎn)1.1. 起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；2.2. 有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3.3. 多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4. 患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。大小便及睡眠情況等。5. 診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等6. 傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。七、問(wèn) 診 要 點(diǎn)水 腫(edema) 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張梅香 人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。水腫定義 全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙。 積液：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、腹腔積液等。發(fā) 生 機(jī) 制毛細(xì)血管小靜脈端毛細(xì)血管小動(dòng)脈端組織間隙組織間隙組織液組織液發(fā) 生 機(jī) 制血管血管組織間隙組織間隙毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織間隙機(jī)械壓組織間隙機(jī)械壓組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓水 腫 病 因 心源性心源性 腎源性腎源性 肝源性肝源性 營(yíng)養(yǎng)不良性營(yíng)養(yǎng)不良性 其他其他全身性水腫全身性水腫局部性水腫局部性水腫全身性水腫心源性有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎血流量腎血流量 繼發(fā)性醛固酮繼發(fā)性醛固酮 腎小管重吸收鈉腎小管重吸收鈉 鈉、水潴留鈉、水潴留靜脈壓靜脈壓 水水 腫腫伴隨癥狀：頸靜脈怒張、伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高肝腫大、靜脈壓升高水腫部位水腫程度特點(diǎn)特點(diǎn)：1 1、先出現(xiàn)于身體下、先出現(xiàn)于身體下垂部位垂部位 2 2、呈對(duì)稱性、凹陷、呈對(duì)稱性、凹陷性性 3 3、顏面部一般不水、顏面部一般不水腫腫全身性水腫腎源性大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血癥低蛋白血癥鈉、水潴留鈉、水潴留血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 水水 腫腫特點(diǎn)特點(diǎn)：先有眼瞼、：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。至全身。伴隨癥狀：低蛋白伴隨癥狀：低蛋白血癥、血癥、 高脂血癥、高脂血癥、 尿液改變尿液改變 、 高血壓、高血壓、 腎功能減退腎功能減退球管失衡球管失衡腎實(shí)質(zhì)缺血腎實(shí)質(zhì)缺血醛固酮增加醛固酮增加全身性水腫肝源性肝臟合成減少肝臟合成減少低蛋白血癥低蛋白血癥血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 水水 腫腫伴隨癥狀：伴隨癥狀： 肝功能減退肝功能減退 門脈高壓門脈高壓門靜脈壓力門靜脈壓力 肝淋巴液回流障礙肝淋巴液回流障礙肝臟滅活減少肝臟滅活減少肝源性水腫大量大量腹水腹水肝掌肝掌全身性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥低蛋白血癥維生素維生素B1缺乏缺乏血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 水水 腫腫組織壓降低組織壓降低 特點(diǎn)特點(diǎn)：水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重全身性水腫其他 經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn) 粘液性水腫：非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。多見于甲減。藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等 特發(fā)性水腫：原因不明，多見于婦女。 妊高癥、硬皮病、皮肌炎等局部性水腫局部性水腫 由于局部靜脈、淋巴回流受阻或由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如血栓性毛細(xì)血管通透性增加所致，如血栓性靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。過(guò)敏等。伴伴 隨隨 癥癥 狀狀一一伴肝大：心源性、肝源性、與營(yíng)養(yǎng)不良性，伴肝大：心源性、肝源性、與營(yíng)養(yǎng)不良性，如同時(shí)伴頸靜脈怒張為心源性。如同時(shí)伴頸靜脈怒張為心源性。二二伴重度蛋白尿：常為腎源性，輕度蛋白尿見伴重度蛋白尿：常為腎源性，輕度蛋白尿見于心源性。于心源性。三三伴呼吸困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈伴呼吸困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等。阻塞綜合征等。四四與月經(jīng)周期明顯相關(guān)見于經(jīng)前期緊張綜合征。與月經(jīng)周期明顯相關(guān)見于經(jīng)前期緊張綜合征。五五伴消瘦、體重減輕見于營(yíng)養(yǎng)不良。伴消瘦、體重減輕見于營(yíng)養(yǎng)不良。expctorationexpctoration) 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張張 梅梅 香香刺 激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞 運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽 雞鳴樣咳 嗽 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張張 梅梅 香香 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥支支 氣氣 管管 肺肺 癌癌肺部疾?。悍尾考膊。?肺結(jié)核肺結(jié)核肺肺 炎炎心血管疾病：心血管疾?。憾獍戟M窄二尖瓣狹窄血小板減少性紫血小板減少性紫癜癜 白血病白血病血友病血友病再生障礙性貧血再生障礙性貧血 血液?。貉翰。?（DyspneaDyspnea）長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張張 梅梅 香香呼呼 吸吸 困困 難難 患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力， 客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變呼吸頻率、深度、節(jié)律改變 張口呼吸張口呼吸 、端坐呼吸、端坐呼吸 紫紺紫紺 輔助呼吸肌參加活動(dòng)輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難呼吸困難 定義定義1. 