食管癌 1 全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌我國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)國(guó)家90 以上為鱗癌死亡率居世界之首 23 53 10萬(wàn) 山西 男64 10萬(wàn) 女36 21 10萬(wàn) 我國(guó)六大食管癌高發(fā)區(qū) 河南林縣 太行山區(qū) 蘇北地區(qū) 大別山區(qū) 川北地區(qū) 潮汕地區(qū) 2 表11987 1992年食管癌粗發(fā)病率 1 10萬(wàn)萬(wàn) 性別林縣磁縣南澳縣男135 49150 60132 19女101 12101 7869 20 美國(guó)食管癌1996的新發(fā)約為12300例1987年的年齡調(diào)整發(fā)病率為3 9 10萬(wàn) 年齡調(diào)整死亡率為3 4 10萬(wàn)ParkerSL TongT BoldenS etal Cancerstatitic 1996 46 5 上海市2000年食管癌的發(fā)病率 9 4 10萬(wàn)腫瘤 200323 6 532 食管癌發(fā)病率的差異 3 食管癌的分段 4 自食管入口 體表標(biāo)志是環(huán)狀軟骨下緣 至胸骨上緣平面為頸段 其下為胸段 胸段分為上 中 下三段 自胸骨柄上緣至氣管分叉 隆突 平面為上段氣管分叉至賁門(mén)口 食管賁門(mén)交界處 平面的中點(diǎn)為中段 以下為下段 跨段問(wèn)題以我國(guó)原用的原則進(jìn)行 即以病變的中點(diǎn)在何段為標(biāo)準(zhǔn) 如病變恰在分界線上 歸入上面一段 5 淋巴引流區(qū)分布的定義 鎖骨上區(qū) 左鎖骨上LN 右鎖骨上LN上胸段區(qū) 右上氣管旁LN 左上氣管旁LN 后縱膈LN 右下氣管旁LN 左下氣管旁LN 主動(dòng)脈旁LN 前縱膈LN中胸段區(qū) 隆突下LN 中段食管旁LN 右氣管支氣管LN 左氣管支氣管LN下胸段區(qū) 下段食管旁LN 肺韌帶旁LN 膈肌旁LN上胃區(qū) 賁門(mén)旁LN 胃左旁LN 肝總動(dòng)脈旁LN 6 病理類(lèi)型 鱗狀細(xì)胞癌 約占95 腺癌 0 8 8 2 可發(fā)生在正常的食管腺體或異位的胃粘膜 常發(fā)生轉(zhuǎn)移 惡性程度高 可分為單純性腺癌 腺鱗癌 囊性腺樣癌和粘液表皮樣癌 囊性腺樣癌 亦稱(chēng)圓柱瘤 腺樣基底細(xì)胞癌或篩狀癌 少見(jiàn) 食管未分化癌 罕見(jiàn) 惡性程度高 分大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌 癌肉瘤 是一種上皮和間葉組織都發(fā)生惡性的腫瘤 很少見(jiàn) 7 食管癌部位分布 國(guó)內(nèi) 中段最多 占52 7 下段占33 2 上段為14 1 日本 4874例食管癌頸段為5 4 上胸段為9 9 中胸段為57 0 下胸段為22 5 腹段為5 2 Postlethwait和Sealy綜合文獻(xiàn)報(bào)道14181例食管癌中段為51 5 上段為15 3 下段為33 2 8 食管癌的生物學(xué)行為 局部侵犯 占32 36 最常見(jiàn)的部位為氣管和支氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 術(shù)后病理的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45 75 尸檢的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為43 75 血行轉(zhuǎn)移 在確診時(shí)5 6 已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移38 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17 5 器官轉(zhuǎn)移率為20 5 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位 肺和肝臟 9 頸部胸部縱隔腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸上段31 7 21 2 12 1 胸中段21 9 30 5 15 6 胸下段9 75 12 7 34 5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域數(shù)是胸段食管癌預(yù)后的主要因素 胸段食管癌表現(xiàn)出上下 雙向性 轉(zhuǎn)移和 跳躍性 轉(zhuǎn)移的特點(diǎn) 