基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 工 作 的 調(diào) 研 報(bào) 告 【 與 】 企 業(yè) 職 工 養(yǎng) 老醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 情 況 調(diào) 研 報(bào) 告 合 集 基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的調(diào)研報(bào)告為進(jìn)一步推進(jìn) xx 區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作(以下簡稱醫(yī)保)健康發(fā)展， 2015 年5 月下旬至 8 月上旬，xx 區(qū)人大常委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)部分區(qū)人大常委會(huì)委員、各工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和人代工委部分委員，先后深入到區(qū)人社局、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保中心和區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、宏仁醫(yī)院、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過實(shí)地查看，向區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大代表和患者發(fā)放調(diào)查問卷，召開座談會(huì)等方式，對(duì) xx 區(qū)醫(yī)保工作進(jìn)行了調(diào)研，形成如下調(diào)研報(bào)告。一、xx 區(qū)醫(yī)保工作推進(jìn)情況近年來，xx 區(qū)認(rèn)真落實(shí)中央、重慶市關(guān)于醫(yī)保工作的決策部署，在區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)下，按照“全覆蓋”發(fā)展目標(biāo)，堅(jiān)持“保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，醫(yī)保工作取得顯著成效。（一）建立了多層次廣覆蓋的基本醫(yī)保體系，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。一是建立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)保障體系。xx 區(qū)政府高度重視醫(yī)保工作，成立了全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)研究落實(shí)中央和市委、市政府的決策，處理醫(yī)保工作中的重大問題，大力推進(jìn)醫(yī)保制度改革和建設(shè)。二是醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建立。全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 333 家(執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策12 家，執(zhí)行一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策 321 家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu) 55 家(含衛(wèi)生院、分院、門診部、民營醫(yī)院) ，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 3 家，村衛(wèi)生室 249 家，個(gè)體診所 14 家)，定點(diǎn)零售藥店 241 家( 其中城區(qū) 139 家，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 102 家)，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)保中心城區(qū)醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室”四級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。三是建立了多層次的全民醫(yī)保體系。在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，xx 區(qū)相繼出臺(tái)實(shí)施了公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人身份參加職工醫(yī)保、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)，啟動(dòng)了社?？▊€(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)工作。全區(qū)已建立起了以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為基礎(chǔ)，基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療和醫(yī)療救助“三條保障線”為輔助的比較完善的醫(yī)保體系，全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。（二）適時(shí)出臺(tái)相關(guān)醫(yī)保政策，不斷改善醫(yī)療待遇。一是基本醫(yī)療惠民政策覆蓋到了更多人群。目前全區(qū)醫(yī)保參?？?cè)藬?shù) 64.02 萬人，其中職工醫(yī)保 64725 人，居民醫(yī)保 576468 人；工傷保險(xiǎn) 64867 人，生育保險(xiǎn) 43204 人。全區(qū)醫(yī)保覆蓋率達(dá) 96%，全部納入市級(jí)統(tǒng)籌。二是竭力提高醫(yī)保待遇。堅(jiān)持醫(yī)?；稹叭≈诿瘛⒒菁坝诿瘛?，發(fā)揮基金更大的社會(huì)效益。出臺(tái)了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法和機(jī)關(guān)事業(yè)單位納入工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)辦法，先后 10 次調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和 8 次調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，特殊疾病病種擴(kuò)至 21 種，報(bào)銷比例由 60%、80% 提高為 80%、90%，居民 11 種重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)可按住院報(bào)銷；居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病自付 1 元錢就能完成掛號(hào)、診查和注射等一般診療，醫(yī)保兩檔最高支付限額分別達(dá) 28 萬元和 32 萬元。 2014 年，職工醫(yī)保共計(jì) 53150 人次報(bào)銷 9421.5 萬元，住院實(shí)際報(bào)銷率 69%(區(qū)內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷率達(dá) 75%)；居民醫(yī)保共計(jì) 132647 人次補(bǔ)償 20826.2 萬元，住院實(shí)際補(bǔ)償比48.7%，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際補(bǔ)償比 55%。三是不斷擴(kuò)大救助范圍。加大對(duì)困難群體的救濟(jì)和援助力度，完善了殘疾人基本醫(yī)保辦法，對(duì)領(lǐng)取最低生活保障金患者免收一般診療費(fèi)；兒童腦癱患者在院期間的康復(fù)理療項(xiàng)目由至多 5 個(gè)調(diào)整到 8 個(gè)。