辨少陽病脈證并治 廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授 2020 3 2 傷寒論 2 概說 一 少陽生理功能少陽之氣 膽 三焦 胃及其相應(yīng)經(jīng)脈綜合體現(xiàn) 其中膽三焦為少陽之腑 膽 主疏泄 氣機(jī)通暢藏精汁助胃消化以保胃氣正常 三焦 主持諸氣 宗氣 營氣 衛(wèi)氣的運(yùn)行須三焦氣化的樞轉(zhuǎn)決瀆水道 水液由腎所主 脾陽運(yùn)轉(zhuǎn) 制水 肺氣肅降尚須三焦的決瀆乃可滲入膀胱 故三焦有 中瀆之腑 之稱 2020 3 2 傷寒論 3 胃 為后天之本 胃氣壯 五臟六腑皆壯 三焦 膽 胃 受膽氣制約 助胃消化 胃氣與三焦互相依存 2020 3 2 傷寒論 4 少陽功能 樞轉(zhuǎn)氣液 疏泄胃腸 決瀆水道二 少陽病病機(jī)風(fēng)寒直犯少陽 膽氣郁結(jié) 三焦失樞 263 本經(jīng)自感 太陽病等誤治傳入 胃虛膽郁 三焦失樞 96 傳經(jīng)而來 注意上述所言非少陽病有二個(gè)病機(jī) 僅是病性上有點(diǎn)差異 前者實(shí)中不虛 后者實(shí)中有虛 總體屬里實(shí)熱證必須明確 樞機(jī)不利 2020 3 2 傷寒論 5 三 臨床表現(xiàn) 口苦咽干目眩 往來寒熱 胸脅苦滿 心煩喜嘔 嘿嘿不欲食 四 治則 唯一和解少陽 忌汗吐下 小柴胡湯為代表方 2020 3 2 傷寒論 6 笫一節(jié) 少陽病辨證綱要 一 少陽提綱證原文263 少陽之為病 口苦 咽干 目眩也 提要 述風(fēng)寒直犯的少陽病基本脈證分析 口苦 少陽熱邪迫膽液上溢咽干 膽火灼津目眩 膽火上擾清竅 此三癥皆能揭示膽郁化火的熱證故稱少陽提綱證意指風(fēng)寒直犯少陽的主證 2020 3 2 傷寒論 7 二 少陽病治禁原文264 少陽中風(fēng) 兩耳無所聞 目赤 胸中満而煩者 不可吐下 吐下則悸而驚 原文265 傷寒 脈弦細(xì) 頭痛發(fā)熱者 屬少陽 少陽不可發(fā)汗 發(fā)汗則譫語 此屬胃 胃和則愈 胃不和 煩而悸 2020 3 2 傷寒論 8 提要 補(bǔ)充少陽脈證及其治禁分析 頭痛發(fā)熱 太陽病陽明病少陽病 脈弦細(xì) 兩耳無所聞目赤胸中滿而煩 少陽邪氣郁于經(jīng)輸為經(jīng)輸證 治禁 不可吐下 悸而驚不可發(fā)汗 譫語 少陽病無疑故云 屬少陽 2020 3 2 傷寒論 9 第二節(jié) 少陽病本證 一 小柴胡湯證原文96 傷寒五六日 中風(fēng) 往來寒熱 胸脅苦満 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔 或胸中煩而不嘔 或渴 或腹中痛 或脅下痞硬 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微熱 或咳者 小柴胡湯主之 提要 述太陽誤治轉(zhuǎn)屬少陽的證治 2020 3 2 傷寒論 10 分析 往來寒熱 發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)正邪分爭 正勝則熱 邪勝則寒 邪正相爭少陽熱型 胸脅苦滿 苦于滿 胸脅以脅滿為主 邪郁經(jīng)輸 經(jīng)輸證 少陽受邪經(jīng)氣不利 嘿嘿 膽氣郁結(jié) 膽郁心煩 膽火擾心 郁而化火 不欲食 喜嘔 膽氣犯胃 木乘土 2020 3 2 傷寒論 11 