安豐山 等 癌癥 2003 22 9 974一977 食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 10 第7版食管癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn) T分級(jí)Tx原發(fā)腫瘤不能確定T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis高度不典型增生 腺癌無(wú)法確定原位癌 T1a腫瘤侵及黏膜固有層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及纖維膜T4a腫瘤侵及胸膜 心包 膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官N分級(jí) Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法確定N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1 2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b3 5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N26 9個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個(gè) 并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)M分級(jí) Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法確定M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié) 而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 11 注 H分級(jí) 癌細(xì)胞類(lèi)型 H1鱗癌H2腺癌G分級(jí) 細(xì)胞分化程度 G1高分化癌G2中分化癌G3低分化癌G4未分化癌 12 13 1 T分期中的作用T1和T2期腫瘤食管壁的厚度約5 15mm T3期腫瘤 15mm T4期腫瘤可見(jiàn)病變侵犯鄰近器官和組織 CT掃描對(duì)Tis T1 T2期腫瘤難以區(qū)分 對(duì)T3期診斷也不可靠 最準(zhǔn)確的是排除T4期腫瘤 2 N分期中的作用一般認(rèn)為 如果胸腔淋巴結(jié) 10mm 鎖骨下淋巴結(jié) 6mm 腹腔淋巴結(jié) 8mm就是病理性腫大 CT掃描對(duì)N分期的敏感性75 100 而特異性?xún)H43 75 3 M分期中的作用常規(guī)CT對(duì) 20mm的肝結(jié)節(jié)的敏感性可達(dá)70 80 增強(qiáng)CT掃描對(duì)肝轉(zhuǎn)移的檢出率可達(dá)94 100 小于10mm的結(jié)節(jié)難以診斷的 確定肝結(jié)節(jié)的性質(zhì)多依靠超聲和磁共振 增強(qiáng)CT對(duì)腎上腺占位敏感 但不是特異的 有時(shí)需要MRI 經(jīng)皮細(xì)針穿刺 腹腔鏡等方法確定 CT對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶敏感 但在決定治療方法前應(yīng)得到病理診斷 盡管技術(shù)上有很大改進(jìn) 但CT診斷食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性?xún)H37 66 CT在食管癌分期中的作用 14 1 EUS在食管癌T分期中的作用用高頻超聲探頭EUS 食管壁可顯示5層 第1層為高回聲帶 相當(dāng)于淺粘膜的界面回聲 第2層為低回聲帶 相當(dāng)于深粘膜層 第3層為高回聲帶 相當(dāng)于粘膜下層 第4層為低回聲帶 是固有肌層 第5層為高回聲帶 相當(dāng)于漿膜層或外膜及界面 腫瘤侵犯前3層為T(mén)1期 前4層為T(mén)2期 5層均侵犯為T(mén)3期 腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)間無(wú)間隙為T(mén)4期 約89 的食管癌病例通過(guò)EUS能準(zhǔn)確地估計(jì)腫瘤侵犯的深度 在確定食管癌侵犯深度方面的敏感性為100 EUS也存在一些缺點(diǎn) 特別是對(duì)存在食管炎性改變的病例Beseth等用EUS研究了26例新輔助化療的食管癌病人的術(shù)前分期 并與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照 