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難2. 心源性呼吸困難心源性呼吸困難3. 中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難4. 神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難5. 血液性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）空氣（氧）肺肺心心血血病因分類病因分類 通氣通氣-換氣障礙換氣障礙 O O2 2 和（或）和（或）COCO2 2 1.1. 氣道阻塞氣道阻塞2.2. 肺部疾病肺部疾病3.3. 胸廓疾病胸廓疾病4.4. 神經(jīng)、肌肉疾病神經(jīng)、肌肉疾病5.5. 膈肌運(yùn)動(dòng)障礙膈肌運(yùn)動(dòng)障礙 一、呼吸系統(tǒng)疾病一、呼吸系統(tǒng)疾病各種原因?qū)е赂鞣N原因?qū)е碌男牧λソ叩男牧λソ?二、循環(huán)系統(tǒng)疾病二、循環(huán)系統(tǒng)疾病 呼吸中樞功能障礙呼吸中樞功能障礙: :腦出血、腦外腦出血、腦外傷、傷、腦炎、腦膜炎等。腦炎、腦膜炎等。 精神因素：癔病精神因素：癔病-神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素三、神經(jīng)精神因素 1、 代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒 2 2、 各種中毒：?jiǎn)岱阮愃幬铩⒂袡C(jī)磷各種中毒：?jiǎn)岱阮愃幬?、有機(jī)磷 農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。 3 3、氣體：急性、氣體：急性COCO中毒等。中毒等。五、血液病五、血液?。褐囟蓉氀戎囟蓉氀人?、中四、中 毒毒發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)1. 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難2. 心源性呼吸困難心源性呼吸困難3. 中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難4. 神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難5. 血液性呼吸困難血液性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺缺O(jiān) O2 2和（或）和（或）COCO2 2 肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制 吸氣性呼吸困難：吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣費(fèi)力，三凹征三凹征； 見于見于 喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。 肺性呼吸困難臨床分類肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。胸骨上窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨上窩肋間隙肋間隙三三 凹凹 征征( (three depression sign)three depression sign)左心衰竭呼吸困難機(jī)制左心衰竭呼吸困難機(jī)制 1.1. 肺淤血肺淤血 氣體彌散功能氣體彌散功能2.2. 肺泡張力肺泡張力 刺激牽張感受器，反射性興奮呼刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；吸中樞；3.3. 肺泡彈性肺泡彈性 肺活量肺活量4.4. 肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 反射性刺激呼吸中樞反射性刺激呼吸中樞 心源性呼吸困難心源性呼吸困難( (左、左、右心衰所致右心衰所致) ) 1.1. 有引起左心衰的基礎(chǔ)病因有引起左心衰的基礎(chǔ)病因2.2.活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕3.3.仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位，端坐呼吸端坐呼吸）3.3.夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)左心衰竭呼吸困難特點(diǎn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘心源性哮喘） 定義定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難1.1.迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 冠狀動(dòng)脈收縮冠狀動(dòng)脈收縮2.2.回心血量回心血量肺淤血加肺淤血加重重心肌供血心肌供血心功心功機(jī)制：機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量4.呼吸中樞敏感性缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)1.1. 右心房和上腔靜脈壓右心房和上腔靜脈壓 刺激壓力感受器刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞反射性興奮呼吸中樞2.2. 血氧含量血氧含量,酸性代謝產(chǎn)物堆積酸性代謝產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞3.3. 淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動(dòng)受限呼吸運(yùn)動(dòng)受限 肺交換面積減少肺交換面積減少 右心衰竭呼吸困難右心衰竭呼吸困難 ( (體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 ) ) 常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等 機(jī)制:（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸） 1.1.機(jī)制機(jī)制: : 血中酸性代謝產(chǎn)物血中酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體竇、主動(dòng)脈體, ,或直接興奮呼吸中樞或直接興奮呼吸中樞. .2.2.特點(diǎn)特點(diǎn): : 呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲3.3.常見疾病常見疾病: : 尿毒癥、糖尿病酮癥等。尿毒癥、糖尿病酮癥等。 酸中毒性大呼吸酸中毒性大呼吸1.1. 