胸中煩而不嘔 邪郁胸脅而未犯胃渴 膽火灼熱腹中痛 膽郁侮土脅下痞硬 胸脅苦滿之重證心下悸 水停心下小便不利 水停下焦不渴 里和 膽無化火灼津身微熱 咳 膽氣犯肺 少陽邪氣致表里內(nèi)外上 中 下三焦氣機(jī)不和 2020 3 2 傷寒論 12 治法 和解少陽 小柴胡湯方義 柴胡 疏泄膽氣一疏一清 氣郁得達(dá)黃芩 清泄膽熱和解少陽主藥 火郁得發(fā)姜夏 和胃降逆 止嘔圣藥參棗草 補(bǔ)中益氣 防患于未然 柴芩 苦降 寒姜夏 辛開 熱參棗草 甘調(diào) 藥物組成 配伍特點(diǎn) 瀉 補(bǔ) 集寒熱補(bǔ)瀉于一方 既各奏其功 又相輔相成構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體即本方之寒溫并用 攻補(bǔ)兼施達(dá)到疏利三焦調(diào)達(dá)上下 宣通內(nèi)外和暢氣機(jī) 故稱之和劑 2020 3 2 傷寒論 13 討論 和解理由為何或然證多 從病位 半表半里病機(jī) 樞機(jī)不利 居樞機(jī)之地即半表半里少陽受邪 樞機(jī)不利 2020 3 2 傷寒論 14 半表半里之見從 素問 陰陽離合論 從部位及功能膽在脅下 有疏泄作用 可通達(dá)表里內(nèi)外 外可從太陽之開 內(nèi)可從陽明之闔 開則為陽 闔為陰 故為 樞 從病理 少陽受邪 邪正相爭 進(jìn)退表里之間 勢必致開闔樞機(jī)不利 故稱為半表半里證 邪勝于正 由外向里則惡寒 正勝于邪 能抗邪出外 則發(fā)熱 由于正邪相爭 各有進(jìn)退從而寒熱往來 故寒熱往來是樞機(jī)不利 也是半表半里證之特征 太陽為 開 陽明為 闔 少陽為 樞 2020 3 2 傷寒論 15 原文97 血弱氣盡 腠理開 邪氣因入 與正氣相搏 結(jié)于脅下 正邪分爭 往來寒熱 休作有時(shí) 嘿嘿不欲飲食 藏腑相連 其痛必下 邪高痛下 故使嘔也 小柴胡湯主之 服柴胡湯已 渴者屬陽明 以法治之 提要 再述非外感轉(zhuǎn)屬的少陽的病因 病機(jī)分析 血弱氣盡腠理開 氣血虛衰腠理不固邪氣因入 外邪乘虛而入與正氣相搏結(jié)于脅下 正邪分爭 2020 3 2 傷寒論 16 往來寒熱休作有時(shí)嘿嘿不欲飲食臟腑相連 肝膽 與其他臟腑如脾胃 胃虛膽郁樞機(jī)不利 其痛必下邪高痛下 非指位置高下 而指少陽膽氣受邪所影響鄰近器官及病變趨勢以 故使嘔也 可據(jù)此即膽氣犯胃 2020 3 2 傷寒論 17 啟發(fā) 闡明少陽病因有97條很強(qiáng)調(diào)膽氣犯胃胃失通降有 故使嘔也 可據(jù) 總之96 97仲景不厭其煩闡述胃失通降病理表現(xiàn) 以揭示膽胃在生理 病理狀態(tài)下關(guān)系極密切 96條提示少陽柴胡證的來路是太陽 97條結(jié)尾二句話又指出轉(zhuǎn)屬陽明的去路 從而說明少陽小柴胡證實(shí)屬表里之間 其意甚精 263條96條97條 2020 3 2 傷寒論 18 原文266 本太陽病不解 轉(zhuǎn)入少陽者 脅下硬滿 干嘔不能食 往來寒熱 尚未吐下 脈沉緊者 與小柴胡湯 提要 再述太陽轉(zhuǎn)屬少陽的脈證分析 此條屬太陽轉(zhuǎn)屬少陽 證見脅下硬滿 96條脅下痞硬之甚 干嘔不能食 往來寒熱 在96條己有闡述 本條脈沉緊與265條脈弦細(xì)皆屬少陽之脈 沉緊脈之緊為弦之甚 治同施小柴胡湯 2020 3 2 傷寒論 19 原文101 傷寒中風(fēng) 由柴胡證 