發(fā)現(xiàn)EUS對(duì)腫瘤的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為27 另69 判斷腫瘤穿透深度過(guò)深 4 過(guò)淺 對(duì)淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性為58 對(duì)N0和N1的診斷準(zhǔn)確性為80 對(duì)化療后的病人術(shù)前EUS的診斷準(zhǔn)確性明顯降低 EUS在食管癌分期中的作用 1 15 EUS在食管癌分期中的作用 2 2 EUS在食管癌N分期中的作用淋巴結(jié)大于3mm探測(cè)準(zhǔn)確率為62 大于5mm其準(zhǔn)確率為85 一般講 如果淋巴結(jié) 10mm 圓形 低回聲 非均質(zhì) 邊界銳利 則轉(zhuǎn)移的可能性大 而直徑小 卵形 高回聲 均質(zhì) 邊界不清的則傾向于良性 EUS在確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的敏感性為89 EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺 EUS FNA 抽吸標(biāo)本作病理檢查 可進(jìn)一步提高診斷水平 診斷的敏感性和特異性分別為97 和100 16 MRI在食管癌分期中的作用MRI在食管癌分期中的作用與CT掃描近似 但其優(yōu)勢(shì)是可通過(guò)冠狀面和矢狀面準(zhǔn)確地測(cè)定腫瘤長(zhǎng)度 在確定腫瘤外侵方面比CT掃描敏感 17 PET在術(shù)前分期中的作用PET對(duì)T分期和N分期無(wú)參考價(jià)值 但對(duì)確定食管癌有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì) 用PET CT和骨掃描對(duì)91例食管癌病人進(jìn)行術(shù)前分期 并將結(jié)果與微創(chuàng)手術(shù)病理活檢對(duì)比 發(fā)現(xiàn)PET診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性 特異性和準(zhǔn)確性分別是69 0 93 4 和84 0 CT為46 1 73 8 和63 18 食管癌的放射治療 根治性放療 1 一般情況中等以上2 病變短于7cm 沒(méi)有明顯的腫瘤外侵 3 食管腔狹窄不嚴(yán)重 能吃半流 4 無(wú)持續(xù)性明顯胸背痛 5 X片無(wú)明顯的穿孔征象 大的潰瘍龕影 明顯的扭曲 尖刺 6 無(wú)聲帶麻痹 聲音嘶啞 7 無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8 無(wú)嚴(yán)重的合并癥 心 肝 肺 腎等疾病 姑息性放療 1 一般情況中等以上2 食管梗阻較嚴(yán)重 能進(jìn)流質(zhì) 3 持續(xù)性胸背疼痛4 病變長(zhǎng)度大于7cm5 X片無(wú)穿孔6 有聲音嘶啞或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 如局部不太晚也可考慮作姑息性放療7 放射治療后局部復(fù)發(fā)者一般不作二程放療 但如果病人情況好 局部復(fù)發(fā)不晚者也可考慮作姑息放療 19 禁忌征 1 惡液質(zhì)2 管腔完全梗阻 滴水不入 3 食道穿孔 形成瘺 氣管瘺或縱隔瘺 嚴(yán)重胸背痛 伴發(fā)熱 心率快 白細(xì)胞高等 4 劇烈胸背痛 侵及主動(dòng)脈 5 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 20 食管癌三維適形放射治療 勾畫(huà)靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)GTV 以影像學(xué) 如食管造影片 和內(nèi)窺鏡 食管鏡和 或腔內(nèi)超聲 可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度 CT片 縱隔窗和肺窗 顯示原發(fā)腫瘤的 左右前后 大小和CT片顯示腫大淋巴結(jié)CTVPTV放療劑量 95 PTV60 70Gy 30 35次 2Gy 次 21 正常組織劑量 肺平均劑量 13 5Gy 兩肺V20 30 2 脊髓劑量 劑量 45Gy 6周3 心臟 平均劑量 30GyV40 50 22 食管癌非常規(guī)分割放療超分割放療加速超分割放療連續(xù)加速超分割放療同期小野加量加速超分割放療分段加速超分割放療后程加速超分割放療全程加速超分割放療 23 施學(xué)輝等首先 1988 1990 