顱壓顱壓，腦供血，腦供血 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞 呼吸深慢呼吸深慢 （比奧式，雙吸氣（比奧式，雙吸氣） 深淺節(jié)律異常深淺節(jié)律異常 常見于：重癥顱腦疾患常見于：重癥顱腦疾患, ,如腦出血、腦外傷、腦如腦出血、腦外傷、腦 膜炎、腦腫瘤等膜炎、腦腫瘤等. .2.2. 精神心理因素精神心理因素 呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣 過(guò)度通氣過(guò)度通氣 呼堿，呼堿， 手足搐搦手足搐搦 神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難 機(jī)制機(jī)制： 1.1.貧血貧血 RBCRBC攜攜O O2 2量量，血氧含量，血氧含量 呼吸淺、呼吸淺、2.2.大出血、休克大出血、休克 缺氧、缺氧、BP BP 刺激呼中樞刺激呼中樞 呼吸呼吸常見于常見于：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。血血 液液 病病1. 1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。喘；大面積肺栓塞等。2. 2. 伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3. 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。等。4. 4. 伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰肺腫，咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰 5. 伴意識(shí)障礙：全身或代謝性疾病伴伴 隨隨 癥癥 狀狀 腹 痛 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張梅香 腹 痛( (abdominal pain)abdominal pain)1. 1. 腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。促使病人就診的重要原因。2. 2. 多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。外疾病和全身性疾病引起。3. 3. 病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。檢查，綜合分析，得出正確診斷。腹腹 痛痛 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。腹 痛 病 因一 急性腹痛二 慢性腹痛急 性 腹 痛1. 腹腔器官急性炎癥腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性出血壞死性腸炎 急性膽囊炎等急 性 腹 痛2. 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 腸梗阻 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等急 性 腹 痛3. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 肝破裂、脾破裂、 卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等急 性 腹 痛4. 腹膜炎癥：腹膜炎癥： 胃腸穿孔 自發(fā)性腹膜炎急 性 腹 痛5. 腹腔內(nèi)血管阻塞：腹腔內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病 夾層腹主動(dòng)脈瘤 門靜脈血栓形成急 性 腹 痛6. 腹壁疾?。?腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹急 性 腹 痛7. 胸部疾病所致的腹部胸部疾病所致的腹部牽涉痛牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝急 性 腹 痛8. 全身性疾病所致的腹痛：全身性疾病所致的腹痛： 腹型過(guò)敏性紫癜腹型過(guò)敏性紫癜 尿毒癥尿毒癥 鉛中毒等鉛中毒等慢 性 腹 痛1. 腹腔臟器的慢性炎癥：腹腔臟器的慢性炎癥： 反流性食管炎 慢性胃炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等慢 性 腹 痛2. 空腔臟器的張力變化：空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣 胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等慢 性 腹 痛3. 胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線慢 性 腹 痛4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃、慢性胃、 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 慢 性 腹 痛5. 臟器包膜的牽張： 實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢 性 腹 痛6.中毒與代謝障礙：中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥等鉛中毒、尿毒癥等慢 性 腹 痛7.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：腫瘤壓迫及浸潤(rùn)： 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不 斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺神經(jīng)有斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺神經(jīng)有 關(guān)。關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)功能紊亂： 胃腸神經(jīng)癥胃腸神經(jīng)癥腹痛發(fā)生機(jī)制 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛腹痛發(fā)生機(jī)制1.內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛特點(diǎn)特點(diǎn)： 疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。腹痛發(fā)生機(jī)制2、 軀體性腹痛 ：是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確；痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重腹痛發(fā)生機(jī)制3、 牽涉痛牽涉痛（referred pain）： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過(guò)敏等。 牽涉痛的臨床意義 ： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。 