表四中山大學(xué)考生體格檢查表（此表請(qǐng)用A4紙雙面打印）(體檢醫(yī)院必須為二級(jí)甲等以上醫(yī)院)網(wǎng)上報(bào)名號(hào)：報(bào)考院系： 報(bào)考專(zhuān)業(yè)：姓 名性別出生 年 月 日婚否半 脫身 帽一 照寸 片文化程度民 族職 業(yè)籍 貫考生本人通訊處所在單位名 稱(chēng)既往病史體檢醫(yī)院騎縫章（以上由考生本人如實(shí)填寫(xiě)）五官科眼裸 眼視 力右矯 正視 力右 矯正度數(shù)醫(yī)師意見(jiàn)（簽字）1、 眼科2、 耳鼻喉科3、 口腔科左左 矯正度數(shù)其 他眼 病色 覺(jué)檢 查彩色圖案及編碼單顏色識(shí)別 紅、綠、紫、藍(lán)、黃耳聽(tīng) 力右 公尺耳 疾左 公尺鼻嗅 覺(jué)鼻 及 鼻竇 疾 病顏面部咽 喉口腔唇門(mén) 齒其他外科身長(zhǎng) 厘米體 重 公斤皮 膚醫(yī)師意見(jiàn)（簽字）淋巴甲狀腺脊 柱四肢關(guān)節(jié)平跖足其他說(shuō)明：此表由考生本人體檢時(shí)貼好照片交醫(yī)院。“既往病史”一欄，考生必須如實(shí)填寫(xiě)，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重疾病，不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)的，即使已錄取、入學(xué)，也將被取消入學(xué)資格。內(nèi)科血 壓 毫 米 汞 柱脈 搏（次 / 分）醫(yī)師意見(jiàn)（簽字）發(fā) 育 及營(yíng)養(yǎng)狀況神 經(jīng) 及精 神肺 及呼 吸 道腹 部器 官肝脾其他化 驗(yàn) 檢 查（要附化驗(yàn)單據(jù)）血常規(guī)肝功二項(xiàng)尿糖尿蛋白胸 部 放 射 線(xiàn)檢 查醫(yī)師簽字其 他 檢 查口 吃外 貌異 常體 檢 結(jié) 論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字 （蓋章）體 檢 醫(yī) 院 意 見(jiàn)體檢醫(yī)院 年 月 日（蓋章）復(fù) 審 意 見(jiàn)復(fù)審單位簽字 （蓋章）備 注