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8D根本原因分析 5WHY與魚骨圖 2020 2 21 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓 三 魚骨圖分析方法培訓 四 8D中5WHY與魚骨圖的應用 1 8D使用工具簡介 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓 三 魚骨圖分析方法培訓 四 8D中5WHY與魚骨圖的應用 1 5WHY分析法介紹 千萬別忽視第一步 1 1由來 5WHY分析又稱5問法 最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用 因此也被稱為豐田5問法 5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多 其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一 來源于一次新聞發(fā)布會 有人問 豐田公司的汽車質量怎么會這么好 他回答說 我碰到問題至少要問5個為什么 大野耐一總是愛在車間走來走去 停下來向工人發(fā)問 他反復地就一個問題 問 為什么 直到回答令他滿意 被他問到的人也心里明白為止 這就是后來著名的 五個為什么 5問法的關鍵所在為 鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱 從結果著手 沿著因果關系鏈條 順藤摸瓜 穿越不同的抽象層面 直至找出原有問題的根本原因 我們中國古代以來就有 打破沙鍋問到底 的習慣 打破沙鍋問到底 是一句俗語 形象表達了鍥而不舍 不斷探索的精神 這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪 到了日本人手里就整出一個5why出來了 說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結的 我們用了講了這么多年的 打破沙鍋問到底 也沒見有人把它總結出來成為一個方法 真理誕生于一百個問號之后 問題表象 直接原因 中間原因 根本原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY 1 2問題的冰山性 1 35WHY分析法的要點 了解情況抓住形勢 問題鑒別 闡明問題 原因點 POC 原因 根源 問題發(fā)生在哪塊 去看 問題 基本經由調查 5WHY根本原因調查分析 原因調查 為什么 1 大 模糊 復雜的問題 已定位的原因區(qū) 原因 為什么 2 原因 為什么 3 原因 為什么 4 為什么 5 對策 流程標準化 教訓 評估對策成效 為什么 為什么 為什么 為什么 為什么 1 45WHY漏斗 5WHY分析法的運用 真因必須靠更深入地挖掘 詢問問題何以發(fā)生 先問第一個 問什么 獲得答案后 再問為何會發(fā)生 依此類推 問5次 為什么 問題發(fā)生在哪 其造成問題的根本原因為什么呢 1 55WHY分析法的運用 找出問題發(fā)生的根源 徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么 為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現出來易懂 易用 兼容性強 1 65WHY分析法的優(yōu)點 2使用 5WHY 注意事項 千萬別忽視第一步 要向有關人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關信息 做到讓所有相關人員都了解要分析問題是什么 即使是不熟悉該類問題的人員 2 1對問題的描述 事實 全面 具體 確認所描述的狀態(tài)為事實 而非推斷 猜測盡可能分享所有已知的相關信息可以的話 使用數據進行說明避免涉及了對策假定臆測的原因模糊 眼見為實 耳聽為虛 現場 現物 現實 親自到現場 親自看實物 接觸實物 親自去了解現實情況 2 2三個現場要素 每個為什么的問題和答案間必須有必然關系 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 里面乘了六個人 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 觀光纜車內外有溫差 觀光纜車內空氣濕度升高了 水份飽和度 兩個為什么間必須緊密相關 不要跳步 2 3注意層和層間的相關性素 若問題的答案有一個以上的原因 則應找出每個原因的根源 問題 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 2 3找出每個原因的根源 C C C C C C C C C C C C C C C 異常的發(fā)生 原因 后果關系 直接原因 原因x 原因xx 原因xxx 根本原因 