節(jié)育技術(shù)研究進(jìn)展與女性生殖健康 廿世紀(jì)末 國(guó)際上出現(xiàn)了 生殖健康 的概念 為我國(guó)計(jì)劃生育事業(yè)的發(fā)展提供了有益的經(jīng)驗(yàn) 生殖健康的定義 WHO 能夠有滿意且安全的性生活 有生育能力 且能安全妊娠并生育健康嬰兒 能夠調(diào)節(jié)自己的生育而不危害健康總之不僅生殖過(guò)程沒(méi)有疾病和失調(diào) 并且是身體 生理和社會(huì)的完好狀態(tài) 在此狀態(tài)下完成生殖過(guò)程 現(xiàn)代社會(huì)婦女生理和生育狀況的變化 初潮年齡 生育次數(shù) 哺乳時(shí)間 一生月經(jīng)周期數(shù) 絕經(jīng)年齡 50 400 生育狀態(tài)變化產(chǎn)生的影響 避孕需求大大增加 非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率居高不下 與月經(jīng)相關(guān)的疾病更為常見(jiàn) 現(xiàn)狀 全球每年180 106妊娠75 106非意愿妊娠 40 計(jì)劃外 45 106次流產(chǎn) 25 妊娠 20 106次不安全流產(chǎn)全球每年孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)585000不安全流產(chǎn)中7萬(wàn)例死亡圍產(chǎn)兒死亡760萬(wàn)2億5千萬(wàn)性傳播性疾病新發(fā)病例85 的分娩 95 的圍產(chǎn)兒死亡 99 孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家 現(xiàn)狀 全球每天100X106性交行為91萬(wàn)人受孕50 計(jì)劃外妊娠15萬(wàn)次流產(chǎn)1 3不安全流產(chǎn)全球每年孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)58萬(wàn)不安全流產(chǎn)2 000萬(wàn)例 7萬(wàn)例死亡 圍產(chǎn)兒死亡760萬(wàn)2億5千萬(wàn)性傳播性疾病新發(fā)病例85 的分娩 95 的圍產(chǎn)兒死亡 99 孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家 SOHU網(wǎng)上調(diào)查 2002年9月 10857位女性參與了本次調(diào)查 年齡所占比例 181 18 2541 2 26 3550 2 36 454 8 調(diào)查結(jié)果 的女性認(rèn)為自己目前沒(méi)有充分獲取避孕知識(shí)的渠道 而且避孕知識(shí)匱乏 超過(guò)一半的女性仍有意外懷孕的擔(dān)心 多達(dá) 的女性都經(jīng)歷過(guò)意外懷孕 妊娠的死亡數(shù) 世界上每分鐘有一位婦女死于妊娠并發(fā)癥 產(chǎn)婦死亡歐洲10 10萬(wàn)拉美240 10萬(wàn)亞洲400 10萬(wàn)非洲600 10萬(wàn) 近30年避孕技術(shù)的進(jìn)展 高劑量雌激素 低劑量雌激素的COC新型孕激素的研制單純?cè)屑に丶皬?fù)方避孕針皮埋劑 陰道環(huán)等緩釋系統(tǒng)惰性IUD 含銅 藥 激素IUD 中國(guó)節(jié)育方法使用狀況 方法19821987199519992000宮內(nèi)節(jié)育器50 140 741 745 546 3女性絕育術(shù)25 536 139 938 237 6男性絕育術(shù)9 911 610 69 28 9口服避孕藥8 26 13 22 62 1避孕套2 13 83 73 94 3殺精劑0 20 90 60 30 3其他4 00 80 