如何選擇抗生素 抗菌藥物品種選擇的要點(diǎn) 內(nèi)容 3rd抗菌藥物品種選擇的要點(diǎn) 4th抗菌藥物應(yīng)用的特殊狀況 1st幾個(gè)相關(guān)概念 2nd抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 幾個(gè)相關(guān)概念 抗菌藥物 抗生素 抗菌藥物合理應(yīng)用 抗菌藥物優(yōu)化治療 對(duì)細(xì)菌有殺滅和抑制作用的藥物 由微生物或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物 能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能 抗生素和人工合成抗菌藥物 天然抗生素和人工半合成抗生素 抗生素 抗菌藥物 幾個(gè)相關(guān)概念 幾個(gè)相關(guān)概念 幾個(gè)相關(guān)概念 藥 用 理 合 3R原則Rightpatient合適的患者RightAntibiotic正確的抗菌藥物Righttime恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) 2RDM原則Rightpatient合適的患者RightAntibiotic正確的抗菌藥物Dose Duration劑量 療程Minimatresistant盡可能低的耐藥 抗菌藥物合理應(yīng)用三項(xiàng)任務(wù)合理選用 類別和品種的選擇合理使用 給藥方案的選擇合理聯(lián)用 聯(lián)合方案的選擇 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 適應(yīng)癥 品種選擇 PK PD 方案制定 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)結(jié)合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 方案內(nèi)容藥物品種藥物劑量給藥次數(shù)給藥途徑給藥療程聯(lián)合用藥 制訂原則病原菌種類抗菌藥特點(diǎn)感染部位嚴(yán)重程度生理情況 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 聯(lián)合用藥指征 單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染 需氧菌及厭氧菌混合感染 2種或2種以上病原菌感染 單一抗菌藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染 單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎等 需長(zhǎng)程治療的感染 為防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 結(jié)核病 深部真菌病 可產(chǎn)生協(xié)同作用 使單藥劑量減小 以降低藥物的毒副作用 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 哺乳期患者 新生兒患者 小兒患者 老年患者 避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物 氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素 避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 四環(huán)素類 喹諾酮類 主要經(jīng)腎排出的 內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案 接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí) 可用正常治療量的2 3 1 2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 如 內(nèi)酰胺類毒性大的氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素等盡可能避免應(yīng)用有明確應(yīng)用指征時(shí) 應(yīng)給藥方案?jìng)€(gè)體化 藥物可自乳汁分泌 含量不超過(guò)每日用藥量的1 無(wú)論乳汁中藥物濃度如何 均存在對(duì)乳兒潛在的影響 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí) 均宜暫停哺乳 氨基糖苷類應(yīng)盡量避免應(yīng)用萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素有明確指征時(shí)方可選用四環(huán)素類不可用于8歲以下小兒替硝唑 哌拉西林 他唑巴坦不可用于小于12歲的病人喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人 特殊生理狀況 抗菌藥物在特殊組織中的選擇 抗菌藥物在特殊組織中的選擇 抗菌藥物在特殊組織中的選擇 抗菌藥物應(yīng)用策略 抗菌藥物應(yīng)用策略 Titleinhere 靶向 目標(biāo) 治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無(wú)污染或有價(jià)值的診斷標(biāo)本臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性為改善預(yù)后 任何感染 尤其重癥感染 應(yīng)盡可能及早給與經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 根據(jù)藥敏試驗(yàn) 體外藥敏結(jié)果 