但見一證便是 不必悉具 凡柴胡湯病證而下之 若柴胡證不罷者 復(fù)與柴胡湯 必蒸蒸而振 卻復(fù)發(fā)熱汗出而解 提要 指出小柴胡湯運(yùn)用原則及藥后機(jī)轉(zhuǎn)分析 指病機(jī)指證候繼98 99 100條小柴胡湯運(yùn)用再述其運(yùn)用原則 以99條三陽合病只有 脅下滿 一證便云 小柴胡湯主之 往來寒熱 或 往來寒熱 休作有時(shí) 一癥 因前述過此癥是柴胡證最特征性癥狀 但見一證便是不必悉具 2020 3 2 傷寒論 20 必蒸蒸而振 卻復(fù)發(fā)汗出而解 服小柴胡湯后正邪相爭中正能勝邪的反映言小柴胡湯也能發(fā)汗 為間接取汗與三焦有關(guān) 2020 3 2 傷寒論 21 原文99 傷寒四五日 身熱 惡風(fēng) 頸項(xiàng)強(qiáng) 脅下滿 手足溫而渴者 小柴胡湯主之 提要 三陽合病 病勢偏于少陽證治分析 身熱惡風(fēng)項(xiàng)強(qiáng) 太陽頸強(qiáng) 脅下滿 少陽手足溫而渴者 陽明 治從少陽以 小柴胡湯主之 可據(jù) 2020 3 2 傷寒論 22 原文100 傷寒 陽脈澀 陰脈弦 法當(dāng)腹中急痛 先與小建中湯 不瘥者 小柴胡湯主之 提要 少陽兼里虛的證治分析 中虛脾絡(luò)不通 腹中急痛 木乘土 中虛脾絡(luò)不通脈澀 脾絡(luò)不通血行不暢脈弦 少陽主脈 也與腹痛有關(guān) 2020 3 2 傷寒論 23 施治 先予溫中補(bǔ)虛散邪緩?fù)?小建中湯腹痛止而少陽之邪未解 小柴胡湯此即 不差者 之本意 啟發(fā) 此條文以先建中后開郁是和法的活法 絕非先與小建中不愈再施以小柴胡的思維 腹痛 96系少陽膽氣郁結(jié)為主 脾虛為次先小柴胡湯本條系中虛為主 少陽膽郁為次 予小建中后開郁 2020 3 2 傷寒論 24 原文229 陽明病 大便溏 小便自可 胸脅滿不去者 與小柴胡湯 提要 以 發(fā)潮熱 展開陽明病與少陽病之辨分析 發(fā)潮熱 應(yīng)與不大便腹脹滿痛俱見為陽明實(shí)證今大便溏 陽明腑實(shí)未成無疑與胸脅滿不去者 少陽病無疑故云 與小柴胡湯 大便溏是辨證要點(diǎn) 2020 3 2 傷寒論 25 原文230 陽明病 脅下硬滿 不大便而嘔 舌上白苔者 可與小柴胡湯 上焦得通 津液得下 胃氣因和 身濈然汗出而解 提要 以 不大便 展開陽明病與少陽病之辨分析 不大便 與舌上白胎者 陽明病可排除與脅下硬滿 嘔舌上白胎 少陽病可辨故云 可與小柴胡湯 舌上白胎為辨證要點(diǎn) 上焦得通 津液得下 胃氣因和 身戢然與101條同義 2020 3 2 傷寒論 26 啟發(fā) 原文229 230條內(nèi)容均符合 有柴胡證 但見一證便是 不必悉具 之理 故條文中 大便溏 舌上白胎者 亦為使用小柴胡湯指征之一 229 230條可視為陽明兼少陽而治從少陽 不僅因其有 胸脅滿不去 脅下硬滿 嘔舌上白苔 即所謂有柴胡證 更因小柴胡尚有內(nèi)和腸胃之功 乃一舉兩得之法 2020 3 2 傷寒論 27 原文148 傷寒五六日 頭汗出 微惡寒 手足冷 心下滿 口不欲食 大便硬 脈細(xì)者 此為陽微結(jié) 必有表 復(fù)有里也 脈沉 亦在里也 汗出微陽微 假令純陰結(jié) 不得復(fù)有外證 悉入在里 此為半在里半在外也 脈雖沉緊 不得為少陰病 所以然者 陰不得有汗 今頭汗出 故知非少陰也 可與小柴胡湯 設(shè)不了了者 得屎而解 提要 述陽微結(jié)證與陰結(jié)的鑒別 