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支氣管擴張癥 進修學習報告 一 定義 簡稱支擴 是由于支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥和阻塞 導致支氣管管壁破壞 管腔形成不可逆性擴張 變形的慢性化膿性疾病 二病因 1支氣管 肺感染 感染 阻塞 感染 最常見 2支氣管器質(zhì)性阻塞 管腔內(nèi)腫瘤 異物或管腔外腫大淋巴結(jié)造成管腔狹窄或部分阻塞 活瓣作用 3 支氣管外部的牽拉作用肺組織慢性感染 肺結(jié)核后纖維組織牽拉4支氣管先天發(fā)育缺陷和遺傳因素 1 三臨床表現(xiàn)1慢性咳嗽與體位改變有關 2大量膿痰痰靜止后分三層 痰有臭味說明有厭氧菌感染 3反復咯血部分病人以反復咯血為唯一癥狀 平時無咳嗽咳痰等癥狀 稱為干性支氣管擴張 多位于上葉支氣管 引流較好 多見于結(jié)核性支擴 4繼發(fā)肺部感染 反復感染 反復使用抗生素導致耐藥菌出現(xiàn)率明細增高 如耐藥性銅綠假單胞菌 給治療帶來困難 5慢性感染中毒癥狀 發(fā)熱 盜汗 納差 消瘦 貧血等 小兒可影響發(fā)育 病程常者可有發(fā)紺 杵狀指 6體征 病變部位可聞及固定 持久的濕羅音 2 四并發(fā)癥支氣管肺炎 肺纖維化 胸膜增厚 肺氣腫 肺心病 右心衰 呼吸衰竭等 3 五 輔助檢查1影像學檢查 由于支擴的本質(zhì)是不可逆性的解剖學改變 故影像學對于診斷具有決定性的價值 1 胸片 早期輕癥 柱狀 后前位胸片無特殊或僅有肺紋理增強 后期X胸片顯示不規(guī)則環(huán)狀透光影 或蜂窩狀 所謂卷發(fā)影 甚至液平 可以確定囊性支擴存在 2 胸部高分辨率CT 金標準 可確定病變范圍 性質(zhì) 程度 初診有條件需進行 4 2 纖維支氣管鏡檢查 可達到3級支氣管 窺見4級支氣管 而支擴多發(fā)生于遠端 故發(fā)現(xiàn)率不高 但對病因及定位有幫助 鏡下取培養(yǎng)標本明確感染菌有幫助 3 肺功能檢查 病變局限 較輕者肺功能無明顯異常 功能性損害加重時出現(xiàn)動脈血氧分壓降低和氧飽和度下降 甚至出現(xiàn)肺心病 右心衰 5 4 血常規(guī) 血沉 C反應蛋白5 痰微生物檢查 6 六 診斷要點1慢性咳嗽 大量膿痰 反復咯血 2病變部位可聞及固定 持久的濕羅音 3胸部X線顯示有蜂窩樣或卷發(fā)狀陰影 4高分辨CT或支氣管碘油造影可確診 懷凝 7 5 對于臨床懷凝支擴而后前位胸片無明顯異常者 行胸部高分辨率CT可明確診斷 鑒別診斷1 慢性支氣管炎 無咯血 CT不支持 2 肺膿腫 有大量咳痰 但起病急 有發(fā)熱惡寒等癥狀 需注意的是肺膿腫常并發(fā)支擴 支擴也易發(fā)生肺膿腫 CT可明確診斷 8 3 肺結(jié)核 有慢性咳嗽 咳痰 常有午后低熱 盜汗 消瘦等結(jié)核毒性癥狀 X線可發(fā)現(xiàn)病灶如衛(wèi)星灶 可有鈣化 痰可查見抗酸桿菌 4 支氣管肺癌5 先天性支氣管囊腫 9 五 治療原則1 清除痰液 體位引流是控制感染 減輕全身中毒癥狀的根本措施 補充水分 2 控制感染 是治療支擴最重要的藥物 開始可經(jīng)驗性用藥如呼吸喹諾酮 頭孢 凝厭氧菌加甲硝唑 獲得痰培養(yǎng) 藥敏后酌情調(diào)整 全身毒性癥狀消失 痰量及膿性成分減少 肺部濕羅音減少或消失可停藥 3 祛痰 氯化銨 必嗽平 氨溴索 鮮竹瀝 吉諾通4 咯血的處理 藥物 卡洛磺鈉 氨甲環(huán)酸 垂體后葉素 介入 支氣管動脈栓塞 凡咯血病員因可能窒息下病危 反復告知病情簽署相關文書 5 支氣管擴張劑 有阻塞性通氣功能障礙者用可改善癥狀 提高生活質(zhì)量6 病變局限 全身情況良好可考慮手術 10 七 體位引流的方法及護理1 適應癥 1 支氣管擴張 肺膿腫 慢支 肺結(jié)核等疾病有大量痰液而排除不暢者 2 支氣管碘油造影術前 術后 2禁忌癥 1 呼吸功能不全 有嚴重呼吸困難及發(fā)紺者 2 近兩周內(nèi)有大咯血者 3 有嚴重心血管疾病或老年體弱不能耐受者 11 3 原則病肺處于高位 引流支氣管開口向下 引流時間 