牽涉痛的臨床意義 膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛 心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè) 闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney point）。臨 床 表 現(xiàn)PQRST1.腹痛部位 r region2.腹痛性質(zhì)和程度 q quality & s severity3.誘發(fā)因素 p provocative-p palliative factors4.發(fā)作時(shí)間和體位的關(guān)系 t temporal characteristics臨 床 表 現(xiàn)1 .腹 痛 部 位 region 一般多為病變 所在部位中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)： 急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂臨 床 表 現(xiàn)一一腹痛部位腹痛部位 regionregion 彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。臨 床 表 現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。臨 床 表 現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。臨 床 表 現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引 起。 脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張 所致。臨 床 表 現(xiàn)3誘發(fā)因素誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。臨 床 表 現(xiàn)4發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃 部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性 明顯者見于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使 疼痛減輕；臨 床 表 現(xiàn)4發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。臨 床 表 現(xiàn)4發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯， 而前傾位或俯臥位時(shí)減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體 前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。常見常見腹痛腹痛疾病疾病 腹痛 部位 腹痛性質(zhì) 和程度 誘發(fā) 因素 發(fā)作時(shí)間與 體位的關(guān)系 急性胃腸炎上腹部臍周部持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇 可有不潔 飲食史胃、十二指腸潰湯中上腹部持續(xù)性隱痛空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑緩解急性闌尾炎中腹隱痛伴陣發(fā)性加劇數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)右下腹痛膽囊炎、膽結(jié)石右上腹部隱痛，并向右肩部放射放射 進(jìn)食脂肪 餐后加劇急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛 飽餐后突 然發(fā)作伴 隨 癥 狀1. 1. 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎 癥存在，見于急性膽囊炎、急癥存在，見于急性膽囊炎、急 性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿 腫、也可見于腹腔外疾病。腫、也可見于腹腔外疾病。2. 2. 腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾 病有關(guān)。病有關(guān)。3. 3. 急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛 與黃疸。與黃疸。伴 隨 癥 狀1. 1. 腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可 能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或 異位妊娠破裂）異位妊娠破裂）2. 2. 腹痛伴休克，無(wú)貧血者可能是腹痛伴休克，無(wú)貧血者可能是 胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭 轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。伴 隨 癥 狀一一腹腔外疾病腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休也可伴有腹痛與休克克, 如如 心肌梗塞心肌梗塞 肺炎肺炎伴 隨 癥 狀一一腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。二二腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。潰瘍、胃炎。三三腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。道炎癥、潰瘍或腫瘤。四四腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。問(wèn) 診 要 點(diǎn)一一 腹痛的起病情況腹痛的起病情況二二 腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度三三 腹痛的部位腹痛的部位四四 腹痛的時(shí)間腹痛的時(shí)間五五 腹痛的伴隨癥狀腹痛的伴隨癥狀六六 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系七七 既往病史既往病史小 結(jié)一一腹痛的分類腹痛的分類二二腹痛的發(fā)病機(jī)制腹痛的發(fā)病機(jī)制三三腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛的臨床表現(xiàn)思考題一一牽涉痛的定義及臨床意義是什么？牽涉痛的定義及臨床意義是什么？二二腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛的分類及常見原因有哪些？三三腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點(diǎn)有腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點(diǎn)有哪些？哪些？黃黃 疸疸jaundice長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張梅香張梅香定義定義一一血清中血清中總總膽紅素膽紅素濃度濃度增高增高達(dá)達(dá)34.2 34.2 mol/Lmol/L以上以上(2.0mg/dl(2.0mg/dl），皮膚、），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。