2020 3 2 傷寒論 28 分析 陽微即陽微結(jié) 脈法笫一 問曰 脈有陽結(jié) 陰結(jié)何以別之 答曰 其脈浮而數(shù) 能食 不大便 此為實(shí) 名曰陽結(jié)也 可視表證條解 里已成實(shí)而己 何以可選用小柴胡湯 取其循上焦而透在表之外邪 又能解在里的郁結(jié) 和胃氣而通大便 陽結(jié)與陰結(jié)鑒別 在于陰結(jié)沒有表證 沒有頭汗出 2020 3 2 傷寒論 29 原文98 得病六七日 脈遲浮弱 惡風(fēng)寒 手足溫 醫(yī)二三下之 不能食而脅下滿痛 面目及身黃 頸項(xiàng)強(qiáng) 小便難者 與柴胡湯 后必下重 本渴飲水而嘔者 柴胡湯不中與也 食谷者噦 提要 太陰表證誤治后變證及小柴胡湯治禁分析 脈遲浮弱惡風(fēng)寒 手足溫 太陰表證誤下 不能食而脅下滿痛面目及身黃頸項(xiàng)強(qiáng)小便難 濕郁化熱 邪仍在少陽膽可考慮小柴胡湯 2020 3 2 傷寒論 30 與柴胡湯后必下重 中虛更甚 本渴飲水而嘔者 胃虛水停 誤用則嘔逆不止 小柴胡治禁 鑒別 96胸脅苦滿 少陽邪郁經(jīng)輸98脅下滿痛 中虛失運(yùn)水停脅下96不欲飲食 膽氣犯胃98不能食 脾胃虛寒不受納96小便不利 三焦失樞水停于下98小便難 中氣不足 2020 3 2 傷寒論 31 笫三節(jié) 少陽病兼變證 一 少陽變證治則原文267 若已吐下發(fā)汗溫針 譫語 柴胡湯證罷 此為壞病 知犯何逆 以法治之 提要 少陽誤治后變證的治則分析 知犯何逆以法治之與16條互參 2020 3 2 傷寒論 32 二 柴胡桂枝湯證原文146 傷寒六七日 發(fā)熱 微惡寒 支節(jié)煩疼 微嘔 心下支結(jié) 外證未去者 柴胡桂枝湯主之 提要 太陽少陽并病證治分析 發(fā)熱微惡寒支節(jié)煩痛微嘔心下支結(jié) 太陽表證 少陽證 兩經(jīng)癥狀并存 明顯區(qū)分 和解少陽解肌祛風(fēng) 2020 3 2 傷寒論 33 治法 柴胡桂枝湯 柴胡湯與桂枝湯各半量合方 三 大柴胡湯原文103 太陽病 過經(jīng)十余日 反二三下之 后四五日 柴胡證仍在者 先與小柴胡湯 嘔不止 心下急 郁郁微煩者 為未解也 與大柴胡湯下之則愈 提要 少陽兼里實(shí)的證治 2020 3 2 傷寒論 34 分析 嘔不止郁郁微煩治法 和解少陽攻下里實(shí) 大柴胡湯方義 小柴胡湯 和解少陽大黃枳實(shí) 瀉陽明里實(shí)芍藥配大黃 酸苦涌泄 少陽膽郁失樞之證 心下急 胸脅苦滿之甚 熱結(jié)于腸 少陽兼里實(shí) 姜棗 載藥和中 祛飲止嘔制緩大黃速下之勢 2020 3 2 傷寒論 35 原文165 傷寒發(fā)熱 汗出不解 心中痞硬 嘔吐而下利者 大柴胡湯主之 提要 少陽兼里實(shí)證治分析 發(fā)熱汗出不解心中痞硬嘔吐下利鑒別與運(yùn)用 大柴胡湯證條文有103 165 379三條應(yīng)互參 繼103條補(bǔ)充大柴胡證脈證又可視少陽兼里實(shí)另一種臨床表現(xiàn) 治同103條 2020 3 2 傷寒論 36 大柴胡證小柴胡證96往來寒熱胸脅苦滿喜嘔163發(fā)熱汗出不解心中痞硬嘔吐大柴胡湯證亦有心下痞硬 故要以痞證鑒別 到此條 165 便告一段落 即從149條 165條 大柴胡既能疏肝利膽又能攻下里實(shí) 既可治氣分亦可調(diào)理血分 故對肝膽病變 膽胃不和 氣血凝結(jié)的病證 少陽膽郁失樞 