報(bào)告了食管癌LCAF結(jié)果85例 CF組 68 4Gy 7 8周LCAF組 41 4Gy 23fx 4 5周1 5Gy B I D 27Gy 18fx 總劑量68 4Gy5年生存率LCAF為34 CF組15 5年局部控制CF組21 LCAF組55 ShiXH etal RadiotherOncol 1999 51 1 21 6 非常規(guī)分割放療 后程加速超分割 24 101例患者隨機(jī)分為兩組放射性食管炎IIIIIIAHF組18 4 30 6 8 2 LCAF組13 5 21 2 3 8 急性放射性食管炎IIIIIIIVCAHF6 1 32 7 46 9 14 3 LCAF26 9 32 7 7 7 1 9 p 0 001 生存率1年2年3年CAHF組79 6 51 6 37 6 LCAF組80 0 57 6 41 2 p 0 5757 局部控制率1年2年3年CAHF組88 7 83 9 55 9 LCAF組80 7 71 4 57 1 p 0 1251 劑量的分割大小不是影響預(yù)后的因子WangY etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2002 54 1 131 6 非常規(guī)分割放療 連續(xù)加速超分割 25 216例食管鱗癌病例隨機(jī)分為2個(gè)組 常規(guī)分割組 CF 110例 總劑量60 70Gy 30 35 6 7周全程加速超分割組 WCAHF 106例 1 5Gy 次 2次 d總劑量51 60Gy 34 40分次 3 3 4 0周完成 生存率1年3年5年CF組45 5 20 0 13 6 WCAHF組69 8 40 6 33 0 放射治療副反應(yīng)和并發(fā)癥2個(gè)組差異無(wú)顯著性意義彭開(kāi)桂 等 中華放射腫瘤學(xué)雜志 2001 10 77 79 非常規(guī)分割放療 連續(xù)加速超分割 26 后程超分割組 后超組 和常規(guī)組 每組48例常規(guī)組總劑量64Gy 32次 44d 后超組放射治療前2 3療程同常規(guī)組 照射到40Gy后改為1 15 1 25Gy 次 總劑量達(dá)到68 70Gy 44 45d 1生存率3生存率5年生存率后超組81 1 41 1 26 8 常規(guī)組61 7 25 1 16 9 5年生存率無(wú)顯著性差異蔣嘉德 等 中華放射腫瘤學(xué)雜志 2001 10 236 238 非常規(guī)分割放療 后程超分割 27 食管癌的綜合性治療 術(shù)前放療總體評(píng)價(jià) 1 能提高手術(shù)切除率2 提高了生存率3 不增加手術(shù)的死亡率和吻合口瘺的發(fā)生率 28 食管癌的綜合性治療 術(shù)前化療和或化放療總體評(píng)價(jià) 1 治療副反應(yīng)能耐受2 術(shù)前化放療提高了患者的CR率3 術(shù)前化放療能顯著降低腫瘤臨床分期4 術(shù)前化放療未顯著提高總體生存率5 術(shù)后并發(fā)癥高低取決于放療的劑量 29 食管癌的綜合性治療 術(shù)后放療術(shù)后放療的總體評(píng)價(jià) 1 選擇性提高了部分患者生存率2 降低了局部復(fù)發(fā)率3 不增加吻合口的狹窄率等并發(fā)癥 30 食管癌治療的一些新觀點(diǎn) 31 可手術(shù)切除食管癌 可以手術(shù)切除的食管癌病人 T1 T4 N0 1 NX或 A 有三種治療選擇 1 食管切除術(shù) 頸部侵犯的病人 即距離環(huán)咽肌 5cm行根治性同期放化療 Tis T1a未侵犯粘膜下層可選擇EMR 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) 等微創(chuàng)切除術(shù) 2 術(shù)前同時(shí)進(jìn)行放化療 3 一定量的放化療后觀察或者選擇補(bǔ)救手術(shù)最少要切除和評(píng)估15個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行淋巴結(jié)分期已行新輔助放化療病例的淋巴結(jié)切取和評(píng)估數(shù)目尚屬未知 32 R0切除或切緣沒(méi)有癌細(xì)胞 淋巴結(jié)陰性的腺癌患者 T1 N0和T2 N0 注意隨訪 T3 N0的患者和高危因素的T2 N0患者 組織學(xué)分級(jí)低 年輕患者 有侵犯淋巴管和神經(jīng) 推薦放化療腺癌淋巴結(jié)陽(yáng)性推薦放化療鱗癌患者要隨訪 不考慮淋巴結(jié)情況R1切除和R2切除適行術(shù)后放化療 33 化療 轉(zhuǎn)移或不能放療的局部晚期病例可行如下化療 ECF DCF 伊立替康 DDP 伊立替康 5 FU 奧沙利鉑 5 FU 以紫杉類(lèi)為基礎(chǔ)的 