每次15 30min 每日2 3次 4 注意事項 1 引流易在飯前進行 2 對痰液粘稠者 引流前予超聲霧化吸入 3 術中鼓勵病人放松 適當咳嗽咳痰 4 引流過程中密切觀察病人反應 12 八 預防積極防治呼吸道感染 尤其是幼年時期的鼻竇炎 支氣管炎 肺膿腫 積極預防 治療肺結(jié)核對預防支擴發(fā)生具有重要意義 13 呼吸衰竭一 定義 是指各種原因引起肺通氣和換氣功能障礙 不能進行有效的氣體交換 導致缺氧或伴二氧化碳潴留 引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 14 呼吸衰竭早期雖有低氧血癥及高碳酸血癥 但通過代償適應 生理功能障礙和代謝紊亂較輕 動脈血PH可在正常范圍內(nèi) 稱為慢性呼吸衰竭 如在此基礎上合并呼吸道感染 氣道痙攣或并發(fā)氣胸等情況 病情急性加重 在短時間內(nèi)出現(xiàn)Pao2顯著下降 Pco2顯著升高 其病理學改變 臨床表現(xiàn)兼有急性呼吸衰竭的特點 則稱為慢性呼吸衰竭急性加重 15 二 病因和發(fā)病機制1 病因支氣管 肺疾病最常見 以及胸廓胸腔病變 中樞及周圍神經(jīng)病變 代謝紊亂如低鉀 高鉀 低鈉 2 誘因呼吸道感染是引起慢性呼衰最常見的誘因 3 發(fā)病機制 1 肺泡通氣不足 2 通氣 血流比例失調(diào) 3 彌散障礙 4 肺內(nèi)靜動脈分流 5 氧耗量增加 16 三 分型1 根據(jù)血氣分析結(jié)果 將呼衰分為I型 低氧血癥型 動脈血氧分壓降低 II型 低氧伴高碳酸血癥型 動脈血氧分壓降低同時伴有動脈血二氧化碳分壓升高 2 根據(jù)呼吸衰竭發(fā)生的緩急分為 急性原來肺功能正常 因突發(fā)疾病導致呼吸衰竭 慢性慢性呼吸系統(tǒng)疾病基礎上發(fā)生的呼吸衰竭 17 四 臨床表現(xiàn)1 呼吸困難 是臨床最早出現(xiàn)的表現(xiàn) 根據(jù)病變部位不同可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 呼吸中樞受損時可表現(xiàn)為潮式呼吸和間停呼吸 2 紫紺 病人缺氧致還原血紅蛋白增加所致 口唇 指甲等處明顯 3 精神神經(jīng)癥狀 是呼衰的重要表現(xiàn) 肺性腦病 失眠 煩躁 嗜睡 睡眠顛倒 記憶力下降 肺性腦病 是指因慢性阻塞性肺疾病 COPD 導致通氣和換氣功能障礙 致缺氧和二氧化碳潴留 引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的病理生理綜合征 18 急性缺氧病人迅速出現(xiàn)精神錯亂 躁狂 昏迷 抽搐等 慢性缺氧早期注意力不集中 反應遲鈍 定向力障礙 逐漸出現(xiàn)頭痛 多汗 煩躁 晝眠夜醒 嚴重者出現(xiàn)譫妄 抽搐 昏迷 視乳頭水腫等 4 心血管系統(tǒng)癥狀 早期血壓升高 脈壓增大 心動過速 晚期心律失常 血壓下降甚至休克 慢性低氧 Co2潴留可引起肺動脈高壓 產(chǎn)生肺心病和右心衰的表現(xiàn) 下肢水腫可以是右心功能不全引起 也可以是抗利尿激素和腎素 血管緊張素 醛固酮紊亂的結(jié)果缺氧和二氧化碳潴留可見外周淺表靜脈充盈 表現(xiàn)為顏面潮紅 球結(jié)膜充血水腫 病人皮膚紅潤 溫暖潮濕 腦血管擴張和搏動性頭痛 5 其他可出現(xiàn)ALT升高 消化道出血 腎功能損害和DIC等 19 五 診斷標準1 有導致呼吸衰竭的病因 基礎疾患或誘因 2 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 3 血氣分析 海平面自然條件下PaO250mmHg 并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量低時 呼衰即可診斷 動脈血氣分析對于明確診斷 分型 指導治療 判斷預后均有重要意義 I型呼吸衰竭海平面自然條件下PaO2 60mmHg或伴PaCO2正?