為什么 為什么 為什么 為什么 為什么 C C 原因 后果關系 原因 后果關系 原因 后果關系 原因 后果關系 因此 測試 2 4推導的同時進行驗證 原則 找到根本原因 五個為什么問五次為什么 5 2 5不僅僅是5次 要天真一些要絕對的客觀找原因 非找借口 理由根據數據 事實 而非猜測 假設做到三現 在現場通過現物掌握現實不要認為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程 就組建一個多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個以上的原因 則應找出每個原因的根源 2 55WHY總的指導方針 3 5WHY 案例說明 千萬別忽視第一步 問題 今天上班遲到了10分鐘 3 1案例1 遲到 今天上班遲到了10分鐘 為什么會比平時晚出門 起床比平時晚了15分鐘 為什么鬧鐘鬧不醒你 昨晚深夜2點才睡著 為什么睡的太熟呢 出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚 睡的太熟了 沒聽到 為什么會遲到 沒有被鬧鐘鬧醒 為什么昨天失眠呢 昨天下午喝了咖啡 3 1案例1 遲到 對策 換個時間如何 換種飲料如何 3 1案例1 遲到 美國華盛頓廣場的杰弗遜紀念館大廈 1943年建立 之后因年久失修 表面斑駁陳舊 政府非常擔心 派專家調查原因 3 2案例2 為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕 1 為什么大廈表面班駁陳舊 最先認為的原因是酸雨 進一步實驗發(fā)現酸雨的作用沒有如此明顯 不是根本原因 專家發(fā)現 沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用 該大廈墻壁每年被沖洗的次數大大多余其他建筑 腐蝕自然更加嚴重 2 為什么經常清洗呢 因為大廈被大量的燕糞弄得很臟 3 為什么會有那么多的燕糞呢 因為燕子喜歡聚集到這里 3 2案例2 為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕 4 為什么燕子以喜歡聚集到這里 是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛 5 為什么會有蜘蛛 蜘蛛愛在這里安巢 是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6 為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快 因為傍晚時塵埃在從窗外射進來的強光作用下 形成了刺激飛蟲生長的溫床 解決問題的結論是 拉上窗簾 杰弗遜大廈至今完好無損 3 2案例2 為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕 試思考 除了拉上窗簾 還有沒有其它的解決辦法呢 1 使用沒有腐蝕性的清潔劑2 捕殺燕子3 殺死蜘蛛4 殺死房間內的昆蟲 以上都可視為有效的改進措施 但是 燈光 拉上窗簾 最根本原因和有效改進措施 3 2案例2 為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕 5why的分析不是隨意進行的 必須是朝解決問題的方向進行分析 主要原因 如果脫離了這個方向 5why就可能會走上死胡同 例如 一個人摔了一跤 分析原因 1 為什么摔跤 因為地面滑2 為什么地面滑 因為地面有水3 為什么有水 因為喝水水灑了4 為什么水灑了 因為紙水杯掉地了5 為什么紙水杯掉地了 因為沒有杯托6 為什么沒有杯托 因為總務小妹休息了沒拿出來7 為什么總務小妹休息了 因為總務小妹感冒了8 為什么總務小妹感冒了 如果按照這樣的方法進行分析的話 你會發(fā)現離主題越來越遠 要想分析出真正原因 幾乎是不可能了 到頭來只能是無頭案 3 3案例2 一個錯誤使用5why的案例 摔了一跤 上述分析錯在何處 找原因要找可控的原因 基于組織內部 要找內部的原因 而不能去找不可控的 比如顧客的原因 1 為什么滑倒了因為沒看到地上有水2 為什么沒看到地上有水仰頭走路 沒有防范意識3 為什么仰頭走路 沒有防范意識 思維方式的差異 有些喜歡找借口 這些借口就是那些不可控的原因 1 問到第二個W時 可以采取糾正措施了 將水清除 2 第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者 大意摔跤 如果他走路小心點 既使地面滑 既使地面有水 只要他小心一點 他完全可以一步跨過或者繞道走 3 第五個W的回答存在邏輯錯誤 A 紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎 B 沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎 3 3案例2 一個錯誤使用5why的案例 