臨床療效S 用所試藥物進(jìn)行治療 有效的可能性很大R 用所試藥物進(jìn)行治療 失敗的可能性很大I 需要用高于正常劑量藥物才會(huì)有效 或藥物在生理濃集部位才具臨床效力區(qū)分定植與感染 針對(duì)明確存在的感染缺乏可靠病原學(xué)依據(jù) 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療依據(jù) 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療依據(jù) 抗菌譜抗菌活性藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué) PK PD 安全性性價(jià)比 社區(qū) 院內(nèi) CAP HAP VAP HCAP 外源性 內(nèi)源性急性 慢性特異性 非特異性 病原菌流行病學(xué)分布及耐藥情況體外藥敏試驗(yàn) 單一病原菌混合感染二重感染耐藥菌 患者年齡 基礎(chǔ)疾病合并癥 并發(fā)癥肝 腎 胃腸道功能營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)APACHEII評(píng)分免疫功能低下粒細(xì)胞減少癥 抗菌藥物特性 病原菌 感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn) 本地和本院細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn) 患者生理 病理和危重程度 抗菌藥物分類 糖肽類 林可霉素類 利福霉素類 喹諾酮類 多粘菌素類 抗菌藥物 磷霉素類 氯霉素類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 磺胺類 四環(huán)素類 內(nèi)酰胺類 噁唑烷酮類 青霉素類 頭霉素類 碳青霉烯類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 單環(huán)類 頭孢菌素類 非典型 內(nèi)酰胺類 耐霉青霉素 廣譜青霉素 青霉素 復(fù)合青霉素 半合成青霉素 抗生素 合成抗菌藥 合成抗真菌藥 硝基呋喃類 甲氧芐啶類 硝基咪唑類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 作用于G 菌青霉素 青霉素 G 普魯卡因青霉素芐星青霉素 抗菌譜 適應(yīng)癥 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌 對(duì)青霉素敏感 不產(chǎn)青霉素酶 金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌白喉 炭疽 破傷風(fēng) 氣性壞疽 鼠咬熱 鉤端螺旋體病 流腦 梅毒等 青霉素類 耐青霉素酶青霉素 苯唑西林氯唑西林 抗菌譜 適應(yīng)癥 產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌 甲氧西林耐藥者除外 溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染 廣譜青霉素 氨芐西林阿莫西林 抗菌譜 適應(yīng)癥 革蘭陽(yáng)性球菌部分革蘭陰性桿菌 如流感嗜血桿菌 大腸埃希菌 奇異變形桿菌 哌拉西林阿洛西林美洛西林替卡西林 革蘭陽(yáng)性球菌腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 第一代頭孢菌素 頭孢唑林頭孢噻吩頭孢拉定等 抗菌譜 適應(yīng)癥 作用于G 僅對(duì)少數(shù)G 有一定抗菌活性適用于MSSA 溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染 亦可用于流感 奇異 大腸敏感株所致的尿路感染以及肺炎等 頭孢菌素類 頭孢呋辛頭孢替安頭孢克洛等 抗菌譜 適應(yīng)癥 對(duì)G 的活性與第一代相仿或略差 對(duì)部分G 具有抗菌活性用于MSSA 鏈球菌屬 肺鏈等G 球菌 以及流感 大腸 奇異桿菌等敏感株 第三代頭孢菌素 抗菌譜 適應(yīng)癥 適用于敏感腸桿菌科等G 桿菌所致嚴(yán)重感染治療腹腔 盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用頭孢他啶 頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染對(duì)化鏈 肺鏈 MSSA所致的各種感染亦有效 第二代頭孢菌素 頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢克肟頭孢泊肟酯等 第四代頭孢菌素 抗菌譜 適應(yīng)癥 對(duì)G 作用與第三代頭孢菌素大致相仿 對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿 對(duì)G 作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少致難治性感染和耐藥肺炎鏈球菌等感染 頭孢吡肟頭孢匹羅等 第五代頭孢菌素 抗菌譜 適應(yīng)癥 超廣譜對(duì)MRSA具強(qiáng)大抗菌作用 Ceftobiprole BAL 9141 Ro63 9414TAK 599 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 頭霉素類 頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾拉氧頭孢氟氧頭孢 抗菌譜 適應(yīng)癥 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同對(duì)厭氧菌 包括脆弱類桿菌 