國有企業(yè)老工傷人員納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌，矽(塵)肺等疑似職業(yè)病享定期免費(fèi)體檢，參保群眾看病就醫(yī)得到更多實(shí)惠。（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，促進(jìn)管理規(guī)范有序。一是嚴(yán)格實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入淘汰機(jī)制。按照以人為本、方便參保人員就醫(yī)、購藥并便于管理的原則，實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)“寬進(jìn)、嚴(yán)管”準(zhǔn)入淘汰機(jī)制。每年與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)費(fèi)用控制、醫(yī)保政策落實(shí)等方面實(shí)施量化管理和考核，規(guī)范定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。2012 年以來，批準(zhǔn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 62 家，取消 2 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、10 家定點(diǎn)藥店服務(wù)資格，追回違規(guī)金額 155.8 萬元。二是聯(lián)合財(cái)政、物價(jià)、衛(wèi)計(jì)委、藥監(jiān)、公安等部門成立聯(lián)合檢查組，抽調(diào)專人不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。今年共發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為 26 家次，涉及違規(guī)金額 172743 元（公立醫(yī)院 66421 元，民營醫(yī)院106322 元），處違約金 345172 元（公立醫(yī)院 132528 元，民營醫(yī)院 212644元）。三是完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式和結(jié)算辦法。一方面在政策上引導(dǎo)參保人員到社區(qū)(基層 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，另一方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自行管理和費(fèi)用控制，大力推行單病種定額包干付費(fèi)制度。根據(jù)全區(qū)年度醫(yī)保基金支出預(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行“預(yù)算管理、總額控制、按月結(jié)算、年終清算”，將醫(yī)保費(fèi)用按項(xiàng)目實(shí)付的單一結(jié)算方式改革為總額預(yù)付、項(xiàng)目實(shí)付、單病種付費(fèi)等方式相結(jié)合的綜合結(jié)算方式。建立了參保人員異地就醫(yī)制度，擴(kuò)大外轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、簡化結(jié)算方式。目前，xx 區(qū)醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)與 6 省 100 家異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。四是加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。依托醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在 80 項(xiàng)規(guī)則明細(xì)中設(shè)定 18個(gè)參數(shù)指標(biāo)作為監(jiān)控重點(diǎn)，落實(shí)專人負(fù)責(zé)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)生情況，建立網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用查看日志，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控。2012 年以來，通過監(jiān)控系統(tǒng)核查違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 22 家次，涉及違規(guī)金額 35.6 萬元。（四）加強(qiáng)醫(yī)保基金征繳和監(jiān)管，努力實(shí)現(xiàn)收支平衡。一是加大醫(yī)?；鹫骼U力度。建立政府牽頭、部門配合的基金征繳聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，及時(shí)足額征收基金。二是醫(yī)?；鸸芾碇鸩酵晟啤０凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡”的原則，不斷加強(qiáng)和完善基金預(yù)算管理，細(xì)化分解基金預(yù)算。堅(jiān)持執(zhí)行基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合理控費(fèi)。醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行經(jīng)辦人員初審、科室負(fù)責(zé)人審核、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)審、主要領(lǐng)導(dǎo)審簽的“四級(jí)”審核制度，嚴(yán)控內(nèi)部管理，嚴(yán)把費(fèi)用審核關(guān)、支付關(guān)。每年對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年費(fèi)用最高的 20 名參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)審，提高基金使用效率。去年以來，累計(jì)審出不合理檢查 109 件、不合理用藥 58 件，不合理收費(fèi) 54 件，審核扣減共計(jì) 67.9 萬元。三是形成監(jiān)管合力。與區(qū)財(cái)政局聯(lián)合出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，建立專家定期會(huì)審機(jī)制，組建了由區(qū)內(nèi) 48 名醫(yī)療專家組成的專家?guī)?，隨機(jī)確定專家開展評(píng)審工作。2012 年以來，共查處醫(yī)保違規(guī)行為207 件，處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 172 家、定點(diǎn)藥店 35 家，追回醫(yī)保基金 145.8 萬元。（五）加強(qiáng)政策宣傳，努力提升醫(yī)保服務(wù)能力。一是加強(qiáng)政策宣傳。利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、微信、宣傳手冊(cè)、一次性告知單等形式，多渠道、寬領(lǐng)域、廣范圍的擴(kuò)大政策宣傳面；組織工作人員深入?yún)⒈挝幻鎸?duì)面宣講，組織企業(yè)負(fù)責(zé)人以會(huì)代訓(xùn) 10 余次，組織定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在集鎮(zhèn)鬧市設(shè)立宣傳咨詢臺(tái)、發(fā)放宣傳資料、開展義診活動(dòng) 20 余次，強(qiáng)化宣傳效果，調(diào)動(dòng)參保積極性。二是減化服務(wù)流程。