深靜脈血栓形成診治 第一臨床學(xué)院2010級6班組長 楊文成員 蔣莊張勝杰邱順倫楊程鄧鵬艷 深靜脈血栓行成 DeepVenousThrombosis DVT 是指纖維蛋白 血小板 紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊 血栓 DVT多發(fā)生于下肢深靜脈 WHATISDVT 19世紀(jì)中期 Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素 靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài) 病因病理 血栓 紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi) 白血栓基本由纖維素 白細(xì)胞和成層的血小板組成 極少量紅細(xì)胞 混合血栓由白血栓組成頭部 板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部 紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部 分類周圍型中央型混合型 臨床表現(xiàn) 80 的DVT臨床無癥狀 癥狀 體征 患肢腫脹 疼痛 活動后加重 抬高患肢可好轉(zhuǎn) 主要特點 血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹其他皮膚多正?；蜉p度淤血 重癥可呈青紫色 皮溫降低 如影響動脈 可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失 血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時 可出現(xiàn)血栓部位壓痛 Homans征和Neuhofs征陽性 檢查 彩色多普勒超聲檢查 無創(chuàng) 敏感性 準(zhǔn)確性較高 靜脈造影 DVT診斷 金標(biāo)準(zhǔn) 血漿D 二聚體 敏感性高 99 特異性差 臨床表現(xiàn) 周圍型 小腿肌肉靜脈叢血栓形成Homans征 膝關(guān)節(jié)伸直位 將足急劇背屈 出現(xiàn)腓腸肌部疼痛 Luke s征 腓腸肌疼痛 前后位壓迫時疼痛增加 中央型 髂股靜脈血栓形成左側(cè)多見 起病急 局部疼痛 壓痛 患肢腫脹明顯 淺靜脈擴張 在股三角區(qū) 可捫及條索狀物 伴有發(fā)熱 一般不超38 5 順行可侵犯下腔靜脈 血栓脫落 可形成PTE 出現(xiàn)咯血 胸痛 呼吸困難 紫紺 休克 猝死 混合型 累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)發(fā)病急驟 靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài) 動脈強烈痙攣 疼痛劇烈 肢體廣泛腫脹 紫紺 稱股青腫 皮溫降低 足背 脛后動脈搏動消失 全身反應(yīng)明顯 體溫常達(dá)39 以上 可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽 診斷 危險因素 遺傳性和獲得性 后者多見于產(chǎn)后 盆腔術(shù)后 外傷 晚期癌腫 昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀 肢體腫脹 疼痛和壓痛 Luke s征 Homan s征 DVT后綜合征 血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全 淺靜脈曲張 色素沉著 潰瘍 腫脹等 血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀D Dimer初篩 對有癥狀的DVT 以500ng ml為閾值 診斷的敏感性為97 特異性為35 到45 診斷 臨床可能性 低度 o 中度l 2分 高度 3 若雙側(cè)下肢均有癥狀 以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn) 進(jìn)一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查 DVUS 無創(chuàng) 價廉和可重復(fù) 可發(fā)現(xiàn)95 以上的近端下肢靜脈血栓 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù) 放射性核素下肢靜脈顯像 RDV 無創(chuàng)性 診斷的準(zhǔn)確性達(dá)80 90 靈敏度90 可同時進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像 適用懷疑PTE 但無下肢DVT癥狀和體征的病人 診斷 CT靜脈造影 CTV CTV由Loud等于1998年首先提出 可以同時獲得PTE及DVT的情況 在進(jìn)行CTPA的同時不需另外添加造影劑 使下肢靜脈 盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影 MR靜脈造影 MRV 無創(chuàng) 同時顯示雙下肢靜脈 確定盆腔和下腔靜脈的血栓 對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90 100 MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢 診斷 電阻抗體積描記檢查 采用各種容積描記儀 判斷下肢靜脈通暢度 以確定有無靜脈血栓形成 對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性 對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低 靜脈測壓 站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O 踝關(guān)節(jié)伸屈活動時 一般下降為60cmH2O 回升時間超過20秒鐘 主干靜脈有血栓形成時 站立位無論靜息或活動時壓力 均明顯升高 回升時間增快到10秒鐘左右 診斷 X線靜脈造影 Contrastvenography CV CV是診斷DVT的 金標(biāo)準(zhǔn) 可顯示靜脈堵塞的部位 范圍 程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài) 其診斷敏感性和特異性接近100 但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用 通過以上手段可基本明確DVT診斷 同時可行血漿蛋白S 蛋白C 抗凝血酶 AT 和抗心磷脂抗體 PA 等檢查以達(dá)到求因診斷 診斷 DVT的治療 急性期治療 目的 預(yù)防PTE 減輕血栓后并發(fā)癥 緩解癥狀 積極治療DVT 降低死亡率和致殘率方法 主要是非手術(shù)療法 溶栓 抗凝 濾器置入以及其他介入治療手段 偶需手術(shù)治療 DVT的治療 一般治療 臥床和抬高患肢 急性DVT需臥床休息1 2周 使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜 減輕局部疼痛 促使炎癥反應(yīng)消退 抗凝治療 基本治療 適應(yīng)證 1 靜脈血栓形成后1月內(nèi) 2 有肺栓塞可能時 3 血栓取除術(shù)后 禁忌證 1 出血素質(zhì) 2 流產(chǎn)后 3 SBE 4 潰瘍病 DVT的治療 抗凝藥物 肝素 低分子量肝素和華法林等 UnfractionatedHeparin UFH 靜脈注射 80IU kg負(fù)荷量靜注 繼以18IU kg h 維持 據(jù)APTT調(diào)整用量 使APTT在正常對照1 5 2 3倍范圍內(nèi) 副作用 出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥 Low molecular weight heparin LMWH 抗因子Xa 無需監(jiān)測 皮下注射1 2次 日 按體重給藥 不通過胎盤屏障 孕婦可用 極度肥胖 體重 100kg 極度消瘦 