34 其他 美國(guó)匹茲堡Shadyside醫(yī)院采用四維CT 4DCT 分析食管在分次治療內(nèi)運(yùn)動(dòng)情況 并基于群體分析 提供了各段食管的最大運(yùn)動(dòng)邊界 側(cè)向 頸段 胸段和下胸 腹段分別為2 2mm 7 4mm和16mm 前后向 頸段 胸段和下胸 腹段分別為4 0mm 7 8mm和12mm 35 肺癌 36 臨床診斷 胸片 CT示孤立性結(jié)節(jié)或腫塊周?chē)捅憩F(xiàn)為腦回狀 分葉 細(xì)毛刺胸膜牽拉和小空泡征 并在短期內(nèi) 2 3月 逐漸增大 臨床無(wú)結(jié)核特征 段性肺炎短期內(nèi) 2 3月 發(fā)展為肺葉不張或肺葉不張發(fā)展為全肺不張或在相應(yīng)肺根出現(xiàn)腫塊 上述肺部癥狀伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 鄰近器官受侵或壓迫癥狀者上腔靜脈壓迫 喉返神經(jīng)麻痹臂叢神經(jīng) 膈神經(jīng)侵犯 37 二 惡性 鱗癌乳頭狀透明細(xì)胞小細(xì)胞基底細(xì)胞樣 小細(xì)胞癌復(fù)合性小細(xì)胞癌 腺癌腺泡性乳頭狀細(xì)支氣管肺泡癌實(shí)體腺癌伴粘液腺癌伴混合亞型變異型 大細(xì)胞癌 腺鱗癌 實(shí)體多形性癌 類(lèi)癌 唾液腺型癌粘液表皮樣癌腺樣囊性癌 其它不能分類(lèi)的癌 38 肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)高位縱隔區(qū)淋巴結(jié)1區(qū) 最高位上縱隔 氣管前2區(qū) 氣管旁3區(qū) 氣管前 后或后 前縱隔主動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)4區(qū) 氣管與支氣管交界處 包括奇靜脈 5區(qū) 主動(dòng)脈下6區(qū) 主動(dòng)脈 升主動(dòng)脈 旁 39 低位縱隔區(qū)淋巴結(jié)7區(qū) 隆突下8區(qū) 隆突下食道旁9區(qū) 肺下韌帶旁肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)10區(qū) 肺門(mén) 主支氣管支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)11區(qū) 肺葉間12區(qū) 葉支氣管 上 中 下葉 13區(qū) 段支氣管14區(qū) 段以下支氣管 40 肺癌淋巴結(jié)分站 第一站 12 13 14區(qū)淋巴結(jié) 第二站 10 11區(qū)淋巴結(jié) 第三站 4 7區(qū)淋巴結(jié) 第四站 1 2 3 4 5 6 8 9區(qū)淋巴結(jié) 41 2009IASLC國(guó)際肺癌分期 第七版 42 2009IASLC肺癌分期 腫瘤原發(fā)灶 T T 最長(zhǎng)徑 具有這些特征的腫瘤如果 5cm分類(lèi)為T(mén)2a FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 43 2009IASLC肺癌分期 腫瘤原發(fā)灶 T T 不常見(jiàn)的中央氣道淺表擴(kuò)散分類(lèi)為T(mén)1 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 44 2009IASLC肺癌分期 區(qū)域淋巴結(jié) N N FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 45 2009IASLC肺癌分期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M M 排除細(xì)胞學(xué)陰性 非血性 漏出性以及臨床判斷癌癥引起的胸腔積液 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 46 NSCLC的TNM與分期 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 47 NSCLC的治療原則I期手術(shù) 術(shù)后化療IbII期手術(shù) 術(shù)后推薦化療術(shù)后放療未定IIIa期術(shù)后化療 放療化療 放療化療 手術(shù) 化療 或加放療 IIIb期化療 放療IV期化療 支持治療 對(duì)癥放療 48 SCLC的治療原則I期化療 放療手術(shù) II期化療 放療手術(shù) IIIa期化療 放療有條件者手術(shù) IIIb期 IV期化療 支持治療 對(duì)癥放療 49 肺癌的手術(shù)治療 姑息性切除肉眼殘存癌支氣管殘端 