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1、附表1-1 輪椅/特制輪椅適配評估報告 編號 （與“康復需求調查表”或“深圳市殘疾人康復服務需求申請表”同時使用） 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3. 出生年月： 年 月 日 一、身體功能檢查： （一）與輔具使用的相關診斷（最多三項）： □中風 □脊髓損傷 □腦性麻痹或發(fā)展遲緩 □小兒麻痹 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節(jié)炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮癥 □部份足 □其它

2、 （二）坐姿平衡： □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□左側 □右側 □前方 □后方 （三）身體各部位姿態(tài)： 骨盆：□正常 □向前傾∕后傾(可調整角度： ) □向右∕左傾斜(可調整角度 ) □向右∕左旋轉坐姿時骨盆經常：□向前滑動 □向后滑動 □向右滑動 □向左滑動 脊柱：□正?；驘o明顯變形 □脊柱側彎(□可調整 □部分可調整 □完全固定變形) □脊柱后彎 (□可調整 □部分可調整 □完全固定變形) □脊柱前彎 (□可調整 □部分可調整 □完全固定變形) 肩部：□正常 □

3、后縮 □前突 髖部：□正常 □內收 □外展 □風吹式變形 □其它 膝部：□正常 □彎曲變形 □伸直變形 踝部：□正常 □外翻變形 □跖屈變形 其它攣縮：部位： 對坐姿擺位之影響： （四）個人能力： 認知能力：□正常 □尚可 □差 視知覺能力：□正常 □尚可 □差 判斷能力：□正常 □錯亂或遲鈍 情緒控制：□正常 □尚可 □差 皮膚感覺：□正常 □異常 □喪失 部位： 二、適配評估及測量： （一）基本評估

4、：□普通鐵制輪椅 □輕質輪椅 □量身訂制輪椅 □不需使用輪椅 □電動輪椅 □電動代步車 □其它： （二）使用目的與活動需求(可復選)：□日常生活 □醫(yī)療 □就學 □就業(yè) □休閑與運動 （三）使用環(huán)境(可復選)：□家中 □學校 □小區(qū) □工作場所 □殘疾人本人操作 □家人或照顧者操作 □殘疾人或家人兩者皆操作 （四）身體尺寸測量：身高約 厘米，體重約 公斤 附表1-2 （五）身體各部位尺寸測量： （六）壓瘡： □未發(fā)生 □過去有 □目前有：部位：

5、 大小： 厘米 × 厘米 　分級：□I (皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印) 　　　　□II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層) 　　　　□III (皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪) 　　　　□IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭) （七）使用輔具對原有身體功能的影響：□無 □有 解決辦法： 三、適配試用及配置： （一）適配器具：□普通鐵制輪椅 □輕質輪椅：扶手

6、及踏板可旋開或拆卸 □可 □不可 □量身訂制輪椅（非標準規(guī)格品）：（□座椅未附加姿勢變換功能 □可斜躺型 □空中傾倒型 □升降座面型 □站立型） 　 骨架形式：□固定式 □折合式 后輪軸心：□標準 □前置 □后置 手推圈：□金屬推圈 □塑料推圈 □加裝梅花輪 □披覆橡膠增加摩擦力 座墊：□一般帆布 □有硬式底板 座墊總厚度： 厘米 □ 泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料 □其它 背靠：材質：□一般帆布 □泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料 結構：□有硬式底板 □可附加軀干側

7、支撐 □有快速拆裝機構 □可調整吊掛參數 造型：□人體工學曲面適形 □平面型 坐姿擺位配件與規(guī)格：（可復選） 骨盆帶：□彈扣式織帶 □兩截式PVC黏扣帶 小腿靠桿：□垂直 □前置 □后置；角度：□固定 □可上抬 □可內外旋或拆卸 小腿支撐方式：□小腿靠墊 □小腿靠帶； 踏板形式：□單片式 □兩片式 扶手：□全長式 □近桌式； 拆卸與調整功能：□固定式 □后掀式 □全掀 □高度可調 桌板：□左半側 □右半側 □全桌面 拆卸與調整功能： □側掀式 □前抽式 □高度可調 軀干側支撐：□左 □右?！躅^靠系統(tǒng)?！跬蝹戎螇|。□外展鞍板。□內收鞍板 □使用胸帶，形式：

8、 ?！跗渌浼? 附表1-3 （二）坐椅尺寸與角度相關參數：（單位：厘米，無需某配件時不填） 座背靠夾角（A）： 度 腿靠角度（B）： 度 座寬（C座墊寬度或扶手間距）： 座深（D）：左 右 腿靠長度(E)：左 右 椅背高度(F)： 頭靠高度(G)：

9、 扶手高度(H)：左 右 軀干側撐：高度(I)：左 右 深度(J)：左 右 座面高度(K)： 后輪尺寸(L)： 厘米 前導輪尺寸(M)： 厘米 ☆測量基準面為座墊表面及背墊底部中間表面 （三）使用訓練 □使用者本人 □家人或照顧者 1. 啟動∕解除煞車：□可 □否 □遲緩或困難 2. 在平地及坡面上執(zhí)行前進、后退、轉向及停止：□可 □否 □遲緩或困難 3. 以前進及后退方式在開門時限內進出電梯：□可 □否

10、 4. 自行開門并安全通過：□可 □否 5. 于較窄的通道中穩(wěn)定向前推行五米：□可 □否 6. 進出自用車的轉位：□可 □否 □遲緩或困難 7. 與馬桶、床鋪間的轉位：□可 □否 □遲緩或困難 8.能注意別人及自身的安全：□可 □否 訓練小結：□已能正確使用 □已現場示范與訓練 □須安排使用訓練 四、輔具檢查及適配后服務 （一）輔具檢查：各部件穩(wěn)固無松動 □是 □否；車輪運轉輕快無阻礙 □是 □否； 車煞靈活 □是 □否；擺位配件作用有效 □是 □否 （二）是否需要安排追蹤時間： □不需要 □需要： 年 月

11、日 （三）定制修改記錄： 五、適配評估結論： 適配用具 規(guī)格型號 生產廠家 配件 評估人員： 專業(yè)職稱： 評估日期： 年 月 日 深圳市殘疾人輔助器具資源中心編?。▍⒖寂_灣物理治療協(xié)會：輪椅/特制輪椅評估報告）