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慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床路徑 （2017年版） 一、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（ICD-10：E06.305）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年） 1.臨床表現(xiàn)：慢性病程、起病隱匿、早期臨床癥狀常不典型。如影響患者甲狀腺功能，可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥（甲減，常見(jiàn)）或甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢，多為一過(guò)性）的相應(yīng)癥狀。 2.體征：常有甲狀腺腫大。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在病程中可出現(xiàn)甲狀腺功能正常、亞臨床甲減或甲減、一過(guò)性甲亢等三種不同的甲狀腺功能結(jié)果。部分患者可出現(xiàn)甲亢與甲減交替的病程。甲狀腺自身抗體：甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）明顯升高是本病的特征之一。 4.甲狀腺超聲提示甲狀腺腫，回聲不均，可伴多發(fā)性低回聲區(qū)域或甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查具有確診價(jià)值。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年） 1.甲狀腺功能正常者，僅需定期隨訪，一般主張每半年至1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查。 2.甲狀腺功能減低者，應(yīng)用左甲狀腺素（L-T4）替代治療。 3.甲狀腺腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫者，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可以考慮手術(shù)切除。 （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：E06.305 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項(xiàng)目。 1.必需的檢查項(xiàng)目: （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂； （3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、TSH、TgAb、TPOAb； （4）甲狀腺超聲、胸片、心電圖。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目: （1）TRAb； （2）甲狀腺吸碘率。 （3）甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)。 （七）選擇用藥。 1.目前尚無(wú)針對(duì)病因的治療方法。提倡低碘飲食。 2.甲減期可應(yīng)用左甲狀腺素（L-T4）治療。 3.甲亢期可給予對(duì)癥治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.診斷明確，治療方法選擇明確。 （九）變異及原因分析。 1.病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。 2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。 二、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（ICD-10：E06.305） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天 時(shí)間 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-7天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 詢問(wèn)病史及體格檢查 □ 完成病歷書(shū)寫(xiě) □ 完善檢查 □ 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 □ 初步確定治療方案 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 明確診斷 □ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 □ 注意病情變化 □ 調(diào)整治療 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 □ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 普通飲食 □ 合并癥用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 □ TT4、TT3、FT4 、FT3、TSH、TgAb、TPOAb □ 甲狀腺B超、胸片、心電圖 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 普通飲食 □ L-T4（必要時(shí)） □ 合并癥用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：（可選擇的檢查） □ TRAb（必要時(shí)） □ 甲狀腺吸碘率（必要時(shí)） □ 甲狀腺細(xì)針穿刺（必要時(shí)） 出院醫(yī)囑： □ 出院帶藥 □ 門(mén)診隨訪 主要 護(hù)理 工作 □ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 □ 入院護(hù)理評(píng)估 □ 病情觀察 □ 觀察治療反應(yīng) □ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 □無(wú) □有，原因： 1． 2． □無(wú) □有，原因： 1． 2． □無(wú) □有，原因： 1． 2． 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名