啟動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算、待遇網(wǎng)銀支付、參保費(fèi)由醫(yī)保個(gè)人賬戶代繳或指定銀行卡代扣等業(yè)務(wù)，取消居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，精減異地住院報(bào)銷、特病申報(bào)流程，提高經(jīng)辦效率。目前，醫(yī)保中心 95%的業(yè)務(wù)量已實(shí)現(xiàn)一次申報(bào)、一站辦結(jié)。三是加強(qiáng)服務(wù)管理。完善大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦機(jī)制，實(shí)行保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門合署辦公，推行“一站式”即時(shí)結(jié)算；在醫(yī)保服務(wù)大廳添置一次性紙杯、老花鏡、軟坐墊、便民服務(wù)臺(tái)等設(shè)施，安排專人負(fù)責(zé)咨詢引路、表格代填、端茶倒水，文明規(guī)范服務(wù)；建立完善領(lǐng)導(dǎo)班子值班制度、服務(wù)質(zhì)量巡查制度、文明服務(wù)用語規(guī)范、服務(wù)管理考評(píng)制度，統(tǒng)一電話接聽、咨詢接待、文明服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)流程，將制度與流程執(zhí)行與年度考核掛鉤，及時(shí)妥善處理來信來訪和咨詢電話，促進(jìn)干部職工作風(fēng)轉(zhuǎn)變。二、xx 區(qū)醫(yī)保工作存在的主要問題（一）醫(yī)保具體政策宣傳不夠，居民參保考核辦法有待完善。醫(yī)保工作關(guān)乎所有人群，涉及面廣，專業(yè)性強(qiáng)，政策較為復(fù)雜，且近年來醫(yī)保處于體制機(jī)制改革期，相關(guān)的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁。國家和市、區(qū)的有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、分類報(bào)銷政策的具體規(guī)定等一些基本文件公布不全面，更新不及時(shí)，解讀信息少。從問卷調(diào)查的情況看，95%以上的參保人員對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保的參保政策、經(jīng)辦程序、報(bào)銷范圍及比例、個(gè)人賬戶用途和資金情況以及職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別等都存在了解不深、認(rèn)識(shí)不充分的問題，參保積極性不高，不同程度地存在有病參保、無病不保、年輕不保、年老參保等現(xiàn)象；有的認(rèn)為參加醫(yī)保就是按比例報(bào)銷全部住院治療費(fèi)用。按照國家參保率須達(dá)戶籍人數(shù) 95%以上的要求，xx 區(qū)通過目標(biāo)考核方式，將參保指標(biāo)逐級(jí)分解到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村(社區(qū)) ，盡管這有利于完成國家要求的參保目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)保基金總量，但 xx 區(qū)外出務(wù)工人員較多，有的已在外地參保，有的舉家外出多年未歸又無法聯(lián)系，有的居民死亡后未及時(shí)銷戶，導(dǎo)致戶籍人數(shù)虛高，組織居民參保和繳費(fèi)工作難度大、壓力大、行政成本高，個(gè)別基層干部只能墊資代居民參保。（二）參保人就醫(yī)自付比例較高，看病貴現(xiàn)象仍然存在。一是參保人對(duì)報(bào)銷比例的高期望值與籌資標(biāo)準(zhǔn)低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治條件的愿望與醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)能力的矛盾日趨尖銳。盡管 xx 區(qū)職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到 70%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到 60%以上，但納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤泛驮\療項(xiàng)目有限，加之醫(yī)療費(fèi)用增長較快，一定程度上抵消了醫(yī)保制度帶來的保障效果，群眾對(duì)實(shí)際報(bào)銷比例不高的狀況反映強(qiáng)烈。二是醫(yī)保目錄范圍較窄，調(diào)整緩慢，沒有隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展變化而隨時(shí)調(diào)整，列入醫(yī)保目錄的藥品僅占可用藥品種數(shù)量的 15%，一些應(yīng)用廣、技術(shù)成熟的新藥品和診療技術(shù)未及時(shí)納入醫(yī)保目錄，只能由參保人自付，患者個(gè)人自付比例仍然過大。三是醫(yī)保參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，基金規(guī)模小，保障能力相對(duì)較弱，醫(yī)保待遇水平相對(duì)較低，基本醫(yī)保以住院為主，一些正常的醫(yī)藥、疾病、診療手段沒有納入醫(yī)保范圍，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌有待建立完善。四是由于 xx 區(qū)外出務(wù)工人員較多和跨省“候鳥式”休閑生活人群逐年增加，對(duì)于跨省接續(xù)醫(yī)保關(guān)系和跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算要求越來越迫切。（三）基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為仍然存在。一是基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制五大改革未能同步配套推進(jìn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的問題還未得到根本解決，醫(yī)療成本不斷攀升，從制度層面給醫(yī)保工作帶來一系列壓力。二是醫(yī)療資源配置不均，基層醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)滯后，沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進(jìn)，存在服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)療設(shè)備落后，加之人才缺乏，專業(yè)技術(shù)人才引不進(jìn)、留不住，隊(duì)伍不穩(wěn)定，缺少專業(yè)醫(yī)生，即使有好的設(shè)備卻無專業(yè)人員使用，醫(yī)療服務(wù)能力脆弱，不能滿足參保人員“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本就醫(yī)需求。醫(yī)保雖然對(duì)一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的報(bào)銷比例作了明確，醫(yī)院等級(jí)越高報(bào)銷比例越低，客觀上有利于引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但由于機(jī)制不健全，科學(xué)有效引導(dǎo)患者就醫(yī)乏力。同時(shí)由于醫(yī)?？傤~有限，在核定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~時(shí)考慮近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)綜合服務(wù)能力的提升不夠充分，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院均次費(fèi)用相對(duì)偏低，“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”政策傾斜力度不夠，不利于分級(jí)診療的實(shí)施和城鄉(xiāng)公共醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)趨利行為明顯。