兼里實(shí)不兼里實(shí) 原因在于少陽兼里實(shí) 2020 3 2 傷寒論 37 四 柴胡加芒硝證原文104 傷寒十三日不解 胸脅滿而嘔 日晡所發(fā)潮熱已而微利 此本柴胡證下之以不得利 今反利者 知醫(yī)以丸藥下之 此非其治也 潮熱者 實(shí)也 先宜服小柴胡湯以解外 后以柴胡加芒硝湯主之 提要 少陽兼里實(shí)誤下后的證治分析 此條與229 230條同屬少陽陽明合病 偏于少陽 胸脅滿而嘔 少陽證日哺所發(fā)潮熱 陽明證 誤用溫下之丸攻下 2020 3 2 傷寒論 38 病仍不解但見微利 少陽兼里實(shí)證較輕而正氣有虛 和解泄熱 柴胡加芒硝湯 小柴胡湯原1 3量加芒硝為柴胡加芒硝湯 2020 3 2 傷寒論 39 五 柴胡桂枝干姜湯證原文147 傷寒五六日 已發(fā)汗而復(fù)下之 胸脅滿微結(jié) 小便微利 咳而不嘔 但頭汗出 往來寒熱 心煩者 此為未解也 柴胡桂枝干姜湯主之 提要 少陽兼水飲內(nèi)結(jié)的證治 2020 3 2 傷寒論 40 分析 往來寒熱頭汗出心煩胸脅微結(jié)小便不利渴啟發(fā) 膽三焦為少陽之腑以膽為主 膽內(nèi)主三焦 若云三焦功能失常的病變 首推本條文的柴桂姜湯證 少陽證 水飲內(nèi)結(jié)證 和解化飲 柴桂姜湯柴芩 和解少陽括萎根牡蠣桂枝 化飲散結(jié)干姜甘草 振奮中陽化飲 2020 3 2 傷寒論 41 六 柴胡加龍骨牡蠣湯證原文107 傷寒八九日 下之 胸滿煩驚 小便不利 譫語 一身盡重 不可轉(zhuǎn)側(cè)者 柴胡加龍骨牡蠣湯主之 提要 述太陽誤下邪陷少陽致寒熱虛實(shí)夾雜而又水停于內(nèi)的證治 2020 3 2 傷寒論 42 分析 胸滿煩驚 少陽樞機(jī)不利小便不利 三焦水道失調(diào)譫語 邪熱擾心一身盡重難以轉(zhuǎn)側(cè) 陽郁不宣黃芩柴胡 清膽熱桂枝 引內(nèi)陷之邪外解大黃 瀉下和胃茯苓人參 安神寧心龍牡 鉛丹 重鎮(zhèn)滌痰 膽郁失樞邪氣彌漫寒熱虛實(shí)夾雜 清膽通陽重鎮(zhèn)安神 2020 3 2 傷寒論 43 七 熱入血室原文143 婦人中風(fēng) 發(fā)熱惡寒 經(jīng)水適來 得之七八日 熱除而脈遲 身涼 胸脅下滿 如結(jié)胸狀 譫語者 此為熱入血室也 當(dāng)刺期門 隨其實(shí)而取之 原文144 婦人中風(fēng) 七八日續(xù)得寒熱 發(fā)作有時(shí) 經(jīng)水適斷者 此為熱入血室 其血必結(jié) 故使如瘧狀 發(fā)作有時(shí) 小柴胡湯主之 原文145 婦人傷寒 發(fā)熱 經(jīng)水適來 晝?nèi)彰髁?暮則譫語 如見鬼狀者 此為熱入血室 無犯胃氣及上二焦 必自愈 2020 3 2 傷寒論 44 熱入血室 經(jīng)前 經(jīng)期間 經(jīng)后感邪或感邪后適逢經(jīng)至 經(jīng)斷為病 以樞機(jī)不利為特征的病機(jī)稱之為熱入血室 提要 熱入血室的證治分析 143145144先中風(fēng)后經(jīng)水適斷 表邪內(nèi)陷胞宮以寒熱往來休作有時(shí)之少陽證 先中風(fēng)后經(jīng)至 小柴胡湯主之 2020 3 2 傷寒論 45 第四節(jié)少陽病傳變及預(yù)后原文269 傷寒六七日 無大熱 其人躁煩者 此為陽去入陰故也 原文270 傷寒三日 三陽為盡 三陰當(dāng)受邪 其人反能食而不嘔 此為三陰不受邪也