具有很強(qiáng)的抗菌活性對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效對(duì)銅綠假單胞菌耐藥 頭霉素類 單環(huán)類 氨曲南卡蘆莫南 抗菌譜 適應(yīng)癥 對(duì)G 菌作用強(qiáng) 對(duì) 內(nèi)酰酶穩(wěn)定 單環(huán)類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 碳青霉烯類 亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南厄他培南 抗菌譜 適應(yīng)癥 對(duì)各種G G 包括銅綠假單胞菌 和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性 對(duì)多數(shù) 內(nèi)酰胺酶 ESBL AmpC SSPL 2br 高度穩(wěn)定 但對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差常用于多重耐藥菌但對(duì)本類藥物敏感的需氧G 菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染第三 四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌 碳青霉烯類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 阿莫西林 克拉維酸替卡西林 克拉維酸氨芐西林 舒巴坦頭孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦 抗菌譜 適應(yīng)癥 適用于因產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶而對(duì) 內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染 但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦適用于產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌 甲氧西林敏感金葡菌所致感染頭孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉維酸和哌拉西林 三唑巴坦適用于產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 氨基糖苷類 鏈霉素慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星異帕米星小諾米星依替米星 抗菌譜 適應(yīng)癥 主要對(duì)G 桿菌有效 耐藥菌 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 的聯(lián)合用藥革蘭陽(yáng)性只對(duì)青霉素敏感的金葡菌有效 且對(duì)所有的厭氧菌無(wú)效鏈霉素 卡那霉素 核糖霉素對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效 其中鏈霉素 卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 異帕米星 小諾米星 依替米星對(duì)銅綠假單胞菌有效新霉素與巴龍霉素由于毒性較大 僅供口服或局部應(yīng)用 后者對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)有較好作用大觀霉素僅用于單純性淋病 氨基糖苷類 多粘菌素類 多粘菌素B多粘菌素E 粘菌素 抗菌譜 適應(yīng)癥 銅綠假單胞菌 大腸桿菌 弗氏檸檬酸桿菌 克雷伯桿菌 腸桿菌 沙門(mén)氏菌 志賀氏菌 不動(dòng)桿菌 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌 革蘭氏陰性球菌 沙雷氏菌 變形桿菌 伯克霍爾德氏菌 厭氧菌無(wú)活性 多粘菌素類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素吉他霉素交沙霉素麥迪霉素螺旋霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素泰利霉素 抗菌譜 適應(yīng)癥 第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物用于 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌感染及應(yīng)用于軍團(tuán)菌 衣原體 支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外 尚可用于流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染 與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防 克拉霉素與其他藥物聯(lián)合 可用于幽門(mén)螺桿菌感染 大環(huán)內(nèi)酯類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 四環(huán)素類 四環(huán)素土霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素 抗菌譜 適應(yīng)癥 第一 二代適應(yīng)證 1 立克次體病 2 支原體感染 3 衣原體屬感染 4 回歸熱螺旋體 5 布魯菌病 6 霍亂 7 土拉熱桿菌 8 鼠疫耶爾森菌第三代對(duì)MRSA PRSP VRE及多重耐藥革蘭陰性菌 脆弱擬桿菌等厭氧菌 肺炎支原體等非典型病原體等具有良好抗菌活性 糖非發(fā)酵菌 對(duì)多重耐藥不動(dòng)桿菌具良好抗菌活性 銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥 替加環(huán)素 老虎素 針對(duì)復(fù)雜院內(nèi)感染 耐藥菌有效 革蘭氏陽(yáng)性菌 耐甲氧西林金葡菌 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 多耐藥肺炎鏈球菌 厭氧菌 革蘭氏陰性球菌和桿菌 腸內(nèi)菌群 包括多耐藥 產(chǎn)ESBL AmpC酶細(xì)菌 超級(jí)細(xì)菌KPC和NDM 1菌株 MDR 不動(dòng)桿菌 對(duì)以下菌種無(wú)活性 綠膿桿菌 變形桿菌 普羅威登斯菌 摩根氏菌 四環(huán)素類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 林可霉素類 林可霉素克林霉素 抗菌譜 適應(yīng)癥 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌 其他鏈球菌屬 腸球菌屬除外 及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用 適用于厭氧菌 肺炎鏈球菌 其他鏈球菌屬 腸球菌屬除外 及敏感金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染 林可霉素類 利福霉素類 利福平利福噴汀利福布汀 抗菌譜 適應(yīng)癥 主要用于結(jié)核病及其他分枝桿菌感染和麻風(fēng)病的治療利福平對(duì)MRSA MRSE有效 對(duì)MRSA MRSE所致的嚴(yán)重感染 可采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平治療 磷霉素類 磷霉素 抗菌譜 適應(yīng)癥 抗菌譜廣 可用于治療敏感金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌 包括甲氧西林敏感及耐藥株 和鏈球菌屬 流感嗜血桿菌 腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染等對(duì)MRSA有效 對(duì)MRSA所致的嚴(yán)重感染 可采用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素治療與 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用 磷霉素類 利福霉素類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 酯肽類 達(dá)托霉素雷英拉寧 抗菌譜 適應(yīng)癥 主要用于治療耐藥的革蘭陽(yáng)性菌所致感染 酯肽類 糖肽類 萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧達(dá)巴萬(wàn)星奧利萬(wàn)星替拉萬(wàn)星 抗菌譜 適應(yīng)癥 適用于耐藥G 球菌所致的嚴(yán)重感染 特別是甲氧西林耐藥金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 MRCNS 腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌 PRSP 所致感染對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 糖肽類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 硝基咪唑類 惡唑烷酮類 利奈唑胺 抗菌譜 適應(yīng)癥 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 VRE 感染 PRSP 包括并發(fā)的菌血癥 高M(jìn)RSA發(fā)生率且糖肽類療效不佳的ICU內(nèi)感染 危重患者伴細(xì)胞外體液分布改變或抗菌藥物排泄增加 如高動(dòng)力綜合征 者 潛在或已有腎功能損害 或血流動(dòng)力學(xué)改變 如休克 等可能影響腎功能的病理狀態(tài) 需要或預(yù)計(jì)需要聯(lián)合腎毒藥物者如兩性霉素B等 MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC 1mg L HA MRSA肺炎 特別是VAP 重癥CA MRSA患者 對(duì)類桿菌屬 難辨梭菌 消化鏈球菌等厭氧菌亦具抗菌活性 惡唑烷酮類 硝基咪唑類 甲硝唑替硝唑奧硝唑左奧硝唑 抗菌譜 適應(yīng)癥 對(duì)厭氧菌 滴蟲(chóng) 阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)具強(qiáng)大抗微生物活性常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染 但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 磺胺類 磺胺甲噁唑磺胺嘧啶磺胺林磺胺多辛復(fù)方磺胺甲噁唑 SMZ TMP 復(fù)方磺胺嘧啶 SD TMP 抗菌譜 適應(yīng)癥 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌所致的呼吸道感染 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎 大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性 復(fù)雜性尿路感染 傷寒和其他沙門(mén)菌屬感染 卡氏肺孢菌肺炎 以及星形奴卡菌病復(fù)方新諾明 TMP SMZ 覆蓋需氧G MSSA G 包括大部腸道菌 大腸 克雷伯 腸桿菌屬菌及嗜麥芽窄食單胞菌 磺胺類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 