張家港市中醫(yī)醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：急診科年度：2015年度 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、 科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。3、 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重 點內(nèi)容。5、 日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做 好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價 由科主任審閱后簽字負責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控 制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：龔正華成員：朱建新，顧海萍，顧穎軍質(zhì)控員：顧穎軍科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2015年度急診科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點抓好各項醫(yī)療核心制度的落實和急診診治規(guī)范和流程的學(xué)習(xí)主要包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制 度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論 制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理 制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，落實患者安全目標(biāo)。3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員 質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和 常規(guī)。4、加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須 人人達標(biāo)。（二）病歷書寫1、門診病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表 講解和學(xué)習(xí)；2、門診病歷書寫中的規(guī)范，字跡的清楚性；3、全面準(zhǔn)確完成體格檢查；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性 ；5、日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑 難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特 殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論 記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性 （包括急診危重患者病情知情同意談 話記錄，特殊檢查、治療（包括輸血治療）的知情同意談話記錄， 醫(yī)?；颊咦再Mv特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、各種治療的合理性（特別是抗生素的選用和藥物的不良反應(yīng)有無 報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；（三）、其他重要環(huán)節(jié)管理、科室管理。二、改進措施1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常 規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終 末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理 和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理 ，嚴(yán)重藥物不良反 應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理 ，治療知情同意記 錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管 理小組進行質(zhì)量檢查一次，對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分 析、評估，總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)一到兩次，每月組織進行三基”培訓(xùn)，按科室培訓(xùn)計劃組織技 能操作、理論考核。5、加強 病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán) 格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量 第一責(zé)任人，質(zhì)控員是科室質(zhì)量控制的執(zhí)行人，查出缺陷及時反饋 及改正。6、各類醫(yī)療文書書寫嚴(yán)格按規(guī)定完成檢杳日期2015.01.24 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容門急診病歷書寫不規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診有抗生素超權(quán)限使用現(xiàn)象，違反住院醫(yī)師使 用限制性使用抗生素僅限天的規(guī)定。2急診抗生素處方缺少感染性疾病診斷，有腹痛” 發(fā)熱”診斷患者使用抗生素現(xiàn)象。3急診病歷書寫不規(guī)范,缺少地址、診斷不完全等 現(xiàn)象突出。