臨床出現(xiàn)黃疸。二二血清中血清中總總膽紅素膽紅素濃度濃度增高增高在在17.1-17.1-34.2 34.2 mol/Lmol/L（1.0-2.0 mg/dl1.0-2.0 mg/dl）之）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。三三黃疸是癥狀，也是體征。黃疸是癥狀，也是體征。血清膽紅素正常值血清膽紅素正常值一一總膽紅素總膽紅素( ( TB ) ) 1.7-17.11.7-17.1 mol/Lmol/L(0.1-1.0mg/dl)(0.1-1.0mg/dl)一一結(jié)合膽紅素（結(jié)合膽紅素（CB） 0-3.420-3.42 mol/L(0-0. 2mg/dl)mol/L(0-0. 2mg/dl)一一非結(jié)合膽紅素（非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7-13.681.7-13.68 mol/L(0.1-0. mol/L(0.1-0. 8mg/dl)8mg/dl) ( ( CB/TB 20% ) 肝細(xì)胞的處理能力肝細(xì)胞的處理能力一一 以以UCB升高為主的黃疸升高為主的黃疸溶血性黃疸溶血性黃疸一一血血 膽紅素膽紅素 （UCB）二二肝肝 膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素葡萄糖醛酸酯( (CB) ) 一一腸腸 尿膽原尿膽原 腸道腸道 腎腎一一 糞膽素糞膽素 尿膽素尿膽素 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一一黃疸：輕度，呈黃疸：輕度，呈淺檸檬色淺檸檬色二二急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及吐及血紅蛋白尿血紅蛋白尿（尿呈醬油色），（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭三三慢性溶血：脾腫大慢性溶血：脾腫大四四貧血：蒼白、乏力、頭昏貧血：蒼白、乏力、頭昏實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一一血清血清TBTB升高，升高，以以UCB為主，為主，CB基本正常；基本正常； CB/TB 15-20% 30-40% 30-40%三三凡登白實(shí)驗(yàn)呈凡登白實(shí)驗(yàn)呈直接或雙向直接或雙向加速反應(yīng)加速反應(yīng)四四尿中結(jié)合膽紅素尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)定性試驗(yàn)陽(yáng)性陽(yáng)性五五尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如六六糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正?；驕p少或缺如可正?；驕p少或缺如七七不同程度的肝功能損害不同程度的肝功能損害膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸一一病因和分類病因和分類二二肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)膽汁淤積性n肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病癌栓、華枝睪吸蟲病n肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸三三肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸一一發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制:二二機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁膽汁中的膽紅素反流入血中中的膽紅素反流入血中三三膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成形成膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸一一發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: 二二 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 一一 血紅蛋白血紅蛋白一一 膽紅素（膽紅素（UCB）一一 膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素葡萄糖醛酸酯( (CB) ) 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸一一肝臟肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸酯酯( (CB) ) 細(xì)膽管細(xì)膽管 膽管膽管 腸道腸道 一一 血血 膽紅素葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸酯酯( (CB) ) 二二腸道腸道 尿膽原尿膽原 尿尿膽紅膽紅素（素（+ +） 一一腸肝循環(huán)腸肝循環(huán) 糞膽素糞膽素 尿膽尿膽素素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一一黃疸：黃疸：暗黃色甚至黃綠色暗黃色甚至黃綠色二二心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩三三皮膚搔癢皮膚搔癢（因膽鹽和其膽汁成（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）周圍神經(jīng)末梢所致）四四糞色淺甚至白陶土色糞色淺甚至白陶土色五五尿色深尿色深實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一一血清血清TBTB升高升高，以，以CB升高為主升高為主二二CB/TB 50-60% 50-60%三三凡登白實(shí)驗(yàn)呈凡登白實(shí)驗(yàn)呈直接直接反應(yīng)反應(yīng)四四尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性五五尿膽原及糞膽素減少或缺如尿膽原及糞膽素減少或缺如六六血清堿性磷酸酶及總膽固醇血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高增高先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸一一肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷排泄有先天性缺陷Gilbert綜合征綜合征一一肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙二二葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足n使使非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素增高增高n肝功能正常肝功能正常n膽囊顯影良好膽囊顯影良好n肝活組織檢查無(wú)異常肝