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開“大處方”“過度檢查、過度治療”、過度使用診療項(xiàng)目和掛床住院、小病大醫(yī)的狀況依然存在，有的甚至采取虛假住院、偽造就診病歷等方式套取醫(yī)?；?。“過度醫(yī)療”推高了整體醫(yī)療成本，醫(yī)保收支平衡存在巨大的隱性風(fēng)險(xiǎn)。雖然醫(yī)?；馂槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用買單了，但參保人并沒有充分享受到國家給予的醫(yī)保補(bǔ)助待遇，反而多花了許多冤枉錢，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（四）監(jiān)管服務(wù)能力有待提高，醫(yī)?；鸪毫^大。一是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通機(jī)制。盡管 xx 區(qū)醫(yī)保工作總體上已步入制度化運(yùn)行、規(guī)范化管理軌道，但在實(shí)際工作中，醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未建立調(diào)控有力的工作機(jī)制，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然突出并有加劇趨勢(shì)，管理水平和服務(wù)水平距離群眾的期望還有一定差距。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)力量不足。區(qū)醫(yī)保中心現(xiàn)有在編人員 28 名，其中學(xué)醫(yī)的僅 5 人，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員流動(dòng)性大，業(yè)務(wù)水平普遍較低，制約了醫(yī)保業(yè)務(wù)開展。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管措施。醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要是通過協(xié)議方式相處，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了監(jiān)管難度。醫(yī)保部門采取對(duì)患者治療項(xiàng)目和平均床日總費(fèi)用實(shí)行“雙控”，超支則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)，結(jié)果對(duì)患者不能很好地因病施治。四是醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。醫(yī)保信息資源共享不到位，信息系統(tǒng)縱深覆蓋不徹底，管理運(yùn)用功能較弱，未實(shí)現(xiàn)通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)是否屬于醫(yī)保藥物不能進(jìn)行提示。五是有些醫(yī)保政策導(dǎo)向發(fā)生偏差。比如“非住院治療不予報(bào)銷、不輸液不算住院”的政策規(guī)定，致使一些門診就能治療的慢性病和手術(shù)患者，為報(bào)銷一部分治療費(fèi)用而選擇住院治療，導(dǎo)致小病大治、小病久治、掛床住院，“門診治療住院化”現(xiàn)象較為普遍，花大錢辦小事現(xiàn)象比較突出。再比如住院分娩，順產(chǎn)定額報(bào)銷 400 元，而剖宮產(chǎn)在總費(fèi)用不超過 3800 元的前提下，第一次一級(jí)醫(yī)院報(bào) 80%，二級(jí)醫(yī)院報(bào) 60%；第二次剖宮產(chǎn)按普通住院報(bào)銷，手術(shù)費(fèi)用自費(fèi)。剖宮產(chǎn)報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過順產(chǎn)，從報(bào)銷政策上引導(dǎo)住院剖宮產(chǎn)分娩，既增加了醫(yī)?；鹬С?，更與國家提倡順產(chǎn)的導(dǎo)向相悖。六是醫(yī)?；鹬С鲈鏊佥^快，超支風(fēng)險(xiǎn)較大。2014 年，52 家公立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保住院均次費(fèi)用核定指標(biāo)為：城區(qū)醫(yī)院最高 6600 元，最低 1600 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3000 元，最低 800 元。實(shí)際發(fā)生城區(qū)醫(yī)院最高 6683 元，最低 1430 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3377 元，最低 595 元。9 家民營定點(diǎn)機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保住院均次費(fèi)用核定指標(biāo)為：最高 5300 元，最低 2600元；實(shí)際發(fā)生最高 5377 元，最低 2852 元。16 家職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超核定總額指標(biāo) 20%以上的 6 家，最高的超 116%，住院費(fèi)用超全年核定費(fèi)用 90%的13 家，最高的達(dá) 100%；61 家居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保實(shí)際發(fā)生額超預(yù)算 20%的 21 家，最高達(dá) 94.83%，住院均次費(fèi)用超核定指標(biāo) 20%的 7 家，最高達(dá)31.5%。醫(yī)?；鹬С龅目焖僭鲩L，在正常年份尚能實(shí)現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，將難以抵御補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。三、工作建議實(shí)施醫(yī)保是完善社會(huì)保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措，是一項(xiàng)惠及千家萬戶的德政工程、民心工程、民生工程，對(duì)于保障和改善民生，提高廣大人民群眾的生活水平和生活質(zhì)量具有重要的意義。要按照“當(dāng)期可承受、長遠(yuǎn)可持續(xù)”的原則，不斷改進(jìn)工作方式，實(shí)施精細(xì)化管理，提高工作水平。（一）進(jìn)一步加大醫(yī)保政策宣傳力度，增強(qiáng)醫(yī)保政策透明度，提高全民醫(yī)保意識(shí)。一是深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動(dòng)，通過媒體、政策資料冊(cè)講解、以案宣傳等深入淺出、通俗易懂、靈活多樣的方式，廣泛宣傳醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，既要注重在政策規(guī)定發(fā)布當(dāng)期的宣傳，也要注重診療程序、補(bǔ)償比例等一系列政策規(guī)定的經(jīng)常性宣傳，解讀政策內(nèi)容，釋疑答惑，講清醫(yī)保的政策要求，解除醫(yī)保的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提高宣傳的針對(duì)性、有效性。二是要按照政府信息公開的要求，建設(shè)醫(yī)保政策信息公開平臺(tái)，主動(dòng)、及時(shí)、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和市、區(qū)有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)保分類報(bào)銷政策等具體規(guī)定，提高醫(yī)保政策的透明度，便于群眾查找使用。