改進措施1、 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，病歷質(zhì)量 檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強調(diào)加強工作責(zé)任心和嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用權(quán) 限相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用抗生素處方每張?zhí)幏娇?獎金20元。3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價抗生素使用規(guī)范，處方合格。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期2015.02.26 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診抗生素使用比例醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分抗生素單日用量超標(biāo)，如頭孢西丁、頭孢他 啶使用3gBID靜滴等。2急診就診患者處 方抗生 素使用比 例超標(biāo)（40%）部分抗生素處方和診斷不符合，聯(lián)合使用抗生素?zé)o 明確指證，如急性胃腸炎使用頭孢他啶聯(lián)合左氧氟 沙星治療。改進措施1嚴(yán)格控制抗生素使用，強調(diào)使用抗生素尤其是聯(lián) 合使用抗生素必須有指證，再次學(xué)習(xí)聯(lián)合使用抗生 素處方的適應(yīng)癥。2強調(diào)抗生素使用量按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥 ， 規(guī)定超說明書用量急診藥房不發(fā)藥，輸液室護士不 執(zhí)行。效果評價急診抗生素處方比例有下降，抗生素使用規(guī)范性提 高質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字.下載可編輯.檢杳日期檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診普通診室病人資料登記本醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診普通診至診病人登記本上部分患者缺少詳細 地址、診斷等信息。2發(fā)熱病人，腹瀉病人登記本缺少聯(lián)系電話。3門診處方部分字跡潦草，不易辨認。4門診病歷書寫過于簡單，部分患者缺少必要的體 格檢杳等資料。改進措施1落實門診病人登記本上各項信息登記。2加強處方監(jiān)管，處方質(zhì)量和獎金掛鉤，發(fā)現(xiàn)處方 不合格除質(zhì)控辦扣錢外，科內(nèi)每份處方另扣10元/ 例。效果評價病人登記本和病歷質(zhì)量好轉(zhuǎn)質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期2015.04.26 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容處方中成藥的使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診處方中部分中成藥處方無中醫(yī)診斷和證候分 析，門診病歷中無舌苔脈象。2.部分患者有單次處方多種中成藥混用現(xiàn)象。改進措施1嚴(yán)格執(zhí)行中成藥處方書寫中醫(yī)診斷和中醫(yī)證候 。2學(xué)習(xí)急診各種常用中成藥的使用適應(yīng)癥 ，尤其是輸液中成藥制品的輸液適應(yīng)癥。3.強調(diào)中成藥按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥。效果評價中成藥使用規(guī)范性得到提高，中成藥處方合格。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容留觀病歷質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分留觀病歷留觀指證不明確，告知不完善，書 寫不規(guī)范，輔助檢杳資料缺失，出觀記錄過于間 單。2留觀病歷保存不規(guī)范。改進措施1全體醫(yī)師重新學(xué)習(xí)留觀病歷書寫規(guī)范，充分掌握 留觀的適應(yīng)癥和留觀、出觀標(biāo)準(zhǔn)，做到該留觀就留 觀，該出觀就出觀，該住院及時住院。2確保對病情復(fù)雜或有病情變化風(fēng)險的患者進行入 觀后告知。效果評價留觀病歷質(zhì)量明顯改進。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容搶救制度和綠色通道制度落實情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分年輕醫(yī)師和新入科護士對搶救制度和綠色通 道制度不熟悉。2部分患者搶救時醫(yī)護配合流程不通暢，缺少團隊 復(fù)蘇相關(guān)訓(xùn)練。3醫(yī)護人員對心肺復(fù)蘇技術(shù)、電除顫和簡易呼吸器 掌握不熟練。改進措施1集中學(xué)習(xí)綠色通道制度和搶救制度2進行模擬演練團隊搶救搶救患者 （三人團隊和四 人團隊），找出流程中可以改進的地方，從而提高 搶救能力。3所有醫(yī)師進行急救三項技術(shù) （心肺復(fù)蘇、電除 顫、簡易呼吸器）訓(xùn)練并進行考核，確保人人掌 握。效果評價醫(yī)護人員數(shù)量掌握綠色通道制度和急救三項技術(shù)質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期2015.07.25 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診各種應(yīng)急預(yù)案流程落實情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診各種應(yīng)急預(yù)案部分醫(yī)師不熟練，面對突發(fā)情 況不能按照預(yù)案進行處理。2缺少演練在三無病人、群死群傷、公共衛(wèi)生事 件”等特殊情況下急診團隊的處理流程。3部分應(yīng)急預(yù)案流程不合理。改進措施1重新梳理制訂并集中學(xué)習(xí)科室各種預(yù)案流程圖。2醫(yī)師重新學(xué)習(xí)各種預(yù)案處理流程，通過實景演練、模擬演練等手段進行加強學(xué)習(xí)。3修改了部分應(yīng)急預(yù)案流程，使之更加合理。