體重 40kg 及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少 內(nèi)生肌酐清除率 30ml 分時應(yīng)慎用 DVT的治療 WarfarinSodium 抑制維生素K依賴的凝血因子合成 長期抗凝治療的成本 效益比最佳 最初4 5天須用肝素重疊 一般首劑5mg 以后據(jù)INR調(diào)節(jié) 連續(xù)兩天INR達(dá)到2 0 3 0 或PT延長至1 5 2 5倍時 即可停用肝素 單獨口服華法林 還須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入 Hirudin 是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類 可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積 DVT的治療 抗凝治療的療程 對有癥狀的小腿DVT 療程6 12周左右 術(shù)后或某些內(nèi)科疾病 導(dǎo)致的下肢近端DVT 危險因素去除后繼續(xù)抗凝3 6個月 無明確原因的 特發(fā)性 DVT 療程需 6個月 復(fù)發(fā)性DVT 危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤 易栓癥 抗心磷脂酶抗體綜合征或 因子缺乏 慢性栓塞性肺動脈高壓 深靜脈血栓后綜合征 下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝 DVT的治療 溶栓治療 最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能 髂股靜脈的血栓 全身溶栓效果欠佳 45 的血栓明顯或完全溶解 抗凝治療4 急性DVT的溶栓 尚存爭議 美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE 給藥時間適當(dāng)延長 國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血 發(fā)生率1 2 尤其是老年人和有潛在出血危險者 DVT的治療 有創(chuàng)治療介入治療導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)導(dǎo)管血栓粉碎術(shù)下腔靜脈濾器置入手術(shù)治療 DVT的治療 介入治療 4 1 導(dǎo)管血栓溶解術(shù) 血管內(nèi)注入溶栓藥 還有將導(dǎo)管進(jìn)接插到血栓內(nèi)注藥 禁忌證較多 如活動性或最近有內(nèi)出血 高齡 嚴(yán)重肝 腎功能不全等 僅對新鮮血栓 數(shù)天內(nèi) 有效 導(dǎo)管內(nèi)注入溶栓藥 DVT的治療 4 2 導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)采用大號套管放入病變血管 中間再放入小號導(dǎo)管將血栓抽出 新鮮血栓有效 對陳舊血栓則無效 術(shù)前 術(shù)中與術(shù)后均需抗凝治療及 或溶栓治療 反指征多 導(dǎo)管抽吸血栓 DVT的治療 4 3 導(dǎo)管血栓粉碎術(shù)導(dǎo)管將血栓搗碎 再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊 一方面血栓粉碎可能改善循環(huán) 如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大 有利于溶栓 DVT的治療 4 4 下腔靜脈濾器置入對急性DVT 為預(yù)防PTE的發(fā)生 原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征 特別是反復(fù)發(fā)作PTE的患者 IVCfilter指征 DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥 抗凝治療仍有肺栓塞者 動脈血栓摘除術(shù) 首次肺栓塞后殘留DVT 廣泛大面積髂股靜脈血栓形成 DVT的治療 4 4 下腔靜脈濾器置入濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè) 若雙側(cè)髂股靜脈血栓 則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入 DVT的治療 手術(shù)治療 48小時內(nèi)的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者 可直接切開靜脈手術(shù)取栓 術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療 早期和遠(yuǎn)期的血管再通率近80 而抗凝治療僅達(dá)30 手術(shù)取出靜脈血栓 DVT的治療 手術(shù)治療現(xiàn)多大隱靜脈切開后用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓 手術(shù)簡便 Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓 DVT的治療 慢性期治療 側(cè)枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能 引起下肢腫脹 色素沉著 皮炎及潰瘍等癥狀時 可采用手術(shù)的方法如原位大隱靜脈移植術(shù)等 克服血液回流障礙 發(fā)病一年之內(nèi) 一般不作任何靜脈重建手術(shù) 28 中國骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率較高 呂厚山等 中華骨科雜志1999 19 155 156 余楠生等 中國骨科2005 1 44 48邱貴興等 中華骨科雜志2006 26 819 822 陸蕓等 中華骨科雜志2007 27 693 698 DVT發(fā)生率 THR 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 中國指南指出VTE風(fēng)險可持續(xù)3個月 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周 術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝預(yù)防時限要長于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防時限 最少10天 最長至35天 中華骨科雜志2009 29 6 602 604 一項入組4840例關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后遲發(fā)癥狀性DVT的前瞻性研究所有患者均接受LMWH預(yù)防約10天結(jié)果發(fā)生率2 1 平均發(fā)生時間TKR 17 6 30 dTHR 27 3 150 dNHF 36 3 150 d 關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性DVT發(fā)生風(fēng)險持續(xù)約35天 ActaOrthopScand 2000 71 1 47 50 骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防方法 基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防 基本預(yù)防措施 手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術(shù)中和術(shù)后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂 物理預(yù)防方法 梯度壓力彈力襪 GCS 間歇充氣加壓裝置 IPC 足底靜脈泵 VFP 藥物預(yù)防方法 普通肝素低分子肝素 LMWH 維生素K拮抗劑 華法林Xa因子抑制劑間接 磺達(dá)肝癸鈉直接 利伐沙班 謝謝