三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使他們充分吃透醫(yī)保政策精神，熟練掌握和運(yùn)用相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供更加規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（二）進(jìn)一步研究優(yōu)化政策，完善醫(yī)保參?？己宿k法，探索大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。一是進(jìn)一步深入開展調(diào)研，找準(zhǔn)存在的問題并制定有效措施，在實(shí)踐中不斷調(diào)整完善和優(yōu)化相關(guān)規(guī)定。對(duì)于醫(yī)保運(yùn)行中暴露出來的問題，屬于本級(jí)職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時(shí)調(diào)整完善相關(guān)政策；對(duì)于需要由上級(jí)政府解決的問題，要積極反映，爭(zhēng)取政策支持，通過政策的不斷完善和優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)保工作穩(wěn)步健康發(fā)展。二是進(jìn)一步完善醫(yī)保參?？己宿k法。在確保完成國家參保目標(biāo)要求和不影響中央和我市對(duì) xx 區(qū)醫(yī)?；鹧a(bǔ)助總量的前提下，建立和完善科學(xué)合理的參?？己酥贫龋瑥?qiáng)化居民銷戶措施，核準(zhǔn)人口基數(shù)，減輕基層工作壓力和行政成本，確保醫(yī)保工作條塊銜接、整體推進(jìn)。三是探索居民大病保險(xiǎn)新途徑。要認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)意見，從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金，完善居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，加大對(duì)城鎮(zhèn)低保、重殘對(duì)象醫(yī)療救助的投入，提高癌癥患者住院結(jié)報(bào)比例和各種慢性病門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾的醫(yī)治能得到及時(shí)救助，努力減輕參保群眾大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決參保人員因病致貧返貧的難題。（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，努力解決“看病貴”問題。一是完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督制度。要重視行政管理手段，及時(shí)監(jiān)控、定期督查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，有效約束“過度醫(yī)療、過度檢查”和不嚴(yán)格按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用行為。對(duì)違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的予以嚴(yán)肅處理，直至取消定點(diǎn)資格。二是完善對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理這一法律手段的作用，把入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范等納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，推行單病種治療、探索實(shí)施臨床路徑等，引導(dǎo)規(guī)范診療行為，提高監(jiān)管效率。三是加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療單位應(yīng)在醒目位置設(shè)置公告欄（牌），公布醫(yī)保報(bào)銷藥品目錄、價(jià)格、費(fèi)用結(jié)算補(bǔ)助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)等，從源頭上加強(qiáng)管理，進(jìn)一步保證醫(yī)藥公開、透明，防止欺騙群眾和套取國家醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生。四是研究醫(yī)保價(jià)格談判機(jī)制，推進(jìn)藥品價(jià)格改革。完善藥品采購機(jī)制，對(duì)醫(yī)保用藥量大或價(jià)格高的藥品和醫(yī)療器材，通過第三方談判方式降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，努力解決好“看病貴”問題。（四）加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。一是要按照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，緊緊圍繞緩解看病貴、看病難問題，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改善其硬件設(shè)施和軟件條件，不斷提高全區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定綜合激勵(lì)政策，積極引導(dǎo)高水平的醫(yī)療服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延伸，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，吸引患者就近就醫(yī)，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理醫(yī)療消費(fèi)局面，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)人群合理分流。二是要加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，增強(qiáng)其內(nèi)部控制性，逐步破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，杜絕不正當(dāng)利益輸送，從根本上解決“小病大醫(yī)”“過度診療”等問題。三是要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，嚴(yán)格實(shí)行分級(jí)管理，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，嚴(yán)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)。要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，不斷完善和健全醫(yī)療服務(wù)體系。四是進(jìn)一步健全醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。區(qū)衛(wèi)計(jì)委、人社局等部門應(yīng)當(dāng)形成合力，協(xié)調(diào)運(yùn)作、加大投入，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息資源，實(shí)現(xiàn)工作網(wǎng)絡(luò)上下左右貫通，既充分發(fā)揮為參保群眾提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務(wù)等基本功能，又通過網(wǎng)絡(luò)重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、均次費(fèi)用、病種費(fèi)用、住院天數(shù)等重要指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，促使落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度和診療操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正和查處各種違規(guī)行為。