效果評價醫(yī)師熟悉了各種意外情況的應(yīng)急演練流程。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字.下載可編輯.檢杳日期2015.08.29 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容院前急救工作效率和流程檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分院前急救醫(yī)師工作不認真，院前急救病歷書 寫不合格，急救用品不熟悉，急救技術(shù)不能達到相 關(guān)要求。2急救車駕駛員、出車醫(yī)師和出車護士之間配合不 默契，有推諉扯皮現(xiàn)象。改進措施1組織院前急救人員認真學(xué)習(xí)相關(guān)者制度和考核標(biāo) 準(zhǔn)，制訂相關(guān)獎懲措施。2組織院前急救人員進行心肺復(fù)辦等技術(shù)的練習(xí)和 考核，組織相關(guān)演練和抽考。3嚴(yán)肅處理相關(guān)違規(guī)人員。效果評價院前急救工作質(zhì)量明顯提高。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期2015.09.25 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診搶救工作中多學(xué)科會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分復(fù)合傷、多發(fā)傷和合并多種基礎(chǔ)疾病的危重 患者的多學(xué)科會診制度不落實，部分患者不能迅速 住院，存在各科均拒收住院困難現(xiàn)象。2部分急會診患者相關(guān)會診科室不能及時到位 。改進措施1落實相關(guān)急會診制度，對不能及時到位的會診科 室和會診醫(yī)師匯報科主任和醫(yī)務(wù)科，進行整改。2落實急診相關(guān)多學(xué)科會診制度和協(xié)調(diào)機制，確保 適合住院的患者能及時住院，明確醫(yī)務(wù)科和急診科 主任裁決的權(quán)威性和違反后的懲罰措施。效果評價各項制度和流程落實到位，多學(xué)科會診和指定收住入院制度得到實施質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期2015.10.26 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診輔助檢查申請單質(zhì)量專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分輔助檢查尤其以搶救室內(nèi)手寫超聲和 CT檢查 申請單過于檢查，不能對輔檢科室的診斷提供指導(dǎo) 作用。2部分急診患者有費用漏收現(xiàn)象發(fā)生。，尤其是搶 救室就診后轉(zhuǎn)院或自動出院患者。改進措施1所有檢查申請單，尤其是CT、超聲申請單必須嚴(yán) 格按照相關(guān)要求詳細填寫，質(zhì)控員每月到放射科檢 查相關(guān)申請單，發(fā)現(xiàn)一張不合格申請單扣獎金 2040 元。2明確接診醫(yī)師是患者相關(guān)費用催繳責(zé)任人，對因 醫(yī)護人員原因?qū)е碌馁M用漏收進行相應(yīng)懲罰措施。效果評價申請單質(zhì)量明顯提高，漏收費用現(xiàn)象減少。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期2015.11.27 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容危急值報告落實制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1檢查2015年度危急值報告登記本，發(fā)現(xiàn)科內(nèi)存在 部分患者在臨床工作中遇到的危急值不能嚴(yán)格執(zhí)行 危急值報告登記臨床處理制度。2部分醫(yī)師對危急值范圍了解不熟練，不能及時準(zhǔn) 確處理各種危急值。改進措施1集中臨床醫(yī)生護理人員進仃醫(yī)院危急值報口和處 理制度學(xué)習(xí)，對漏登記的危急值病例進行原因點 評。2通過模擬出現(xiàn)一例需要危急值報告的患者進行臨 床處理，進行流程處理點評。效果評價所有醫(yī)護人員熟悉科內(nèi)危急值處理制度和預(yù)案 。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字.下載可編輯.檢杳日期2015.12.28 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診患者輸液治療比例和抗生素使用比例。醫(yī)療質(zhì)量存在問題1近期尤其是冬季寒冷季節(jié)后急診就診患者中輸液 患者明顯增多，輸液治療比例超過目標(biāo)，部分患者 有無指證輸液現(xiàn)象。2輸液治療中抗生素使用比例超過 70%改進措施1嚴(yán)格洛實急診輸液治療指證，對所有輸液患者的 急診病歷進行檢查，規(guī)疋無指證輸液患者發(fā)現(xiàn)一例 扣獎金50元。2對輸液中出現(xiàn)不合理使用抗生素的要求當(dāng)事醫(yī)師 做出書面說明，規(guī)定不合理輸液抗生素治療輸液扣 200 元。效果評價不合理輸液或無指證使用抗生素現(xiàn)象基本糾正 。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字檢杳日期2015.10.27 檢杳人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容超限處方檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分患者處方超過急性病3天、慢性病7天的規(guī) 定處方量。2部分患者將急診看成了 24小時接診的慢性病配藥 地點，醫(yī)師根據(jù)規(guī)定拒絕處方時造成醫(yī)患矛盾和投 訴。改進措施1將急診處方限量規(guī)定以書面文件形式放在診室 ， 作為向患者解釋的依據(jù)。2嚴(yán)格限制急診處方規(guī)定限量，輸液病人單次處方 1天，口服藥物按照規(guī)定實行，發(fā)現(xiàn)超量處方每例 扣50元。效果評價質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字.下載可編輯.