喹諾酮類 環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星洛美沙星氟羅沙星依諾沙星帕珠沙星莫西沙星吉米沙星 抗菌譜 適應(yīng)癥 抗菌譜廣 對(duì)多數(shù)G G 包括銅綠假單胞菌 衣原體屬 支原體屬 軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用 但對(duì)MRSA無(wú)效 部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效 為抗結(jié)核的二線用藥 喹諾酮類 根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物 臨床常見(jiàn)細(xì)菌分類染色形態(tài) 革蘭陽(yáng)性球菌 革蘭陽(yáng)性桿菌 革蘭陰性球菌 革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 葡萄球菌鏈球菌腸球菌 棒狀桿菌李斯特菌 腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌 大腸埃希菌肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽單胞菌 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 常見(jiàn)處于前六位的革蘭陰性菌與陽(yáng)性菌 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 鏈球菌 天然耐藥 青霉素很少耐藥 氨曲南替莫西林多粘菌素低水平氨基糖苷類 一般感染 青霉素 阿莫西林嚴(yán)重感染 青霉素 慶大霉素或青霉素 克林霉素或萬(wàn)古霉素 青霉素過(guò)敏 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇紅霉素 克林霉素等 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 肺炎鏈球菌 苯唑西林 青霉素 敏感 苯唑西林 青霉素 耐藥 首選 青霉素 氨芐青過(guò)敏 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素 克林霉素等重癥或腦膜炎 頭孢曲松 美羅培南 萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素 利福平大劑量頭孢曲松 頭孢噻肟亞胺培南美羅培南氟喹諾酮類 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 腸球菌 天然耐藥 青霉素敏感 頭孢菌素 克林霉素磺胺 低水平氨基糖苷 青霉素或氨芐青霉素 慶大霉素 根據(jù)藥敏 萬(wàn)古霉素 慶大霉素 根據(jù)藥敏 青霉素耐藥萬(wàn)古敏感 青霉素耐藥萬(wàn)古耐藥 利奈唑胺 氟喹諾酮 氯霉素 利福平或多西環(huán)素 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 腸桿菌科細(xì)菌 天然耐藥 三代頭孢敏感 青霉素 糖肽類 夫西地酸 大環(huán)內(nèi)酯類 鏈陽(yáng)菌素 利福平達(dá)托霉素 利奈唑胺 林可酰胺 二代 三代頭孢 氨基糖苷氟喹諾酮重癥感染 三代頭孢 多見(jiàn)于 大腸 肺克 變形頭霉素類 碳青霉烯類 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 產(chǎn)ESBL 產(chǎn)AmpC 多見(jiàn)于 腸桿菌屬 枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬碳青霉烯類 頭孢吡肟 氟喹諾酮 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 青霉素類 替卡西林 哌拉西林氨基糖苷 吉他霉素 妥布霉素三代頭孢 頭孢哌酮 頭孢他啶亞胺培南 環(huán)丙沙星 氨曲南 根據(jù)藥敏 一般聯(lián)合用藥 亞胺培南 頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮 阿米卡星氨芐西林 舒巴坦 TMP SMZ 環(huán)丙沙星 氨曲南替卡西林 克拉維酸可與以上三種抗菌藥物聯(lián)合使用 嗜麥芽窄食單胞菌 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌天然耐藥 不動(dòng)桿菌天然耐藥 青霉素 氨芐青 阿莫西林 克拉維酸 四環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類 利福平 氯霉素磺胺類 窄譜或口服頭孢菌素青霉素 糖肽類 達(dá)托霉素 利奈唑胺 對(duì)全部氨基青霉素 一代 二代頭孢一代喹諾酮 四環(huán)素 磷霉素 作用于革蘭陽(yáng)性菌的抗生素 天然耐藥的抗菌藥物與銅綠相似 且對(duì)頭孢他啶和碳青霉烯類耐藥 對(duì)磺胺類敏感 嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 CAP HAP的發(fā)病時(shí)間和病原體構(gòu)成 48h HAP早期 5天 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 5天 HAP中期 15天 HAP晚期 15天 MSSAorMRSA 腸桿菌屬 肺炎克雷伯菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食假單胞菌 3 5 10 15 20 CAP 48h 多為非多重耐藥菌 預(yù)后好 肺炎支原體 G 菌為主G 菌比例較早發(fā)性HAP低 2 0 