五是持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療費(fèi)用的“開關(guān)”?！伴_關(guān)”適度既能維護(hù)患者的利益，又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的良好形象，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。相反，如果醫(yī)生醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，行業(yè)監(jiān)管又不夠有力，為利益所驅(qū)而任意所為，那么既損害了群眾利益，也損壞了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象，造成醫(yī)保基金損失。要收集近年來各地醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違紀(jì)違規(guī)案件并整理成冊(cè)，印發(fā)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展警示教育。（五）加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升服務(wù)監(jiān)管能力，高度重視醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)控制。一是要努力提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)技能。要把加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)隊(duì)伍能力建設(shè)、提升履職能力作為長期性任務(wù)，不斷優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，使每一位工作人員熟練掌握和運(yùn)用醫(yī)保政策和規(guī)定。二是要不斷改進(jìn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者的監(jiān)管方式，有效控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L現(xiàn)象。在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)院等級(jí)、執(zhí)業(yè)范圍等多種因素，科學(xué)合理地調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總控指標(biāo)和人均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的撥付方式和審扣規(guī)定，增加對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)措施，進(jìn)一步增強(qiáng)監(jiān)管工作的實(shí)效性、和諧度。要探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，提高醫(yī)保預(yù)算約束強(qiáng)度和醫(yī)事藥事審查能力，從而提高醫(yī)?？刭M(fèi)能力。三是要強(qiáng)化醫(yī)?；饍?nèi)部管理。醫(yī)?；鹨獓?yán)格實(shí)行財(cái)政專戶儲(chǔ)存、收支兩條線管理，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ谩＝⒔∪t(yī)?；鸾y(tǒng)籌預(yù)決算、財(cái)務(wù)核算管理、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)帳、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理等制度，確?；鸢l(fā)揮更大效益。要認(rèn)真研究和解決基金運(yùn)行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷創(chuàng)新管理模式和方法，及時(shí)提出新對(duì)策、新方案，充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理主渠道作用。四是高度重視醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)控制。醫(yī)保基金是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鹪谶\(yùn)行過程中面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在、不容回避的事實(shí)。區(qū)人力社保、財(cái)政、審計(jì)等部門要按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)督，確?；鸬耐暾桶踩Ｒ⑨t(yī)?；鸨O(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，定期向社會(huì)公布醫(yī)?；鹗罩?、管理情況的年度審計(jì)和專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果，進(jìn)一步發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)控制，確?；疬\(yùn)作規(guī)范、透明、高效，保證醫(yī)保制度的公平公正。企 業(yè) 職 工 養(yǎng) 老 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 情 況 調(diào) 研 報(bào) 告企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要組成部分，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。根據(jù)市政協(xié)年度工作計(jì)劃，xx 月下旬以來，市政協(xié)城建社保與港澳臺(tái)僑委就我市企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行了專題調(diào)研。通過座談、問卷調(diào)查等形式，實(shí)地走訪了解 5 家相關(guān)部門，15 家工業(yè)、建筑業(yè)和住宿餐飲服務(wù)業(yè)企業(yè)，認(rèn)真梳理分析企業(yè)職工參加養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀、存在問題和原因，深入探討尋求解決途徑?，F(xiàn)將調(diào)研情況報(bào)告如下：一、基本情況近年來，我市始終堅(jiān)持以人為本的工作理念，在加快全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，依法保障勞動(dòng)者合法權(quán)益，不斷加大企業(yè)職工社會(huì)保險(xiǎn)基金的擴(kuò)面征繳力度，基本形成了包括養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)了企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)參保率持續(xù)增長、養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)金按時(shí)足額支付和發(fā)放，有效地促進(jìn)了企業(yè)、社會(huì)的和諧穩(wěn)定。