；蛳陆?II型呼吸衰竭海平面自然條件下PaCO2 50mmhg PaO2 60mmHg 吸氧條件下II型呼吸衰竭為Paco2 50mmhg Pao2 60mmhg I型呼吸衰竭為Paco2正常或下降 Pao2 60mmhg 如氧合指數(shù)即Pao2 FIO2 300mmhg 20 六 治療原則1 保持呼吸道通暢 增加通氣量 是糾正缺氧和二氧化碳潴留的首要條件 在有效的抗生素基礎上常采用支氣管擴張劑 氨茶堿 多索茶堿靜脈使用 呼吸道的霧化 沙丁胺醇 特布他林 塞異丙托溴銨 噻托溴銨 和濕化治療以及機械通氣治療 2 合理給氧 低流量 低濃度持續(xù)吸氧 吸入氧濃度低于33 FIO2 21 4X 1 3 25 33 3 呼吸興奮劑 興奮呼吸中樞 清醒意識 利于祛痰 缺氧伴有CO2潴留及精神神經(jīng)癥狀時及時使用 II型呼吸衰竭當Paco2 75mmhg時 即使無意識障礙亦可酌情使用 如5 葡萄糖或生理鹽水500ml 洛貝林5mgx3或尼可剎米0 375x3 使用時需保持呼吸道通暢 必要時增加吸氧濃度4 糾正水 電解質(zhì)酸堿失衡 21 1 寧酸勿堿 當PH 7 20時適當補充5 碳酸氫鈉一次40 60ml 以后據(jù)血氣分析酌情補充 PH升至7 20即可 其中并發(fā)的代堿多系醫(yī)源性引起 需注意預防只要尿量大于500ml 日 常規(guī)補氯化鉀3 4g 日 牢記 見尿補鉀 多尿多補 少尿少補 無尿不補 的原則 應注意二氧化碳不要排出過快 特別是機械通氣時 避免二氧化碳排出后堿中毒的發(fā)生 22 2 糾正水電解至紊亂 呼吸衰竭患者常存在嚴重水電解質(zhì)紊亂 水鈉異常較為常見 需針對不同情況進行相應的預防和治療 5 合理使用利尿劑和強心劑 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭時可適當使用利尿劑 強心劑 利尿劑原則 小劑量 聯(lián)合排鉀 保鉀 短程 間歇 強心劑 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭使用洋地黃需慎重 宜小劑量 常規(guī)劑量的1 2 1 3 作用快 排泄快的強心劑 如西地蘭0 2 0 4mg緩推 應注意糾正低氧 低鉀 不宜據(jù)心率作為觀察療效的指標 因低氧 低鉀均可增加心率 23 5 控制感染染 積極治療原發(fā)病 抗感染是關鍵 1 經(jīng)驗性治療時選抗假單胞菌B 內(nèi)酰胺類如頭孢他定 頭孢哌酮 哌拉西林 廣譜B 內(nèi)酰胺類如舒普深 頭孢哌酮舒巴坦 特治星 哌拉西林他唑巴坦 新特滅 哌拉西林舒巴坦 必要時聯(lián)用萬古霉素 針對MRSA 當估計真菌感染可能性大時 選用有效的抗真菌藥物 24 2 有條件者盡快行痰培養(yǎng)及藥敏試驗 明確致病菌選用敏感有效抗生素 但是必須明確痰培養(yǎng)的結(jié)果并不完全代表肺部感染病原菌如定值 污染 因此對于痰培養(yǎng)結(jié)果一定要結(jié)合病史 臨床綜合分析 判斷 25 6 糖皮質(zhì)激素的使用 慢性呼吸衰竭臨床常用糖皮質(zhì)激素治療 其目的是減輕氣道炎癥 通暢氣道 提高患者的應激能力 琥珀氫可 甲強龍 減輕腦水腫 地塞米松 但不宜長期使用 7 消化道出血的防治 由于缺氧 二氧化碳潴留以及使用糖皮質(zhì)激素 氨茶堿?？刹l(fā)消化道出血 處理 糾正缺氧 二氧化碳潴留 慎用 禁用損傷胃粘膜的藥 奧美拉唑等預防 出血明顯有貧血者需補充血容量 糾正貧血 26 8 營養(yǎng)支持 呼衰者能量代謝增高 蛋白質(zhì)分解加速 攝入不足 營養(yǎng)不良會降低免疫功能 感染不易控制 呼吸肌疲勞 以致發(fā)生 加重呼吸衰竭 故慢性呼吸衰竭者需加強營養(yǎng)支持 9 慢性呼吸衰竭病員長期臥床 需防止褥瘡及下肢靜脈血栓 肺栓塞等發(fā)生 需行相應的干預及治療 長期患病可能發(fā)生精神抑郁 性格古怪等心理 生理改變 需行相應治療 10 家庭氧療及家用呼吸機的適時使用 27 七 護理要點1 保持呼吸道通暢 協(xié)助排痰等 2 合理給氧 3 遵醫(yī)囑用藥 4 病情判斷與療效監(jiān)測 5 機械通氣 八 加強醫(yī)患溝通及健康教育 完善相關文書 良好的醫(yī)患關系是得到最佳臨床治療質(zhì)量的保證 28 謝謝聆聽 29