摔了一跤 新入員工發(fā)6雙棉襪 收取半價每雙襪子顏色不同 每天統(tǒng)一穿一種顏色每天洗腳換襪子 宿監(jiān)監(jiān)督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗 3 4案例4 換鞋區(qū)臭味對策 好的分析 Why 螺栓松了 螺栓的直徑變更M8 M12 不好的分析 3 5 5Why 原因追究例子 1 設備構造改變 不好的例子 好的例子 3 5 5Why 原因追究例子 2 這樣原因的話 公司的經營就不要進行了 3 5 5Why 原因追究例子 3 31 3 5 5Why 原因追究例子 4 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓 三 魚骨圖分析方法培訓 四 8D中5WHY與魚骨圖的應用 魚骨圖分析方法培訓 魚骨圖案例 特性分析 魚骨圖分析法的步驟 三種類型 基本結構 魚骨圖的定義 用法 萬事皆有因 問題無時無刻不在我們周圍 問題是我們的朋友 但是它是大多數人不愿意碰到的朋友 我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題 及其發(fā)生的原因 魚骨圖可以教我們如何正確找出產生問題的真正原因 魚骨圖分析方法培訓 魚骨圖分析方法培訓 魚骨圖的定義 1953年 日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果 特性 與原因 影響特性的要因 的極方便而有效的方法 故名 石川圖 因其形狀很像魚骨 是一種發(fā)現問題 根本原因 的方法 是一種透過現象看本質的分析方法 也既稱為 魚骨圖 或者 魚刺圖 問題的特性總是受到一些因素的影響 我們通過頭腦風暴法找出這些因素 并將它們與特性值一起 按相互關聯性整理而成的層次分明 條理清楚 并標出重要因素的圖形就叫 特性要因圖 因果圖 頭腦風暴法 BrainStorming BS 一種通過集思廣益 發(fā)揮團體智慧 從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法 BS有四大原則 嚴禁批評 自由奔放 多多益善 搭便車 魚骨圖分析方法培訓 魚骨圖的用法 魚骨圖是一個非定量的工具 可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因 它使我們問自己 問題為什么會發(fā)生 使項目小組聚焦于問題的原因 而不是問題的癥狀 能夠集中于問題的實質內容 而不是問題的歷史或不同的個人觀點 以團隊努力 聚集并攻克復雜難題 辨識導致問題或情況的所有原因 并從中找到根本原因 分析導致問題的各原因之間相互的關系 采取補救措施 正確行動 魚骨圖分析方法培訓 魚骨圖的三種類型 各要素與特性值間不存在原因關系 而是結構構成團系 魚頭在右 特性值通常以 為什么 來寫 整理問題型 原因型 對策型 魚頭在左 特性值通常以 如何提高 改善 來寫 要因 召開頭腦風暴研討會 在最初的草案階段 對于魚骨圖的大骨通常采用6M 5M1E 方法 6M Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother nature 魚骨圖分析方法培訓 6M方法常規(guī)圖 問題 特性 結果 人 測 環(huán) 法 機 料 中間原因 魚骨圖分析方法培訓 頭腦風暴研討會時 讓所有成員表達心聲 應盡可能多而全地找出所有可能原因 而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內容 對人的原因 宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析 目標集中 追求設想數量 越多越好 主張獨立思考 各抒己見 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想 禁止批評和評論 提倡自由發(fā)言 任意思考 知無不言 言無不盡 與會人員一律平等 各種設想全部記錄 不強調個人成績 以小組的整體利益為重 創(chuàng)造民主環(huán)境 不阻礙個人新觀點的產生 激發(fā)個人追求更多更好的主意 魚骨圖分析方法培訓 魚骨圖分析方法培訓 繪制時 重點應放在為什么會有這樣的原因 并依照5W1H的方法 魚骨圖的基本結構 魚骨圖分析方法培訓 魚骨圖分析法的步驟 決定問題的特性 簡單的說特性就是 工作的結果 首先 對團隊成員講解會議目的 然后 認清 闡明需要解決的問題 并就此達成一致意見 魚骨圖分析方法培訓 特性 特性和主骨 特性寫在右端 用四方框圈起來 主骨用粗線畫 加箭頭標志 魚骨圖分析方法培訓 特性 主骨 大骨和要因 大骨上分類書寫3 6個要因 用四方框圈起來 魚骨圖分析方法培訓 要點 繪圖時 應保證大骨與主骨成60度夾角 中骨與主骨平行 中骨 小骨 孫骨 中骨 事實 不從事實開始的話 要做出對策的要因的真實味就淡了 小骨要圍繞 