30 20 5 使用避孕措施失敗的人流中 流產(chǎn)后恢復(fù)排卵的平均時(shí)間 孕8 15周 流產(chǎn)后2 3周孕16 20周 流產(chǎn)后4 6周 宮內(nèi)節(jié)育器 IUD 全世界1億人口使用中國(guó)占80 中國(guó)育齡婦女40 以上特點(diǎn) 高效 長(zhǎng)效 安全 簡(jiǎn)便 可逆 經(jīng)濟(jì) IUD種類及特點(diǎn) 惰性IUD材料 不銹鋼 塑料 硅膠 尼龍等形狀 環(huán)形 V形 宮形 蛇形等特點(diǎn) 有效期長(zhǎng) 價(jià)格低 副反應(yīng)輕 帶器妊娠率和脫落率高1993年已停止生產(chǎn) 活性IUD 帶銅IUD釋放孕激素IUD銅孕激素IUD含其他活性物質(zhì) PG合成酶抑制劑 抗纖溶藥物 鋅 磁等 帶銅IUD T形 Tcu200 Tcu220C Tcu380A NovaTV形 O形母體樂(lè)375固定式銅串特點(diǎn) 脫落率及妊娠率低 放取方便 出血與疼痛多 釋放孕激素IUD 孕激素含量 1 孕酮58mg 釋放65ug 日有效期1年2 左炔諾銅52mg 釋放20ug 日有效期5 7年特點(diǎn) 避孕兼治療 減少經(jīng)量及緩解痛經(jīng)可有點(diǎn)滴出血與閉經(jīng) 含其他活性物質(zhì)IUD 成分 消炎痛 4 20mg 消炎痛 銅鋅 磁 抗纖溶藥物等特點(diǎn) 避孕兼治療 降低出血與疼痛其他治療作用 IUD因癥取出的原因 首要原因 出血 占65 以上次要原因 腰酸 腹痛 占26 左右停止續(xù)用率三年中依次為6 48 5 08 及3 35 第6年以后為0 56 0 02 IUD引起子宮出血的機(jī)理 機(jī)械性損傷子宮對(duì)異物反應(yīng) 收縮 損傷局部凝血機(jī)制障礙 PG 抑制血小板凝集 擴(kuò)張血管 肥大細(xì)胞 組胺釋放 肝素 纖溶活性 內(nèi)膜延遲脫落 IUD與妊娠 年齡 年輕婦女帶器妊娠率高30歲帶器妊娠危險(xiǎn)為25歲的60 35歲為25歲的35 銅表面積 妊娠率與宮外孕率與銅表面積成反比 IUD與宮外孕 帶器對(duì)宮外孕有保護(hù)作用 IUD的避孕效果越好 防止宮外孕的效果越好帶器婦女宮外孕發(fā)生率低于未采取避孕措施婦女 帶器妊娠中宮外孕構(gòu)成比增加 帶器婦女停經(jīng) 不規(guī)則出血 應(yīng)除外妊娠 宮外孕的發(fā)生 IUD脫落的有關(guān)因素 年齡 輕 產(chǎn)次少 子宮肌敏感 收縮力強(qiáng)30歲以下為30歲以上的2倍放置時(shí)間 月經(jīng)間期好IUD形態(tài)大小 與子宮腔不適應(yīng)者IUD材料 支撐力小 易變形者宮頸內(nèi)口松弛放置技術(shù)差 IUD的取出 取出的難易與使用期限無(wú)關(guān)絕經(jīng) 2年取出困難率明顯增加對(duì)圍絕經(jīng)婦女應(yīng)加強(qiáng)取器宣傳 絕經(jīng) 2年的婦女 如無(wú)癥狀 醫(yī)療監(jiān)護(hù)下 對(duì)取器采取不積極的原則 流行病學(xué)顯示 絕經(jīng)后取與不取 腫瘤及感染的發(fā)生無(wú)明顯差別 研究新型IUD的目標(biāo) 有效安全放置時(shí)間長(zhǎng) 副作用少放取方便經(jīng)濟(jì) OC的出現(xiàn) 標(biāo)志著現(xiàn)代避孕法 安全而有效 的出現(xiàn) 并為人們所接受 翻開了女性生殖健康 性別平等和社會(huì)地位提高的新篇章 奠定了 個(gè)人生育控制 作為 人權(quán)之一 的基礎(chǔ) 50年代末口服避孕藥的問(wèn)世被譽(yù)為節(jié)育技術(shù)的一次革命 它打破了以往只能靠手術(shù)節(jié)育或放置宮內(nèi)節(jié)育器 