根除性切除根1 R1 原發(fā)癌 1站淋巴結(jié)根2 R2 原發(fā)癌 1 2站淋巴結(jié)根3 R3 原發(fā)癌 1 2 3站淋巴結(jié)根4 R4 原發(fā)癌 1 2 3 4站淋巴結(jié) 50 NSCLC的化學(xué)治療 目的縮小腫瘤 改善癥狀 延長(zhǎng)生命潛在致命毒性 治療范圍狹窄治療III IV期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案 51 NSCLC的放射治療 52 根治性放療適應(yīng)征 適應(yīng)征 1 確診肺癌可手術(shù)探查 但因某種原因不能手術(shù)者 2 探查術(shù)后 局部不能切除而又沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移著者 3 病變局限于一側(cè)肺有同側(cè)肺門(mén)及 或同側(cè)及 或?qū)?cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 及 或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 53 禁忌征 1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者2 大量胸水3 明顯的心臟侵犯4 喉返神經(jīng)麻痹5 一般情況太差 難以耐受放療 54 適形照射方法 固定放射治療體位 患者取仰臥位 雙手交叉置于頭頂 以體膜固定 在體膜及體表標(biāo)出相應(yīng)參考點(diǎn) 保證患者與體膜相對(duì)固定 在模擬機(jī)下 參照激光燈標(biāo)出體膜上擺位激光線 設(shè)置CT掃描參考點(diǎn) 等中心參考點(diǎn) 以治療體位在模擬機(jī)下設(shè)置掃描參考點(diǎn) 3個(gè)點(diǎn) 決定1個(gè)平面 保證此3個(gè)點(diǎn)在同一CT層面上 并盡可能將參考點(diǎn)設(shè)置于皮下脂肪少 位移小的骨性標(biāo)志處 掃描定位CT 在掃描參考點(diǎn)處放置金屬標(biāo)記 以治療體位CT掃描 腫瘤部位行薄層掃描 三維治療計(jì)劃設(shè)計(jì) 將CT掃描圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng) 進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì) 55 適形照射方法 計(jì)劃設(shè)計(jì) 患者體表輪廓 重要組織器官和靶區(qū)的重建 GTV由放射診斷醫(yī)師 放射治療醫(yī)師和物理師共同確認(rèn) 一般上葉病灶 PTV2為CTV外放1cm 中下葉病灶 外放1 5 2cm 處方劑量在90 100 等劑量曲線之間 通過(guò)BEV和REV設(shè)計(jì)照射野 確定各野適形擋鉛 并確定各野權(quán)重 肺作不均密度校正 適形放射治療計(jì)劃的優(yōu)化 100 等劑量線在等中心處 90 等劑量線覆蓋PTV2 PTV2內(nèi)組織最高受量不超過(guò)處方劑量10 脊髓最大受量 45Gy 食管最大受量 60Gy 心臟最大受量 35Gy 適形放射治療計(jì)劃的實(shí)施與驗(yàn)證 通過(guò)3 DTPS的結(jié)果在治療體位下在體表定出等中心點(diǎn) 并制作各野適形擋鉛 在模擬機(jī)下驗(yàn)證各射野的正確性 56 最佳劑量與分割次數(shù) 目前無(wú)最佳劑量照射野大小 腫瘤敏感性 正常組織耐受直徑 4cm 100Gy局控率50 80 80Gy10 Hayakawa60 69Gy 80Gy5年SR24 8 致死性氣管狹窄率4 13 57 常規(guī)分割放射治療RTOG73 01試驗(yàn)379例40Gy 50Gy 60Gy 40Gy分段照射60Gy常規(guī)照射 3年局控率24 5年生存率15 腫瘤達(dá)CR 3年生存率明顯延長(zhǎng)Perez IntJRadioOncolBiolPhys1986 12 539 58 非常規(guī)分割放射治療RTOG超分割劑量提升I II期試驗(yàn)1 2Gy 次 Bid總劑量 60 0Gy 50Fx 64 8Gy 54Fx 69 6Gy 58Fx 74 4Gy 62Fx 79 2Gy 66Fx結(jié)果 69 6Gy 58Fx局控率 60 6Gy 50Fx和64 8Gy 54Fx69 6Gy 58Fx付反應(yīng)60 6Gy 30FxCox JClinOncol1990 8 1543 59 放療的預(yù)后因素 歐洲肺癌工作組 KPS 80病灶局限MST14 1個(gè)月病灶擴(kuò)散WBC KPS 70MST3 