為什么會那樣 來寫 孫骨要更進一步來追查 為什么會那樣 來寫 魚骨圖分析方法培訓 孫骨 曾孫骨 中骨 大骨 小骨 記入中骨 小骨 孫骨的 要點 要因記入 沒有對策的反饋 例 沒有照明 沒有蓋子 沒有報警 沒有干勁 學習不足 注意不足 反復尋找為什么 摸索探詢的話比較好要因是 主語 謂語 的形式比較好 例 軟管 軟管長 涂料 涂料飛濺 現地現物前要圍繞事實系統(tǒng)的整理要因 魚骨圖分析方法培訓 深究要因 考慮對特性影響的大小和對策的可能性 深究要因 不一定是最后的要因 追查要因的時候 要由全員討論決定 將深究的要因稱為 主要因 用 標記 主要因 是對策的內容可以用眼和數據確認的 決定復數的 主要因 的時候 從 真要因 和有效對策有關的要因 中解析 按順序用 標記標注 魚骨圖分析方法培訓 記入關聯事項 在制成的魚骨圖下欄標注名稱 標注制圖日期 標注制圖人姓名 魚骨圖分析方法培訓 事實 推定 推定 推定 推定 長度不良是為什么 剎車導管長度不良 特性 例1 尺寸混亂是為什么 工件不固定是為什么 夾緊力不夠是為什么 氣壓過低是為什么 機械 設備 夾具夾緊力不夠 工件不固定 汽缸氣壓過低 切斷的尺寸混亂 中骨 事實 所以 所以 所以 所以 所以 切斷尺寸混亂 工件不固定 夾具夾緊力不夠 汽缸氣壓過低 從汽缸漏氣 汽缸漏氣 魚骨圖分析方法培訓 事實 推定 推定 推定 推定 花費時間是為什么 搬運空箱較費時間 特性 例2 分離是為什么 不能放是為什么 大是為什么 多是為什么 設備 放空箱架子尺寸大 不能放到作業(yè)工程內 從工程下來的空箱多 放空箱的架子和工程分離 中骨 事實 所以 所以 所以 所以 所以 放空箱的架子和工程分離 不能放到作業(yè)工程內 放空箱架子尺寸大 從工程下來的空箱比較多 需要箱子的組裝零件種類多 需要箱子組裝的零件種類較多 魚骨圖分析方法培訓 事實 推定 推定 推定 推定 流向后工程是為什么 毛刺流向后工程 特性 例3 不知道是為什么 沒有時間是為什么 竭盡全力是為什么 不適應是為什么 支援作業(yè)者 竭盡全力完成計劃臺數 沒有檢查毛刺的時間 作業(yè)不適應 不知道是不良品 所以放任自流 中骨 事實 所以 所以 所以 所以 所以 不知道是不良品 所以放任自流 沒有檢查毛刺的時間 竭盡全力完成計劃臺數 作業(yè)不適應 訓練時間短 訓練時間短 魚骨圖分析方法培訓 事實 推定 推定 推定 推定 不活潑是為什么 改善活動不活潑 特性 例4 件數少是為什么 不能發(fā)現是為什么 不了解作業(yè)是為什么 不教授是為什么 臨時工 不了解前后工程 不能發(fā)現職場的問題點 提案件數少 中骨 事實 沒有作業(yè)訓練計劃 所以 所以 所以 所以 所以 改善提案件數少 不能發(fā)現問題點 不了解前后工程 只教授自工程作業(yè) 沒有作業(yè)訓練計劃 只教授自工程作業(yè) 魚骨圖分析方法培訓 事實 推定 推定 推定 推定 不良過多是為什么 區(qū)別針安裝不良多 特性 例5 為什么開了 為什打的方法不好 為什么身體傾斜 為什么反手拉設備 方法 反手拉設備 區(qū)別針開了 中骨 事實 皮坐椅上有褶皺 所以 所以 所以 所以 所以 區(qū)別針開了 槍的打點方法不好 打時身體傾斜 反手拉設備 皮坐椅上有褶皺 槍的打點方法不好 打時身體傾斜 魚骨圖分析方法培訓 一 8D使用工具簡介 二 5Why分析方法培訓 三 魚骨圖分析方法培訓 四 8D中5WHY與魚骨圖的應用 1 頭腦風暴法是5WHY和魚骨圖的基礎 2 5WHY和魚骨圖可以互為方法 穿插使用 也可以單獨使用 3 魚骨圖可用來全面分析問題 5WHY可用來分析問題的根本原因 4 建立跨職責小組 CFT 8DTeam 是根本原因分析的有效保障 1 根本原因分析中5WHY與魚骨圖的關系 描述問題 5W2HIs Isnot 2 根本原因分析之基本步驟 發(fā)現問題 每個問題魚骨圖 頭腦風暴法5WHY 主要的3個問題 再次進行5WHY為什么會發(fā)生 為什么沒有發(fā)現 系統(tǒng)是否存在漏洞 根本原因 改進措施 解決問題 問題定義或分解 事實 3 1魚骨圖的實用格式 3 2魚骨圖的實用格式 今天上班遲到了10分鐘 為什么會比平時晚出門 起床比平時晚了15分鐘 為什么鬧鐘鬧不醒你 昨晚深夜2點才睡著 為什么睡的太熟呢 出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚 睡的太熟了 沒聽到 為什么會遲到 沒有被鬧鐘鬧醒 為什么昨天失眠呢 昨天下午喝了咖啡 4 15WHY的實用表格 4 25WHY的實用表格 有很多蜘蛛 鳥喜歡吃蜘蛛 周圍聚集了大量的鳥 WHY 經常用化學性質很強烈的清洗液對其進行清洗 為了清除大量的鳥糞 有很多小昆蟲 蜘蛛吃昆蟲 被黃昏的燈光所吸引 杰弗遜紀念館墻面破損情況很嚴重 WHY WHY WHY WHY WHY 4 3 5Why分析 使用表格 根本對策源流對策 問題描述 5Why s 4 45WHY的實用表格 推薦 8D最有效版 Thanks