或性生活時(shí)采取避孕工具 殺精藥 或是更原始的節(jié)育方法如禁欲 體外排精 安全期避孕等 口服避孕藥這一新的突破 改變了整個(gè)節(jié)育技術(shù) 計(jì)劃生育的形勢(shì) 肖碧蓮中華婦產(chǎn)科學(xué)第2423頁(yè) 目前 全世界共有4億育齡人群采用計(jì)劃生育措施 其中1 6 7千萬(wàn) 服用OC 甾體激素避孕藥的研究?jī)?nèi)容 各種化合物的結(jié)構(gòu)與功能 藥理 毒理 內(nèi)分泌 生殖生理 生化免疫 避孕效果與副作用宗旨 提高效果 降低副作用與并發(fā)癥 避孕藥研究進(jìn)展 1 降低劑量 以最小有效劑量達(dá)到同樣避孕效果合成新的孕激素 強(qiáng)效 降低用量改變用藥途徑與劑型 緩慢恒定釋放微量避孕藥研制新的探親 事后片與催經(jīng)止孕劑哺乳期用藥 理想OC的特點(diǎn) 高度有效 無(wú)嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥 不需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù) 可逆行強(qiáng) 停藥后生育恢復(fù)迅速 經(jīng)濟(jì) 易于正確使用 與性生活無(wú)直接關(guān)聯(lián) OC使用與人流之間的關(guān)系 15 44歲婦女使用COC OC 15 44歲婦女人流率 法國(guó) 英國(guó) 澳大利亞 瑞典 美國(guó) 日本 36 5 1 30 28 28 23 9 1 13 3 14 216 6 19 8 28 0 84 0 荷蘭 復(fù)合型OC COC 避孕效果好 大規(guī)模臨床試驗(yàn)的意外妊娠為0 0 0 4 100婦女年 生命表統(tǒng)計(jì) 雌激素成分 E 維持內(nèi)膜 防止突破性出血 協(xié)同孕激素抑制垂體 P 抑制垂體分泌促性腺激素 從而抑制排卵 復(fù)合型口服避孕藥 COC 激素避孕制劑的非避孕益處是避孕方法知情選擇的一個(gè)重要內(nèi)容 COC的治療作用 1 月經(jīng)過(guò)多9 內(nèi)異癥 腺肌癥2 功血 簡(jiǎn)單型增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng) 10 子宮肌瘤3 高促性腺素閉經(jīng)11 多毛癥 痤瘡4 PCOS12 圍絕經(jīng)期的應(yīng)用5 卵泡發(fā)育缺陷6 黃體功能不足7 經(jīng)前綜合癥8 原發(fā)性痛經(jīng) COC的其他益處 減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生 減少異位妊娠 減少缺鐵性貧血 減少急性盆腔炎 減少良性乳房包塊和良性卵巢囊腫 可能減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 可能減少甲狀腺疾病 COC副作用 雌激素相關(guān)的副作用 孕激素相關(guān)的副作用 惡心 乳房觸痛 頭疼 靜脈系統(tǒng)如靜脈血栓與雌激素劑量較高有關(guān) 痤瘡 多毛 體重增加 脂代謝和糖代謝異常 心肌梗塞和中風(fēng)等 與孕激素對(duì)雄激素受體親和力有關(guān) 現(xiàn)代口服避孕藥 含有低劑量雌激素和高選擇性孕激素 研究最為透徹的藥物之一 與其它現(xiàn)代藥物一樣 15 50歲年齡組可以長(zhǎng)期安全服用 與其它藥物相比 有更多的資金繼續(xù)投入其研究 目前國(guó)內(nèi)外常用的COC 代表藥EE g孕激素 g1號(hào)35炔諾酮6002號(hào)35甲地孕酮1000復(fù)方左炔諾孕酮30左炔諾孕酮150Marvelon30去氧孕烯150 