髂靜脈支架的選擇和支架定位 介入治療科曹文東 髂靜脈狹窄 包括Cockett綜合癥 PTS 腫瘤壓迫等疾病 其中最主要的是Cockett綜合癥 髂靜脈卡壓綜合征 髂動脈卡壓髂靜脈 髂靜脈狹窄 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 臨床癥狀 干預指征 干預目的 緩解 改善下肢水腫 疼痛 靜脈跛行 潰瘍等癥狀 改善生活質量 預防下肢DVT 治療指征臨床表現(xiàn) C3以上 下肢腫痛 嚴重靜脈曲張 色素沉著 潰瘍 必備的條件影像學表現(xiàn) 髂靜脈狹窄 50 側枝血管大量開放 治療方法 治療方法 2014 慢性下肢靜脈疾病診斷與治療的中國專家共識 2014 CIRSEStandardsofPracticeGuidelinesonIliocavalStenting 非血栓性髂壓的治療建議 治療方法 深靜脈血栓形成的診斷與治療指南 第2版 下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識 血栓性髂壓的治療建議 治療方式選擇中 無論是非血栓性還是合并急性DVT的髂壓 介入手術作為治療首選 介入術中 不建議單純球囊擴張 動脈椎體鉗夾的解剖位置 單純球囊擴張并不能改變其特殊的解剖位置球囊擴張粘連帶撕裂后的腔內懸浮 引發(fā)急性血栓對于髂股靜脈狹窄 閉塞單純球囊擴張后 局部勢必會再狹窄 故主張球擴后必需置入支架 盧瑟夫 血管外科學 第7版 治療方法 支架選擇 支架選擇 支架定位方式 單邊支架植入 下腔開口的定位 支架定位方式 單邊支架植入 過多突入下腔影響血流 2015年李曉強教授報道 單邊支架進入IVC占7 10 導致對側髂靜脈血栓發(fā)生率為15 國外報道 單邊支架突入下腔過多對側血栓發(fā)生率為9 2015中國靜脈外科論壇JVascSurg VenousandLymDis2014 2 253 9 單邊支架突入下腔過多可能存在其他的問題1 單邊支架伸入并懸浮于下腔靜脈內 受對側血流長期沖刷 不穩(wěn)固 2 單邊支架貼壁不良 增加支架內血栓形成 對吻支架 擴張相對充分 支架變形程度較少 貼壁程度更好 支架內血栓的發(fā)生減少 3 單邊支架是否可能導致腸瘺 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 支架定位方式 支架定位方式 專家共識和指南建議單邊支架植入 控制突入下腔長度 對于累及髂 下腔壓迫 支架過病變突入下腔的長度問題 專家一致認為應根據支架的特性 保證支架對病變覆蓋的情況下 控制突入下腔的長度 盡可能做到越少越好 2014CIRSEGuideline建議使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔 1cm 避免遮擋對側的血流 2015中國靜脈外科論壇AndreasH et alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting CardiovascInterventRadiol 2014 37 889 897 1cm 術前造影 可見左髂總靜脈開口明顯壓迫 充盈缺損影響特征 伴隨大量側枝開放 Atlas12 40mm球囊擴張 球囊擴張后 彈性回縮明顯 E Luminexx14 60mm支架植入后突入下腔0 5cm 本中心經驗 常規(guī)采用激光雕刻型支架 嚴格控制突入下腔0 5 1cm 支架定位方式 一些特殊的壓迫 髂總靜脈開口處的狹窄 雙側髂靜脈均受到卡壓 下腔靜脈受到卡壓 左側髂靜脈匯入下腔靜脈時角度過大 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 支架定位方式 病例 女性 58歲 左下肢DVT介入溶栓后發(fā)現(xiàn)左下肢髂靜脈卡壓閉塞 球擴后 由于病變位于分叉處 置入12 10E luminexx一枚 過病變突入下腔0 5CM 并12 4球囊后擴 依然可見對對側的遮蓋 Sidebyside人字形 X Cross 對吻支架植入 對吻支架定位方式 對吻支架植入 組合 倒Y形 入 開窗 對吻支架定位方式 對吻支架植入 靜脈壓力低 流速慢避免對側支架遮蓋形成亂流 降低血栓風險 對吻支架定位方式 Kissing指征 髂總靜脈開口處的狹窄 雙側髂靜脈均受到卡壓 下腔靜脈受到卡壓 左側髂靜脈匯入下腔靜脈時角度過大 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 對吻支架定位方式 對吻支架選擇不改變血流方向 很少產生 渦流 及 亂流 對吻方式中 我們推薦 Sidebyside Sidebyside人字形 國外報道背靠背的 人 字形Kissing的通暢率最高 在介入干預率最低 PeterMDJVascSurg2010 51 1457 66 