3個(gè)月合理設(shè)計(jì)治療試驗(yàn) 60 放療在癥狀控制中的作用 80 胸腔癥狀 咯血 疼痛 上腔靜脈壓迫 緩解2 3咳嗽 呼吸困難改善23 肺不張 6 聲帶麻痹改善61 全部癥狀緩解 61 I期NSCLC單純放療 1 美國(guó)Duke大學(xué)156例1980 1995中位照射劑量64Gy生存期2年29 5年13 死亡原因腫瘤35 其它33 不明7 與腫瘤有關(guān)死因 局部復(fù)發(fā)42 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移38 Sibley IntJRadiatOncolBiolPhys1998 40 149 62 I期NSCLC單純放療 2 Komaki等M D Anderson 117例 1980 1999中位年齡70歲 44 87歲 中位劑量66Gy 40 83 9Gy 生存期2年46 4年18 2年生存率 鱗 腺4年生存率 T1 T2LungCancer2000 29 153 63 II期NSCLC單純超分割放療 1988 199367例II期NSCLC1 2Gy 次BiD69 6Gy 58次MS27個(gè)月5年SR25 預(yù)后因素 一般狀況 體重減輕 腫瘤大小Jeremic LungCancer1999 23 135 64 放療仍是III期不能手術(shù)NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法 65 NSCLC的三維立體定向放射治療 5個(gè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告407例I IIIb期腫瘤體積主要預(yù)后因素70cm3 100cm3可獲得高劑量照射 200cm3療效較差200cm3 250cm3應(yīng)選用放療 其它治療照射劑量也是主要預(yù)后因素70cm3 100cm3 74Gy 84Gy療效較好照射容積 全肺30 放射性肺炎明顯升高Graham 66 腦轉(zhuǎn)移的治療 單個(gè)全顱30Gy 10次全部15Gy 5次 多個(gè)全顱39Gy 13次 總中位生存時(shí)間10個(gè)月 67 骨轉(zhuǎn)移的治療 30Gy 10次 5Gy 7次 7Gy 5次 10Gy 1次 68 放射治療的合并癥及晚期并發(fā)癥 1 食管炎 急性放射性食管炎在3000cGy 15f 3w 即可發(fā)生 主要表現(xiàn)為下咽痛 可以對(duì)癥治療 放射治療可繼續(xù)進(jìn)行 結(jié)束時(shí)可自行消失 合并化療時(shí)加重 晚期反應(yīng)很少見(jiàn) 如瘺 狹窄 潰瘍 2 放射性肺損傷 急性放射性肺炎是放射治療肺癌較多見(jiàn)且危害較大的并發(fā)癥 實(shí)際上肺照射2000cGy后即可產(chǎn)生永久性損傷 照射3000 4000cGy 3 4w后 所照射的肺呈現(xiàn)急性滲出性炎癥 肺組織纖維化發(fā)生于照射后6個(gè)月左右 逐漸加重 到一年內(nèi)達(dá)到最嚴(yán)重程度 急性放射性肺炎的癥狀和體征與一般肺炎無(wú)特殊 如咳嗽 咯痰 發(fā)熱 胸痛 氣短等 診斷并不困難 一般在放療結(jié)束后不久 有誘因 如上感等 有肺炎的癥狀體征 重要的是肺炎的范圍與照射野的范圍一致 沒(méi)有照射的范圍不會(huì)發(fā)生放射性肺炎 處理 主要用抗生素 激素 支氣管擴(kuò)張劑等治療 必要時(shí)可與對(duì)癥處理如吸氧等 腎上腺皮質(zhì)激素用量要大 且要連用數(shù)周 3 心臟損傷 少見(jiàn) 多為心包炎 阿霉素可加重毒性 4 放射性脊髓病 不允許發(fā)生的嚴(yán)重晚期合并癥 重要的是脊髓受量不超過(guò)耐受量 5 放射性臂叢炎 少見(jiàn) 6000cGy以上發(fā)生3 2 表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)損傷 6 肋骨骨折 常見(jiàn)于放射治療后數(shù)年 表現(xiàn)為照射野內(nèi)多根肋骨骨折 但一般無(wú)癥狀 無(wú)骨痂形成 無(wú)須特殊處理 69 SCLC的治療 占原發(fā)性肺癌1 4 廣泛型占2 35年生存率 1 局限型占1 35年生存率2 8 70 SCLC治療的發(fā)展 60年代外科切除 70年代單純放療 80年代單純化療 90年代聯(lián)合放 化療 71 SCLC治療的方法 化療局限或廣泛 或年老 或復(fù)發(fā) 應(yīng)采用聯(lián)合化療 放療局限期采用與化療同步或序貫的胸腔照射CR者作預(yù)防性腦照射 外科一般不首選 但對(duì)I II期在化療誘導(dǎo)后可選擇5年生存率I期30 60 II期23 25 72 