Mercelon20去氧孕烯150Minulet30孕二烯酮75Harmonet20孕二烯酮75Diane3535醋酸環(huán)丙孕酮2000Cilest35炔諾肟脂 諾孕脂 250 Yasmin30屈螺酮3000三相片 DES GSD NGM LNG等 新型孕激素的特點(diǎn) 強(qiáng)P活性 弱T活性抑制排卵作用強(qiáng) 可減少劑量及副作用對(duì)脂代謝影響小 使HDL LDL升高 保護(hù)心臟 Drospirenone COC中一種新型的孕激素成分 17 spirolactone 螺旋內(nèi)酯 的衍生物 抗鹽皮質(zhì)激素作用非常類似天然孕酮 與孕酮受體和鹽皮質(zhì)激素受體親和力高 與雄激素受體親和力低 類似孕酮 不與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合 不似孕酮 COC適應(yīng)癥 無(wú)生育欲望的已婚婦女 有性生活的未婚婦女 新婚夫婦無(wú)不孕危險(xiǎn)因素者 絕經(jīng)前期 人流術(shù)后慎用 脂代謝異常 糖代謝異常者慎用 腎移植環(huán)孢素者 COC禁忌癥嚴(yán)重心肺功能不全肝 腎功能不全靜脈血栓史冠心病 中風(fēng)乳房癌 子宮內(nèi)膜癌 其他激素依賴性腫瘤肝癌 肝腺瘤子宮出血原因不明可疑妊娠35歲以上吸煙的女性 哺乳期避孕藥 單一孕激素 不經(jīng)乳汁分泌 狄波普維拉針劑 ST 1435皮下埋植劑 孕酮埋植劑埋入臀部 不影響乳汁分泌量及母嬰健康 避孕藥緩釋系統(tǒng) 1 皮下埋植劑陰道藥環(huán)含藥IUD長(zhǎng)效混懸劑和微囊劑避孕針透皮貼劑 避孕藥緩釋系統(tǒng) 2 避孕藥 無(wú)活性載體 緩釋劑 兩類緩釋劑特點(diǎn) 非生物降解 醫(yī)用硅橡膠 需取出生物降解 多聚化合物 與藥物混合 逐漸降解為單體后吸收及消除 如聚乳酸 聚己酸丙酯等 避孕藥緩釋系統(tǒng) 3 緩釋系統(tǒng)特點(diǎn) 藥物透過(guò)包膜或多聚物的量與壁的表面積成正比 與厚度成反比持續(xù) 恒定釋放 零級(jí)釋放 與存留藥物濃度無(wú)關(guān)有效 簡(jiǎn)便 全身副作用小 局部刺激小 安全 可隨時(shí)取放 避孕藥緩釋系統(tǒng) 4 緩釋避孕機(jī)理E P 抑制排卵單一孕激素 抑制排卵率40 50 有排卵時(shí)黃體功能不足 宮頸粘液少 稠 內(nèi)膜抑制 米非司酮研究 1 干擾月經(jīng)及抗早孕 新型避孕藥 阻止卵泡發(fā)育 抑制排卵 干擾子宮內(nèi)膜 影響著床給藥方式 卵泡期給藥 25mg 日 D1 14 21 炔諾酮 黃體期給藥 200 600mg 一次性 每周一次 低劑量 米非司酮研究 2 抗早孕 配伍PG 藥物流產(chǎn)中期引產(chǎn) 配伍PG緊急避孕治療婦科病 子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌癥等 事后藥與緊急避孕 1 大量E P 復(fù)方短效OCs2 單一孕激素 左炔諾酮 如毓停 3 抗孕激素 米非司酮4 抗促性腺激素5 抗孕酮合成類 環(huán)氧司坦 epostane 6 LHRH類似物7 IUD 緊急避孕機(jī)理 與藥物應(yīng)用時(shí)間有關(guān) 1 排卵期 抑制或延遲卵泡發(fā)育及排卵 干擾受精卵運(yùn)行 2 月經(jīng)中期 干擾黃體功能和受精卵運(yùn)行 3 黃體期 溶黃體 影響內(nèi)膜發(fā)育 4 均可引起受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步 5 IUD緊急避孕機(jī)理 阻止受精卵著床 銅離子直接殺精作用 用銅IUD更好 副作用 可能發(fā)生PID STD EP等 緊急避孕失敗并非終止妊娠的指征 但對(duì)任何妊娠的預(yù)后均不能保證 