截至 20xx 年底，全市參加養(yǎng)老保險(xiǎn)企業(yè) 6xx5 家，比上年增加 xx2 家，增長率 5.xx1%，參保職工 26595 人（包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位編外人員），比上年增加 80xx 人，增長率 xx.11%，完成擴(kuò)面任務(wù)的 21.17%。全年征收養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi) 2.6 億元，發(fā)放 2.47 億元；參加醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè) 448 家，比上年增加 67 家，增長率 17.59%，參保職工 xx1429 人，比上年增加 2xx54 人，增長率 7%，完成擴(kuò)面任務(wù)的 107 %，全年征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 1.44 億元，支付 1.xx2 億元。在充分肯定成績的同時(shí)，綜觀全市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況，從全市企業(yè)參保情況看，截至 20xx 年底，在工商局注冊(cè)登記的企業(yè)為 6175 家，其中 6xx5 家參加養(yǎng)老保險(xiǎn)， 448 家參加醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋率分別為 10.28%和 7.26%。從業(yè)人員約 14 萬人，其中 26595 人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，xx1429 人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率分別為 19.00%和 22.45%。從規(guī)模以上企業(yè)參保情況看，全市規(guī)模以上企業(yè) 709 家，其中 170 家參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，xx6 家參加醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋率分別為 2xx.98%和 17.77%。從業(yè)人員 115088 人，其中 11408 人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，15265 人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率分別為 9.91%和 1xx.26%。二、存在的問題和原因通過調(diào)查分析，雖然我市原有企業(yè)（本土企業(yè)）參保情況相對(duì)較好，全市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、參保率呈逐年增長趨勢(shì)，但全市仍有相當(dāng)數(shù)量的企業(yè)甚至相當(dāng)數(shù)量的規(guī)模以上企業(yè)未能依法參加養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)，參保企業(yè)中職工參保率偏低情況普遍存在，距離社會(huì)保險(xiǎn)法應(yīng)保盡保要求差距較大。1.依法參保意識(shí)淡薄。一是部分企業(yè)參保意識(shí)淡薄。有的企業(yè)甚至是有些享有重點(diǎn)招商引資優(yōu)惠扶持政策成長起來的、年銷售收入過億的大中型企業(yè)，只考慮企業(yè)成本，想方設(shè)法規(guī)避社會(huì)責(zé)任，犧牲職工的社保權(quán)益，或只為城鎮(zhèn)職工投保，不為農(nóng)民工投保，只為業(yè)務(wù)骨干投保，不為普通員工投保。甚至為了應(yīng)付各種檢查、驗(yàn)收，變相動(dòng)員職工參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、醫(yī)療或新農(nóng)合保險(xiǎn)，象征性地在工資中發(fā)放很少的現(xiàn)金來規(guī)避繳費(fèi)責(zé)任；有的企業(yè)認(rèn)為參加保險(xiǎn)增加企業(yè)負(fù)擔(dān)，不愿繳納；有的企業(yè)以改制、破產(chǎn)為由欠繳保費(fèi)；而有的企業(yè)則抓住職工就業(yè)難的心理，不愿為職工參保，再加上職工隊(duì)伍的不穩(wěn)定因素，怕職工參保后走人，企業(yè)吃大虧，因此對(duì)參保有抵觸情緒。二是企業(yè)職工參保意識(shí)淡薄。不少企業(yè)職工來自農(nóng)村，年紀(jì)較輕，只顧眼前收入沒想將來養(yǎng)老；有的企業(yè)職工特別是勞動(dòng)密集型企業(yè)職工流動(dòng)性大，一般在一個(gè)企業(yè)的工作周期為一年左右，認(rèn)為中途斷保、社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜，主觀上不積極參保，再加上擔(dān)心干不滿 15 年保費(fèi)白交，只要企業(yè)按月補(bǔ)點(diǎn)錢，寧可不參加社會(huì)保險(xiǎn)；有的企業(yè)職工對(duì)參保認(rèn)識(shí)不到位，或者家庭經(jīng)濟(jì)不寬裕，不愿損失眼前利益，認(rèn)為工資本來就低，再繳費(fèi)參保生活都成問題；還有相當(dāng)一部分企業(yè)職工因?yàn)椴涣私怵B(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策內(nèi)容，不知曉職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)保、新農(nóng)合的區(qū)別，不知道如何依法維護(hù)自身權(quán)益。2. 用工制度不規(guī)范。一是企業(yè)從業(yè)人員中有相當(dāng)一部分人員未與企業(yè)簽訂勞動(dòng)用工合同，特別是勞動(dòng)密集型企業(yè)，比如建筑和住宿餐飲服務(wù)業(yè)等只限于管理層和技術(shù)員工簽訂勞動(dòng)合同，一線員工簽訂并履行勞務(wù)合同的寥寥無幾；有的企業(yè)特別是中小企業(yè)往往強(qiáng)調(diào)試用期、臨時(shí)工、季節(jié)工等理由不與職工簽訂合同。企業(yè)則以此為借口瞞報(bào)、少報(bào)參保人數(shù)；二是一些企業(yè)職工迫于就業(yè)壓力，為了保住來之不易的工作，不敢向企業(yè)提出過多要求，使企業(yè)輕易逃避本應(yīng)由其承擔(dān)的社保繳費(fèi)義務(wù)。據(jù)企業(yè)職工問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)，未簽訂勞動(dòng)用工合同的占職工人數(shù) 24.5%以上。xx. 監(jiān)管措施不力。雖然養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)屬于國家規(guī)定的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，但由于相關(guān)部門監(jiān)管乏力，造成企業(yè)拒保、欠保、選擇保的現(xiàn)象較為突出，一是對(duì)企業(yè)缺乏強(qiáng)制性執(zhí)行措施，要求企業(yè)參保的主要辦法僅限于宣傳動(dòng)員，缺乏強(qiáng)有力的制約手段，對(duì)于不依法參保的企業(yè)，則“民不告官不究”，加之社保行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)人員少、主動(dòng)執(zhí)法少，監(jiān)察督促和震攝力不夠，導(dǎo)致不少企業(yè)把參保視為“軟指標(biāo)”，可?？刹槐！６菍?duì)企業(yè)缺乏有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，繳與不繳一個(gè)樣，難以激發(fā)企業(yè)的參保熱情。三是相關(guān)部門缺乏溝通交流，信息傳遞不通暢，加之主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)全市企業(yè)注冊(cè)登記、用工信息、合同簽訂、應(yīng)保未保等相關(guān)情況掌握不夠，形成了企業(yè)參保“盲區(qū)”，致使全市企業(yè)養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面、征繳難以做到全覆蓋和基金應(yīng)收盡收。