入院時(shí)間 天 多為多重耐藥菌株 嗜肺軍團(tuán)菌 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 29 10 651 655 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 SanfordGuide2010 2011 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 住院或插管后 5d HAP 選擇下列一種方案 二代或三代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類 住院或插管后 5d 無(wú)危險(xiǎn)因素 有危險(xiǎn)因素 選擇下列抗生素中的兩類聯(lián)合 抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類藥物氟喹諾酮類氨基糖苷類 MRSA分離率高的單位考慮聯(lián)合萬(wàn)古霉素 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 不同部位感染的病原菌 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 重癥感染 耐藥菌感染 復(fù)雜性感染 體內(nèi)裝置相關(guān)性感染 特殊器官 部位感染 特殊病原體感染 免疫功能低下合并感染 難治性感染抗菌治療策略 器官功能障礙合并感染 難治性感染 重癥感染的抗菌藥物選擇 重癥感染患者治療策略 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌確定適當(dāng)治療時(shí)應(yīng)考慮的因素 微生物學(xué)資料單藥治療與聯(lián)合治療藥物劑量和用藥頻率組織穿透性用藥時(shí)機(jī)藥物毒性影響耐藥性的危險(xiǎn)既往的抗生素治療 重癥感染的抗菌藥物選擇 起始充分治療是重癥感染的重要治療策略 正確的藥物 正確的給藥時(shí)機(jī) 治療充分 起始充分治療 即導(dǎo)致感染的病原體對(duì)所使用的抗菌藥物敏感 包括合理的劑量 療程 給藥途徑 感染部分較高的穿透力 必要時(shí)可聯(lián)合治療 擬診后盡早給予抗菌藥物 重癥感染的抗菌藥物選擇 重癥感染患者治療策略 降階梯治療 起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療 1 2 定向窄譜治療 獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后 及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過(guò)量使用 減少耐藥的發(fā)生 根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療 包括治療適當(dāng)和治療充分兩個(gè)方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素 而且需要合理的劑量 療程 給藥途徑 感染部分較高的穿透力 必要時(shí)可聯(lián)合治療 重癥感染的抗菌藥物選擇 嚴(yán)重感染的危重癥患者重癥醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP 敗血癥或嚴(yán)重全身性感染 Sepsis 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重的腹腔感染 復(fù)雜性腹腔感染 化膿性腦膜炎 病原體不明的危重癥感染患者 血流動(dòng)力學(xué)障礙 氧和障礙 多器官功能障礙 生命體征不平穩(wěn)免疫功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者病原體不明的感染 細(xì)菌 G 菌 G 菌 厭氧菌 耐藥菌真菌 念珠菌 曲霉菌 隱球菌其他病原微生物 起始充分治療患者 抗菌藥物廣覆蓋患者 廣覆蓋的病原體 抗菌素的應(yīng)用面臨挑戰(zhàn) 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 磺胺類藥內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 氯霉素 四環(huán)素 大環(huán)類酯類 萬(wàn)可霉素 利福平 氟喹諾酮類 甲氧芐氨 無(wú)新品種 對(duì)現(xiàn)有藥品進(jìn)行改造 利奈唑胺 達(dá)托霉素 替加環(huán)素 青霉素耐藥的金葡菌 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌 VISAin7states 耐萬(wàn)古霉素金葡菌 利奈唑胺耐藥的金葡菌 半數(shù)的美國(guó)和日本公司停止了抗生素的研發(fā) BMS Lilly Wyeth GSK PG etc 多重耐藥的假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬 金屬 內(nèi)酰胺酶類 碳青霉烯酶 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 MDR致病菌感染已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn) 在全球范圍內(nèi) ESKAPE 耐藥已為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌定義 MDR 非MDR XDR PDR 非MDR 無(wú)抗菌藥物耐藥 對(duì) 3類抗菌藥物同時(shí)耐藥 MDR 多重耐藥 XDR 廣泛耐藥 對(duì)除1或2種 粘菌素或替加環(huán)素 外的所有抗菌藥物耐藥 PDR 泛耐藥 