前列腺素引產(chǎn)注意事項(xiàng) 瘢痕子宮宜用小劑量用藥24小時(shí)未娩 宮頸成熟不好 尤其初產(chǎn)婦切忌盲目加大劑量遇強(qiáng)直宮縮及時(shí)處理低熱不需處理 高熱支持療法吸煙及心臟病慎用前列磺酮 緊急避孕禁忌癥 藥物 可疑妊娠 血栓塞史及偏頭痛 IUD 可疑妊娠及異位妊娠史 免疫避孕 抗生育疫苗 精子抗原 透明帶抗原 激素抗原等要求 免疫效價(jià)高 不需多次免疫 抗妊娠而無(wú)副作用 妊娠可逆轉(zhuǎn)則更為人接受 避孕套與STD防治 宣傳和推廣condom的應(yīng)用雙重作用 好的避孕 好的STD防治面向青少年服務(wù)及男性參與配合外用殺精劑女用避孕套對(duì)防止STD似更好 藥物流產(chǎn) 1 米非司酮抗早孕環(huán)節(jié) 主要作用子宮蛻膜水平 內(nèi)皮壞死及間質(zhì)血管水腫 滋養(yǎng)細(xì)胞壞死內(nèi)源PG產(chǎn)生 HCG分泌 子宮收縮 藥物流產(chǎn) 2 米非司酮抗早孕環(huán)節(jié) 軟化宮頸 使宮頸膠原分解酶活性增強(qiáng) 膠原纖維分解 排列疏松 宮頸伸屈性加強(qiáng) 宮頸變短 擴(kuò)張 興奮子宮肌 誘發(fā)宮縮 增強(qiáng)子宮對(duì)PG敏感性 服藥后36 48小時(shí) 藥物流產(chǎn) 3 前列腺素制劑 1 吉米前列腺素 PGE1 ONO 802 宮縮作用強(qiáng) 胃腸反應(yīng)小 低溫保存 價(jià)高2 前列磺酮 PFE2 宮縮作用強(qiáng) 心血管病慎用3 卡孕栓 PGF2a 作用強(qiáng) 胃腸反應(yīng)大4 米索前列醇 PGE1 最理想 藥物流產(chǎn) 4 PG抗早孕作用環(huán)節(jié) 溶黃體 收縮平滑肌 蛻膜壞死 內(nèi)源PG產(chǎn)生 計(jì)劃生育的優(yōu)質(zhì)服務(wù) 提倡避孕方法的知情選擇提供計(jì)劃生育的優(yōu)質(zhì)服務(wù) 提供多種避孕方法 提供足量 可靠的信息 較高的技術(shù)服務(wù)能力 服務(wù)的可能性 適應(yīng)性和連續(xù)性 較好的人際交流技巧 避孕方法適用性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí) 避孕方法對(duì)這種情況無(wú)限制 2級(jí) 避孕方法使用的益處大于理論上或已證實(shí)的危險(xiǎn) 3級(jí) 理論上或已證實(shí)的危險(xiǎn)大于避孕方法的優(yōu)點(diǎn) 4級(jí) 使用避孕方法對(duì)健康有不可接受的危險(xiǎn) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用 分級(jí)具有臨床判斷能力臨床判斷能力有限1在任何情況下均可使用可適用這種方法2通?？梢允褂眠@種方法可使用3除非其他方法不能提供或不被不使用接受 一般不推薦使用這種方法4不適用這種方法不使用 避孕方法的選擇 1 新婚夫婦 避孕套 殺精藥 COC IUD 產(chǎn)后哺乳 POCs POP DMPA Norplant IUD 避孕套 產(chǎn)后未哺乳 COC POCs IUD 避孕套 已有1子女 IUD COC 避孕套 已有2個(gè)子女 除以上方法以外 可行絕育術(shù) 圍絕經(jīng)期 避孕套 COC IUD 吸煙 35歲 不用COC CIC 高血壓 Cu IUD 避孕套 避孕方法的選擇 2 月經(jīng)過(guò)多 COC CIC LNG IUDPEM及痛經(jīng) COC POC LNG IUD良性乳腺病 COC POC IUD LNG IUD子宮肌瘤 COC POC IUD PID COC POC 曾妊娠 IUD STD COC POC糖尿病 Cu IUD甲狀腺病 COC POC Cu IUD LNG IUD 謝謝