深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組【編者按】2008年3月，中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布了第1版深靜脈血栓形成診治指南，對 規(guī)范我國深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動作用。4年來，深靜脈血栓形成的診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和技術(shù)，為適應學術(shù)發(fā)展，中華醫(yī)學會外科學分 會血管外科學組對第1版進行了更新和修訂，以期進一步提高我國深靜脈血栓形成診治水平。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。DVT常導致PE和血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，嚴重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導致患者死亡。為提高我國的DVT診治水平，指導各級醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。一、病因和危險因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素(表1)。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露 或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性;壓迫 小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性)。嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇 痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高;如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%50%。三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實。(一)輔助檢查1.血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500 g/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發(fā)的危險程度評估。2.多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將 患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度(表2)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造 影等影像學檢查。3.螺旋CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。5.靜脈造影：準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。(二)臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考Wells臨床評分(表2)，DVT診斷流程見圖1。四、治療(一)早期治療1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑等。(1)普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80100 U/kg靜脈推注，之后以1020 Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標準化比值(INR)保持在 1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天應復查血小板計數(shù);HIT診斷一旦成立，應停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。(3)直接a因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風險的患者更適合使用。(4)間接a因子抑制劑(如磺達肝癸鈉)：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。(5) 維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影 響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.56.0 mg/d，23 d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.03.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。(6)直接a因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達標且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)a因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2.溶栓治療(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少;常見的不良反應是出血;治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時持續(xù)57 d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。(2)溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用 溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶 栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0 g/L應停藥，TT的INR應控制在2.03.0。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。3.手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。4.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和, , , (或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。(二)長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。1.抗凝治療(1)抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接a因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療(INR 1.51.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(INR 3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已 經(jīng)足夠;對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為12年與36個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低 VTE的復發(fā)率，但出血的危險性增加;對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定;伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應用低 分子肝素36個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療;具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療 是有益的;反復發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預防復發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更 長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分子肝素36個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期 進行風險效益評估。2.其他治療(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。附：DVT的臨床分期急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi);亞急性期：發(fā)病1530 d;慢性期：發(fā)病>30 d;本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。參加本指南修訂的血管外科專家(按姓氏漢語拼音排序)：常光其、陳翠菊、陳忠、董國祥、符偉國、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭偉、姜維良、金畢、 金輝、金星、景在平、李鳴、李曉強、李曉曦、栗力、劉昌偉、劉長健、劉鵬、陸信武、時德、舒暢、王深明、王玉琦、吳丹明、吳慶華、辛世杰、苑超、張柏根、 張福先、張紀蔚、張小明、趙紀春、趙君、趙渝(李曉強王深明執(zhí)筆)(本文刊載于中華外科雜志2012年7月第50卷第7期第611614頁)