對(duì)所有抗菌藥物耐藥 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 VRE 高致病性難辨梭狀芽孢桿菌 耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌 CR AB 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 多重耐藥 泛耐藥銅綠假單胞菌 MDR PDR PA 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 MRCNS 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌 CRE 耐青霉素肺炎球菌 PRSP 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs 腸桿菌 常見(jiàn)耐藥細(xì)菌 G G 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 TheSanfordGuideToAntimicrobialTherapy2011 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 LiuC etal CID52 285 2011 耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 LiuC etal CID52 285 2011 免疫功能低下患者二重感染高危增多 AIDS人口老齡化自身免疫性疾病的增多惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病患者生存期的延長(zhǎng)器官移植技術(shù)的發(fā)展干細(xì)胞移植技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用免疫抑制劑和放 化療的廣泛應(yīng)用抗菌藥物的廣泛應(yīng)用 免疫功能低下患者感染的抗菌藥物選擇 中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱患者的抗菌藥物選擇 藥敏報(bào)告敏感 但臨床治療無(wú)效原因 抗菌素治療失敗的常見(jiàn)原因 細(xì)菌本身因素 如誘導(dǎo)耐藥 生物被膜 感染部位和藥代動(dòng)力學(xué)因素 給藥劑量和用藥方式 時(shí)間依賴性 濃度依賴性 抗生素后效性 特殊人群因素 藥敏試驗(yàn)中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效 但可以與其它藥物聯(lián)合用藥 藥物劑型及生物利用度 純品 商品 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療失敗常見(jiàn)原因 抗菌素治療失敗的常見(jiàn)原因 無(wú)適應(yīng)癥 錯(cuò)用抗菌藥物 特殊病原體 非感染性疾病 抗菌藥物的劑量不足 或療程不夠 不足以控制致病菌 抗菌藥物應(yīng)用較晚治療不及時(shí)藥物未能覆蓋致病菌 機(jī)體抵抗力低下免疫損害出現(xiàn)并發(fā)癥 如膿胸 沒(méi)有注意抗菌藥物在體內(nèi)的代謝途徑 治療中出現(xiàn)的問(wèn)題細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 二重感染 抗菌藥物的錯(cuò)誤聯(lián)合 抗菌藥物與其他藥物聯(lián)用發(fā)生互相干擾作用 抗菌藥物本身原因過(guò)期 變質(zhì) 患者腎功能不全等 常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗菌藥物 我院常用抗菌藥物 1 B 內(nèi)酰胺類磺芐西林鈉氟氯西林美洛西林鈉哌拉西林他唑巴坦鈉哌拉西林舒巴坦頭孢唑林鈉 第一代 頭孢硫脒 第一代 頭孢西丁 第二代 頭孢美唑 第二代 頭孢呋辛鈉 第二代 頭孢替安 第二代 頭孢唑肟 三代 頭孢吡肟 第四代 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉美羅培南亞胺培南氨曲南 2 喹諾酮類左氧氟沙星注射液莫西沙星 拜復(fù)樂(lè) 3 氨基糖苷類硫酸慶大霉素硫酸依替米星 4 大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素5 林可霉素類鹽酸克林霉素6 硝基咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑7 抗真菌類氟康唑伏立康唑8 多肽類萬(wàn)古霉素 G 利奈唑胺注射液 臨床常見(jiàn)細(xì)菌分類染色形態(tài) 革蘭陽(yáng)性球菌 革蘭陽(yáng)性桿菌 革蘭陰性球菌 革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 葡萄球菌鏈球菌腸球菌 棒狀桿菌李斯特菌 腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌 大腸埃希菌肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽單胞菌 根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 皮膚 軟組織 消化系統(tǒng) 胃腸 肝膽 神經(jīng)系統(tǒng) 口腔 泌尿系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 呼吸系統(tǒng) 不同部位感染的病原菌 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 根據(jù)感染獲得環(huán)境 部位和特點(diǎn)選擇抗菌藥物 ThankYou 98