瓣膜病 定義 各種原因引起的心臟瓣膜的結(jié)構(gòu) 包括瓣葉 瓣環(huán) 腱索及乳頭肌 或功能異常 導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全 最常見二尖瓣受累 其次為主動脈瓣 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病 是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害 主要累及40歲以下人群 1 第一節(jié)二尖瓣疾病 一 二尖瓣狹窄可分為先天性和后天性兩大類 后天性二尖瓣狹窄主要見于風(fēng)濕性心臟病 其它侵潤性疾病亦可累及二尖瓣 先天性二尖瓣狹窄極為罕見 如二尖瓣上環(huán) 降落傘型二尖瓣 二尖瓣發(fā)育異常 2 一 病理解剖正常成人二尖瓣口面積為4 6cm2 二尖瓣狹窄癥狀的程度取決于瓣口的大小 瓣口面積 2 5cm2 無明顯血流動力學(xué)意義 瓣口面積1 5 2 5cm2 為輕度狹窄 瓣口面積1 1 5cm2 為中度狹窄 瓣口面積 1cm2 為重度狹窄 3 按病變程度與性質(zhì) 可將二尖瓣狹窄分為二型 1 隔膜型 a 邊緣粘連b 瓣膜增厚c 隔膜漏斗2 漏斗型 前后瓣極度增厚和纖維化 瓣體部活動消失 腱索和乳頭肌有限制縮短和粘連 整個瓣膜形成一個強直的漏斗 長伴有顯著的反流 4 二 病理生理風(fēng)濕熱是一種自身免疫現(xiàn)象 是由A族溶血性鏈球菌細胞壁抗原與心臟中發(fā)現(xiàn)的某種抗原的抗體之間的交叉反應(yīng)造成的 風(fēng)濕熱 二尖瓣狹窄雜音 臨床癥狀 嚴重喪失活動能力 整個過程分別約間隔10年左右 5 二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的病理生理改變可分為兩個期 1 慢性肺瘀血期二尖瓣狹窄 左房壓力升高 左房擴張 肺靜脈和肺毛細血管壓升高 肺靜脈和肺毛細血管擴張和瘀血 肺瘀血2 肺動脈高壓期引起肺靜脈高壓可通過三種機制引起肺動脈高壓 肺動脈壓力 被動性 增高 主動性肺小動脈痙攣 肺小動脈由功能性收縮演變?yōu)槠髻|(zhì)性狹窄和硬化 6 二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響二尖瓣開口面積左房室跨瓣壓差左房壓正常4 6cm20 舒張期 正常輕度狹窄1 5 2 0cm2輕度升高輕度升高中度狹窄1 0 1 5cm2中度升高中度升高重度狹窄20mmHg 25mmmHg 7 三 檢查方法超聲心動圖是二尖瓣狹窄診斷及量化的可靠方法M型 EF斜率 A峰消失 后葉前向移動和瓣葉增厚 B型 瓣膜形態(tài)及活動度 測量瓣口面積 房 室大小 Doppller 測量跨瓣壓差 瓣口面積 彩色多普勒 觀察二尖瓣的射流 8 四 超聲表現(xiàn) 1 二維超聲心動圖 1 二尖瓣增厚 回聲增強 以瓣尖明顯 瓣尖似 火柴頭狀改變 2 瓣際交界粘連融合 舒張期前后葉交界不能分離 瓣口在舒張期呈 魚口狀 或不規(guī)則 瓣口面積縮小 3 二尖瓣葉舒張期運動異常 表現(xiàn)為二尖瓣開放受限 前葉呈 氣球樣改變 9 10 4 瓣下結(jié)構(gòu)損害 包括腱索 乳頭肌增粗 攣縮 甚至融合 5 左房增大 房間隔向右房移位 左室內(nèi)徑正常或稍縮小 6 左房血栓形成 左房內(nèi)血流淤滯 出現(xiàn) 煙云樣 回聲 部分病人可在左房內(nèi)出項附壁血栓 7 肺動脈及其分支內(nèi)徑增寬 右室擴大 11 2 M型超聲心動圖 1 二尖瓣前葉運動曲線呈 城墻樣 改變 EF斜率降低 EC幅度減小 2 肺動脈高壓形成后 肺動脈瓣后葉曲線 a 波消失 CD段提前關(guān)閉 呈 W 或 V 形 12 13 3 多普勒超聲 1 彩色多普勒 左室流入道血流經(jīng)過二尖瓣瓣口時變細 形成射流 射流束主要顯示為以紅色為主的五彩鑲嵌狀 色彩亮麗 在離開二尖瓣瓣尖后 直徑迅速增大 在左心室內(nèi)形成五彩鑲嵌的 燭火狀 形態(tài) 血流柱的形態(tài)和方向不一致 心尖四腔心切面可見三尖瓣收縮期藍色為主的五彩鑲嵌的反流束 14 15 2 頻譜多普勒超聲心動圖 二尖瓣狹窄時 左心房內(nèi)血流速度減低 經(jīng)過二尖瓣口血流速度增加 常 1 5m s 二尖瓣口射流速度超過脈沖多普勒測量范圍 會出現(xiàn)混疊效應(yīng) 此時需采用連續(xù)多普勒記錄 二尖瓣口的舒張期射流頻譜曲線表現(xiàn)為 E波上升速度增快 峰值高于正常 E波下降速度明顯減慢 下降時間延長 A波峰值高于正常 下降速度增快 當(dāng)出現(xiàn)心房顫動時 則A峰消失 代之為實填的寬頻譜 頻譜呈單峰狀 二尖瓣跨瓣壓差增大 應(yīng)用柏努利方程 通過測量二尖瓣舒張期最大血流瞬間流速 Vmax 可計算出舒張期左房與左室之間的最大瞬時壓力階差 PGmax 和平均壓差 PGmax 4Vmax2 16 17 利用多普勒頻譜計算狹窄的瓣口面積1 壓力減半時間法 PHT法 血流通過二尖瓣時跨瓣壓力隨時間變化而變化 瓣膜狹窄時 速度峰值會更高 但壓力階差降低所需時間將延長 并且狹窄越嚴重 壓力降低越慢 壓力階差需維持更長的時間以將血流推過狹窄的瓣膜 Amv 220 T二尖瓣面積 AmvT 壓力減半時間該方法為經(jīng)驗公式 僅適用于測量自然瓣膜的瓣口面積 當(dāng)存在有中度異常的二尖瓣關(guān)閉不全 重度主動脈瓣反流 心動過速 左室舒張功能減退和測量人工瓣膜時 其測值誤差較大 18 2 連續(xù)方程法 根據(jù)連續(xù)性方程的原理 在無瓣膜反流及心內(nèi)分流的情況下 通過二尖瓣口的血流量應(yīng)等于通過主動脈瓣口的血流量 MVA AOA TVIAO TVIMVMVA 二尖瓣口面積AOA 主動脈瓣口面積TVIAO 主動脈瓣口的血流速度積分 cm s TVIMV 二尖瓣口血流速度積分 cm s 本方法測量的瓣口面積為有效的瓣口面積 僅適用于不伴有反流的病人 19 連續(xù)多普勒記錄三尖瓣反流速度 可估測肺動脈收縮壓 20 鑒別診斷 1 二尖瓣鈣化所致二尖瓣狹窄2 二尖瓣血流增多的疾病3 二尖瓣口面積縮小的疾病4 罕見病因所致二尖瓣狹窄 21