4基金支付壓力持續(xù)增大。基金支付壓力不僅來自于企業(yè)參保覆蓋面小，參保人員少，還來自于部分特困、破產(chǎn)和停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)無力償還欠費(fèi)，來自于部分企業(yè)參保意識(shí)淡薄故意拖欠不繳，致使全市社保費(fèi)拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重，加之歷史欠賬太多，導(dǎo)致基金缺口越來越大，削弱了社保基金的支撐和支付能力，侵害了企業(yè)職工的合法權(quán)益。三、幾點(diǎn)建議參加社會(huì)保險(xiǎn)，既是每個(gè)職工應(yīng)該享有的權(quán)利，也是用人單位必須承擔(dān)的義務(wù)，為更好地推動(dòng)我市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康和諧開展，結(jié)合調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出如下建議。1. 強(qiáng)化宣傳，營造良好參保氛圍。相關(guān)部門要緊緊抓住社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布、企業(yè)離退休人員基本養(yǎng)老金的連續(xù)調(diào)整，跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法的出臺(tái)和社保卡即將發(fā)放等為社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作提供的契機(jī)，一是豐富宣傳方式，加大宣傳力度，依托廣播、電視、信息、專欄等媒介，或?qū)W習(xí)借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營模式和宣傳理念，服務(wù)上門、跟蹤到位、廣泛宣傳，把養(yǎng)老醫(yī)療等社保政策法律法規(guī)、參保的作用、正反面典型事例和執(zhí)法案例送進(jìn)每個(gè)企業(yè)、送到千家萬戶，不斷提高全民社會(huì)保障意識(shí)，在全社會(huì)形成積極參保的濃厚氛圍；二是加強(qiáng)對(duì)企業(yè)經(jīng)營者的教育培訓(xùn)，強(qiáng)化他們的法律意識(shí)，促使其及時(shí)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，切實(shí)保障勞動(dòng)者的合法權(quán)益；三是加強(qiáng)對(duì)企業(yè)職工的風(fēng)險(xiǎn)防范宣傳教育，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)保、新農(nóng)合的區(qū)別，既保障對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、籌資結(jié)構(gòu)和養(yǎng)老金待遇及轉(zhuǎn)移接續(xù)等相關(guān)政策的宣傳，逐步提高他們依法參保的積極性和自覺性。2.理順關(guān)系，規(guī)范企業(yè)用工行為。勞動(dòng)合同是企業(yè)和職工建立勞動(dòng)關(guān)系的重要依據(jù)，也是養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作的源頭。建議盡快規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)合同管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂和履行的全過程監(jiān)督，逐個(gè)企業(yè)清理，登記造冊(cè)，理順勞動(dòng)關(guān)系，為推進(jìn)全市企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋打好基礎(chǔ)。xx.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立長效監(jiān)管機(jī)制。不斷擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋范圍、提高職工參保率是做好企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵。為此，一是建議政府牽頭成立由人社、地稅、財(cái)政等相關(guān)部門組成的企業(yè)社保擴(kuò)面征繳工作小組，及時(shí)研究解決擴(kuò)面征繳工作中的困難和問題，并建立企業(yè)社保擴(kuò)面征繳工作考評(píng)制度，推動(dòng)相關(guān)部門各司其職、各盡其責(zé)，強(qiáng)力推進(jìn)擴(kuò)面征繳工作。二是建議充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì)議作用，并吸納工商、工會(huì)、衛(wèi)生、安監(jiān)、審計(jì)等相關(guān)部門參與，按照部門職責(zé)范圍和工作流程建立社?；饠U(kuò)面征收信息傳遞制度，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，強(qiáng)化齊抓共管，形成部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保障企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)工作持續(xù)健康發(fā)展。三是建議對(duì)全市企業(yè)集中開展一次全面調(diào)查摸底核定工作，摸清企業(yè)用工、效益、參保、繳費(fèi)等情況，找準(zhǔn)存在問題，對(duì)未參保和未全員參保的企業(yè)，逐個(gè)梳理、審核，具備條件的一律強(qiáng)制參保，為今后做好社保擴(kuò)面征繳工作打好基礎(chǔ)。同時(shí)，建立嚴(yán)格的社?；四陮徶贫龋谌嬲莆杖衅髽I(yè)基本情況基礎(chǔ)上，每年嚴(yán)格核定企業(yè)的繳費(fèi)基數(shù)和參保、繳費(fèi)人數(shù)，把經(jīng)營效益好、提供就業(yè)崗位多、具有擴(kuò)面潛力的企業(yè)特別是規(guī)模以上企業(yè)作為擴(kuò)面重點(diǎn)，全力以赴加以突破。四是建議強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，由坐等企業(yè)送錢上門向積極主動(dòng)服務(wù)上門轉(zhuǎn)變，最大限度延伸社保經(jīng)辦工作平臺(tái)，為企業(yè)參保提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。4. 集中整治，建立清欠工作機(jī)制。社保費(fèi)拖欠問題解決越晚，需要政府安置的費(fèi)用就會(huì)越高，為此，建議政府盡快成立社保欠費(fèi)清理工作組，一是對(duì)欠費(fèi)企業(yè)逐戶排查清理，摸清底數(shù)，并根據(jù)企業(yè)欠費(fèi)實(shí)際情況，分類研究解決方案，對(duì)特困、破產(chǎn)和停產(chǎn)、半停產(chǎn)等非正常經(jīng)營企業(yè)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行封存，避免社保欠費(fèi)的雪球越滾越大；對(duì)拒不繳納、惡意欠費(fèi)的企業(yè)，依法加大執(zhí)法檢查力度，直至通過法律程序促使其履行法定責(zé)任，以強(qiáng)力震攝企業(yè)違法行為，規(guī)范企業(yè)參保。二是妥善解決歷史遺留下來的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金掛賬問題，并加大清繳力度，確保應(yīng)繳盡繳；及時(shí)足額劃轉(zhuǎn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。