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 對吻支架定位方式 如何保證 人 字形Kissing 1 雙側股靜脈穿刺 預置加硬導絲 2 選擇激光雕刻開環(huán)支架 避免支架相互滑動3 支架平齊 不能交叉 4 支架伸入下腔靜脈內小于3cm 5 同時釋放 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 對吻支架定位方式 女 59歲 Cockett綜合癥患者 癥狀 左下肢腫脹伴色素沉著 造影 左腰升靜脈擴張 治療 球擴后 兩側分別植入巴德12 80支架各一枚 對吻釋放 病例一 男 57歲 Cockett綜合征患者 癥狀 左下肢色素沉著并潰瘍形成 造影 左髂靜脈閉塞 骶前靜脈叢 腰升靜脈擴張 治療 球擴后 雙側均植入巴德12 100支架一枚 對吻釋放 72天后潰瘍愈合 色素變淺 病例二 女 42歲 Cockett綜合癥患者 癥狀 左下肢淺靜脈重度曲張 造影 左腰升靜脈 骶前靜脈叢擴張 治療 球擴后 左側植入巴德12 100支架 右側植入巴德14 80一枚 對吻釋放 病例三 女性 47歲 左下肢DVT入院 介入溶栓48小時后滿意 左髂總靜脈起始部卡壓 病例4 置入14 10 12 10E LUMINEXX對吻 病例4 0度 45度 90度造影 造影劑無滯留 雙側流速一致 看不同角度支架形態(tài) 病例4 下腔靜脈 雙髂靜脈 雙股靜脈PTS 下肢癥狀重 潰瘍不愈 病例5 以股靜脈粗大側枝為流入道 開通雙髂及下腔靜脈 病例5 對吻植入e luminexx支架 血流恢復通暢術后患者癥狀明顯改善 潰瘍愈合 病例5 2012 05至2016 03 我中心121例髂靜脈狹窄 包括Cockett PTS 腫瘤壓迫等 髂靜脈支架植入145枚 其中 對吻支架 植入24人 共48枚 表1 部分髂靜脈支架的使用統(tǒng)計 資料 表2 臨床癥狀及體征 資料 治療方法 第四步 術前及術后測量病變兩端壓力差及患肢周徑變化 術前后據CEAP分類法中臨床分級 C 變化和靜脈臨床嚴重程度評分VCSS venousclinicalseverityscore 評價術后臨床效果 術后3 6 12 24個月隨訪 攝片觀察支架形態(tài) 位置 超聲檢查支架內血流及通暢情況 隨訪方法 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 隨訪 采用統(tǒng)計軟件SPSS11 0 計數(shù)資料采用配對t檢驗 P 0 05有統(tǒng)計學意義 統(tǒng)計方法 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 技術成功率100 術后30天內未出現(xiàn)死亡 心腦血管意外 支架移位 斷裂等重大并發(fā)癥 支架植入前 后壓力差明顯降低 大 小腿周徑差顯著縮小 見表3 結果 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 結果 表3 支架植入前后壓力差 大 小腿周徑差比較 支架植入前后壓力差 大 小腿術前后周徑比較 差異有統(tǒng)計學意義 P 0 001 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 術后癥狀 對于髂靜脈卡壓綜合癥的病人 判斷 CEAP分類和VCSS記分 均得以降級 肢體腫脹 曲張 色素沉著 慢性潰瘍等均有改善 見表4 5 結果 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 結果 表4 支架植入前后CEAP臨床分級分值比較 支架植入前后CEAP臨床分級分值比較 差異有統(tǒng)計學意義 P 0 001 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 結果 表5 支架植入前后VCSS評分比較 支架植入前后VCSS臨床分級分值比較 差異有統(tǒng)計學意義 P 0 001 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 髂靜脈支架3個月 6個月 9個月 12個月及24個月通暢率 100 97 89 93 68 89 72 84 21 結果 髂靜脈支架通暢率 48枚對吻支架3個月 6個月 9個月 12個月通暢率 為100 結果 對吻支架通暢率 髂靜脈發(fā)病率及危害 討論 據最近國內外的資料顯示 下肢靜脈性疾病中髂靜脈受壓綜合癥 IVCS 的發(fā)病率高達15 55 6 1 2 國內外專家指出 近20多年來的研究證明 髂靜脈疾病 不僅發(fā)病率高 而且是繼發(fā)下肢靜脈曲張 深靜脈瓣膜關閉不全和DVT的主要原因 3 4 5 1 王祥魁 高涌 左髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床分析 J 中華全科醫(yī)學 2010 8 3 241 243 2 LeeKM ParkJK LimSH ChoKR KimYH CheongSH May Thurnersyndromefoundincidentallyafterleftfemoralcatheterizationinapediatricpatient PediatrBloodCancer 2010Dec1 55 6 1191 4 3 王嘉桔 趙文光 王琦等 再論Cockett綜合征及對下肢主要靜脈疾病的再認識 J 中華普通外科雜志2006 21 903 905 4 董國祥 應重視髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療 J 中國血管外科雜志電子版2012 4 1 4 5 AndreasH et alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting CardiovascInterventRadiol 2014 37 889 897 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 髂靜脈支架優(yōu)勢 討論 大量的文獻報道 對于髂靜脈阻塞性疾病 與外科手術 單純球囊擴張術相比 髂靜脈支架植入術是一種更安全 損傷更小 效果更確切的處理方法 可以作為首選的治療方法 9 12 9 RajuS Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion JVascSurg 2013 57 113 1169 10 NeglenP HollisKC OlivierJ etal Stentingofthevenousout flowinchronicvenousdisease long termstent relatedoutcome clinical andhemodynamicresult JVascSurg 2007 46 979 990 11 鄧美香 金泳海 倪才方等 植入支架治療惡性腫瘤壓迫致髂靜脈狹窄14例 J 介入放射學雜志 2014 23 118 121 12 RajuS TackettPJr NeglenP Reinterventionsfornonocclusiveilio femoralvenousstentmalfunctions JVascSurg 2009 49 511 518 支架通暢率 討論 國內研究 多組資料的長期隨訪證明 髂靜脈支架植入后 遠期通暢率在90 以上 14 15 國外研究 Mewissen等 16 221例髂靜脈卡壓 99例植入支架 術后1年通暢率74 Raffini等 17 髂靜脈支架植入l12例 2年通暢率為69 14 薛冠華 張紀蔚 等 髂靜脈受壓綜合征的支架治療 J 中國血管外科雜志 電子版 2014 6 19 22 15 李曉強 桑鴻飛 戎建杰 等 介入治療髂靜脈狹窄的遠期療效觀察 J 中國血管外科雜志 2012 2 20 23 16 MewissenMW SeabrookGR MeissnerMH eta1 Catheter directedthrombolysisforlowerextremitydeepvenousthrombosis repoofanationalmulticenterregistry J Radiology 2011 211 1 39 49 17 RaffiniL RaybagkarD CahillAM etal May Thurnersyndrome iliacveincompression andthrombosisinadolescents J PediatrBloodCancer 2009 47 6 834 838 支架置入髂靜脈1個月 可見支架內皮化 討論 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL Kissing支架通暢率報道 討論 GroupDB 人 字形GroupA 入 字形GroupiY開窗 PeterMDJVascSurg2010 51 1457 66 支架置入后管理充分抗凝 術后靜脈泵入肝素3天 后改口服華法林 療程為1年 定期隨訪 術后1 3 6 12 24個月隨訪 攝片觀察支架形態(tài) 位置 超聲檢查支架內血流及通暢情況 討論 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 根據解剖特點和支架定位要求選擇支架性能嚴格把握單邊支架和對吻支架適應癥嚴謹 規(guī)范的操作流程合理 個體化的藥物治療科學的院后管理 隨訪 總結 山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 謝謝大家