活組織檢查無(wú)異常Dubin-Johnson綜合征綜合征一一肝細(xì)胞對(duì)某些陰離子排泄障礙肝細(xì)胞對(duì)某些陰離子排泄障礙二二肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素排泄障礙肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素排泄障礙n結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素增高增高n口服法膽囊造影常不顯影口服法膽囊造影常不顯影n肝臟肝臟外觀呈外觀呈綠黑色綠黑色，活檢見，活檢見肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒顆粒伴隨癥狀伴隨癥狀伴隨癥狀對(duì)診斷伴隨癥狀對(duì)診斷有重要意義有重要意義一一發(fā)熱發(fā)熱二二上腹痛上腹痛三三肝腫大肝腫大四四膽囊腫大膽囊腫大五五脾腫大脾腫大六六腹水腹水伴隨癥狀伴隨癥狀一一伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病二二伴上腹劇痛：膽道結(jié)石伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌三三伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌伴隨癥狀伴隨癥狀一一伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌二二伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤溶血性貧血及淋巴瘤三三伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌癌輔助檢查輔助檢查一一B B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無(wú)占位，有無(wú)結(jié)石有無(wú)占位，有無(wú)結(jié)石二二X X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無(wú)擴(kuò)張囊收縮功能及膽道有無(wú)擴(kuò)張三三ERCPERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無(wú)位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無(wú)病變及胰腺有無(wú)病變病變及胰腺有無(wú)病變輔助檢查輔助檢查一一PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞部位、程度及范圍有所了解塞部位、程度及范圍有所了解二二放射性核素檢查放射性核素檢查: :198198金，金，9999锝，锝，131131碘碘- -玫瑰紅玫瑰紅三三CT：對(duì)鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有：對(duì)鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助較好的幫助四四肝穿刺活檢及腹腔鏡：對(duì)疑難黃疸病例的診肝穿刺活檢及腹腔鏡：對(duì)疑難黃疸病例的診斷有重要幫助斷有重要幫助五五MRI（磁共振成像（磁共振成像):):對(duì)良性腫瘤的鑒別比對(duì)良性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)為優(yōu)問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)一一確定有否黃疸確定有否黃疸二二黃疸的起病黃疸的起病三三黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況四四黃疸伴隨癥狀黃疸伴隨癥狀五五黃疸對(duì)全身健康的影響黃疸對(duì)全身健康的影響思考題思考題一一試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點(diǎn)試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點(diǎn)二二肝硬化患者黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)肝硬化患者黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)三三因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查）（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查）四四直接和間接膽紅素的區(qū)別直接和間接膽紅素的區(qū)別五五溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別六六名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；Dubin-Johhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán)綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán)Jaundice一一Scleral icterun; serum total bilirubin; Unconjugated bilirubin; conjugated bilirubin二二Senescent red blood cell; hemoglobin; heme; bilirubin; urobilirogen; urobilin三三Reticuloendothielial system; albumin; glucuronic; distal ileum/colon四四protein ligandin Y/ZJaundice一一Hemolytic jaundice; hepatocellular jaundice; cholestetic jaudice; inherted nonhemolytic jaundice二二Van de Bergh reaction三三hyperbilirubinemia病例分析病例分析一一TB 160.3 umolumol/L/L; CB 114.9 umolumol/L/L; 二二AKP 344(42-140)U/L(42-140)U/L; -GT 268(8-58)U/L(8-58)U/L; LDH 261(114-240)U/L(114-240)U/L三三ALT 42(0-75)U/L(0-75)U/L ; AST 234(0-40)U/L(0-40)U/L四四TP 62(60-80)(60-80)G/LG/L; Albumin 23.5(35-55) (35-55) G G/L/L五五CB/TB 0.7168六六腹水腹水Albumin 5.4 G G/L/L; SAAG 18.1G G/L/L病例分析病例分析一一女性女性 57歲歲二二主述：腹脹、腰圍增大、尿少主述：腹脹、腰圍增大、尿少1月余月余三三過(guò)去史：無(wú)肝炎或血吸蟲感染史過(guò)去史：無(wú)肝炎或血吸蟲感染史四四體檢：鞏膜黃染；移動(dòng)性濁音（體檢：鞏膜黃染；移動(dòng)性濁音（+ +）五五MRI: 肝硬化，肝內(nèi)彌漫性大片異常肝硬化，肝內(nèi)彌漫性大片異常信號(hào)灶信號(hào)灶謝謝 謝謝Thank you