SCLC化療原則 聯(lián)合方案 2 3藥 足量 固定間期 2 3周 總療程3 6周期 早期參與 預(yù)防性G CSF和抗生素應(yīng)用 73 SCLC聯(lián)合放 化療的意義 單純化療局部失敗50 90 1992年 meta分析顯示聯(lián)合放 化療改善生存率 74 放療早期參與優(yōu)于晚期 103例LD 中位生存期 月 5年生存率 放 1 5GyBid54Gy d1 化 EP d1 21 42 63 843430放 1 5GyBid54Gy d42 化 EP d1 21 42 63 842615單因素分析P 0 052多因素分析P 0 027JeremicJ Clin Oncol199715 893 75 SCLC腦轉(zhuǎn)移 診斷確立時(shí)10 總發(fā)病率40 50 尸檢80 76 SCLC預(yù)防性腦照射 7個(gè)報(bào)告987例Meta分析 提高總生存率5 3年生存率20 Vs15 降低腦轉(zhuǎn)移決定照射劑量1 8Gy24 8 12 2 3Gy48 10 15 2 3Gy66 18 20 2Gy73 AuperinNEnglJMed1999 341 476 77 肺癌治療的一些新觀點(diǎn) NCCN2011Update 78 戒煙 持續(xù)的吸煙 第二原發(fā)腫瘤治療并發(fā)癥藥物的相互作用降低生活質(zhì)量 縮短生存期在基線評(píng)估中強(qiáng)調(diào)戒煙 79 治療前評(píng)估 腦MRI以往I期不建議IB患者推薦行腦MRI 2B EBUS b T3 N0 或 A期 T3 4 N1 推薦 80 早期NSCLC治療 縱膈淋巴結(jié)采樣 視覺(jué) 觸覺(jué) 系統(tǒng)采樣 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律特定淋巴結(jié)組和站 IA切緣 不推薦輔助化放療IB和 A切緣 首選再次手術(shù) 化療或放療 化療 A和 B切緣 均要化療 放療 81 A N2 的處理 術(shù)前充分的影像學(xué)和有創(chuàng)的分期評(píng)估縱膈淋巴結(jié)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)而在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性推薦術(shù)后輔助化療序貫放療 因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)是其最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)模式 放療應(yīng)盡早開(kāi)始對(duì)于術(shù)前即已評(píng)價(jià)為N2陽(yáng)性者 82 對(duì)T3 7仍然建議在新輔助化放療或誘導(dǎo)化療后進(jìn)行手術(shù)可能性評(píng)估 2010 對(duì)其他T3N2M0則推薦行根治性同步化放療不再中途進(jìn)行手術(shù)可能性評(píng)估 2010 對(duì)N2陽(yáng)性的NSCLC 誘導(dǎo)化放療后外科切除不能提高總生存率接受肺葉切除者生存優(yōu)于直接同步化放療全肺切除者生存則劣于直接同步化放療 83 2011小于3cm單個(gè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者 可以考慮多學(xué)科治療 包括手術(shù)NCCN調(diào)查 90 5 機(jī)構(gòu)會(huì)考慮手術(shù)50 新輔助放療50 新輔助化療術(shù)前的新輔助放療和術(shù)后的輔助放療OS無(wú)區(qū)別 84 晚期NSCLC治療 晚期患者首先評(píng)估PS 相應(yīng)治療 晚期患者首先確定組織學(xué)類(lèi)型 相應(yīng)治療對(duì)腺癌 大細(xì)胞癌 NSCLCNOS應(yīng)進(jìn)一步行EGFRMutationTestEGFRMutationTest 或不明 PS0 1化療 Avas 化療 Alimta DDP C225 NP 85 PS2C225 NP 化療PS3 4最佳支持治療b 治療前EGFRMutationTest 一線首選小分子口服TKITarceva Iressa C 化療期間發(fā)現(xiàn)EGFRMutationTest 推薦化療基礎(chǔ)上聯(lián)合TKI或換用TKI維持治療 86 鱗癌患者EGFRMutationTestrate 3 6 不推薦常規(guī)EGFRMutationTestPS0 2化療 C225 NPPS3 4最佳支持治療 87 二線及以上治療和維持治療 2011UPDATE變化不大 88