2021/6/31 護理不良事件安全警示教育楊瑞珍 兒科二區(qū)2013年11月2021/6/32 在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負擔可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負擔并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的人身安全的因素和事件。作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的人身安全的因素和事件。護理上常見的不良事件主要包括給藥錯誤、跌倒、護理上常見的不良事件主要包括給藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷墜床、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等 。 一、護理不良事件的定義一、護理不良事件的定義2021/6/332013年年1-10月份全院護理不良事件分類圖月份全院護理不良事件分類圖2021/6/34發(fā)生護理不良事件的常見原因發(fā)生護理不良事件的常見原因?qū)е掳l(fā)生護理不良事件查對制度不嚴不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴格執(zhí)行制度和規(guī)程護士責任心不強護士消極倦怠心理只喊床號不喊姓名只看包裝不看藥名用法、濃度查對不嚴盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑錯抄漏抄醫(yī)囑漏做藥物過敏實驗幾種藥品混放冷藏藥品管理失誤藥品瓶簽與內(nèi)裝不符不按時巡視，措施不到位違反手術(shù)安全查對制度 違反護理操作規(guī)程值夜班睡覺、離崗工作時思想不集中護士年輕，經(jīng)驗不足精神緊張，缺乏熱情對待病人冷漠護患溝通不到位2021/6/35案例1 ：誤將門冬氨酸鉀美錯輸為門冬 氨酸鳥氨酸事件。2021/6/36 案例2：北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科輸錯液體 導(dǎo)致患者死亡事件。2021/6/37 案例3：某醫(yī)院兒科患兒馬某輸注青霉素處 理錯誤，導(dǎo)致延誤治療事件。2021/6/38 案例4：內(nèi)科住院79歲高齡患者申某發(fā)生墜 床導(dǎo)致燙傷事件。2021/6/39 案例5：護士輸液過程中未及時巡視。造成 液體外滲，導(dǎo)致局部組織壞死事件。2021/6/310 案例6：某醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者王某留置 尿管護士違反操作過程導(dǎo)致尿道損 傷、大量出血事件。2021/6/311 案例7、廣東茂名第三神經(jīng)病醫(yī)院患者“挖眼” 事件。2021/6/312 案例8：發(fā)生在某醫(yī)院心血管內(nèi)科介入室護 士接錯病人事件。2021/6/313 案例9：（成功）發(fā)生在我院某科室患者自殺未遂事件，醫(yī)護人員積極搶救，未給患者造成傷害，主動上報。2021/6/314不良事件管理制度 嚴格遵守法律法規(guī) 建立風(fēng)險防范措施，實行填表上報及網(wǎng)絡(luò)直報 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度 實行非懲罰性護理不良事件主動報告制度 對發(fā)生的不良事件進行持續(xù)性重點監(jiān)控 加強對護理人員不良事件的培訓(xùn)和教育2021/6/315護理不良事件的防范措施護士積極調(diào)整心態(tài)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)做好病區(qū)安全工作合理安排作息時間提高承受壓力的能力健康向上積極樂觀了解護理法律法規(guī)加強護患溝通轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度做好安全知識宣教創(chuàng)造病區(qū)安全環(huán)境定期檢查用電用氧情況加強藥品與設(shè)備管理嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行主動報告制度分析討論、跟蹤評價分類放置各類藥品加強特殊藥品管理 保證急救設(shè)施完好執(zhí)行分級護理制度密切觀察病情變化按需應(yīng)用安全約束帶建立風(fēng)險防范措施填表上報或網(wǎng)絡(luò)直報2021/6/316部分資料從網(wǎng)絡(luò)收集整理而來，供大家參考，感謝您的關(guān)注！