動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治美國AHA ASA 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南 2012版 中國衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì) 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范 2016版 結(jié)論 aSAH是一種嚴(yán)重的疾病 早期 積極 專業(yè)的治療可對其結(jié)局產(chǎn)生顯著影響 方法 對MEDLINE 2006年1月1日 2010年5年1月 計(jì)劃每3年對本指南進(jìn)行一次全面更新 蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH是指顱內(nèi)腦外的血管破裂出血 血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征 約占腦卒中的10 左右 一 病因1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見 約占50 80 其中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75 2 血管畸形約占10 其中AVM占80 3 其他如moyamoya病 顱內(nèi)腫瘤 垂體卒中 血液系統(tǒng)疾病等 此外 約10 病因不明 二 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 病因 尚不明確 動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說 病理 動(dòng)脈壁中層平滑肌缺失 彈性纖維斷裂 消失 分類 按位置 頸內(nèi)A系占90 椎基A系占10 按大小 小型 5mm 中型 5 10mm 大型 11 25mm 巨大型 25mm 三 蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系 前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 有其特征性出血形式 前交通動(dòng)脈瘤 后交通動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)下腔出血 一 流行病學(xué)與轉(zhuǎn)歸 年發(fā)病率范圍為2 16 10萬 發(fā)病率隨年齡的增長而升高 通常成年人平均發(fā)病年齡 50歲 美國的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率 中位數(shù) 為32 而歐洲為42 43 日本為27 12 15 患者在入院前死亡 ISAT顯示 aSAH發(fā)病后1年 12 的患者存在明顯的生活受限 mRS評分3分 6 5 的患者存在功能依賴 mRS評分4 5分 多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí) aSAH普遍存在智力損害 預(yù)后不良的預(yù)測因素 臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度 高齡 發(fā)病前合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病 CT掃描顯示全腦水腫 腦室出血和腦實(shí)質(zhì)出血 有癥狀血管痙攣 遲發(fā)性腦梗阻死 尤其是多發(fā)性 高血糖 發(fā)熱 貧血及其他系統(tǒng)并發(fā)癥 如腦炎和膿毒血癥 推薦 1 應(yīng)使用最簡單有效的量表 如Hunt Hess和WFNS分級量表 快速確定aSAH患者的基線臨床嚴(yán)重程度 因?yàn)樗莂SAH轉(zhuǎn)歸的最有效的預(yù)測因素 類 B級 2 動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高 而且再出血與轉(zhuǎn)歸極差有關(guān) 因此 推薦疑似aSAH的患者進(jìn)行緊急評估和治療 類 B級 3 建議對出院后的aSAH患者進(jìn)行包括認(rèn)知 行為和社會(huì)心理學(xué)評估在內(nèi)的全面就評價(jià) a類 B級 Hunt Hess分級 級 無癥狀 或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 級 頭痛較重 頸強(qiáng)直 除顱神經(jīng)麻痹外無其它神經(jīng)癥狀 級 嗜睡 煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙 級 昏迷 偏癱 早期去腦強(qiáng)直 生命體征紊亂 級 深昏迷 去腦強(qiáng)直 瀕死狀態(tài) 二 危險(xiǎn)因素和預(yù)防 aSAH的行為危險(xiǎn)因素 高血壓病 吸煙 酗酒 擬交感神經(jīng)藥 如可卡因 的應(yīng)用 2009版之后最新研究結(jié)果 1 前循環(huán)動(dòng)脈瘤在55歲以下的患者中更容易破裂 2 與僅存在其中一種危險(xiǎn)因素相比 同時(shí)存在高血壓和吸煙的患者動(dòng)脈瘤破裂時(shí)的體積通常較小 3 最近1個(gè)月內(nèi)的重大生活事件 如經(jīng)濟(jì)或法律問題可能增高aSAH風(fēng)險(xiǎn) 4 直徑 7mm是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素 5 妊娠 分娩和產(chǎn)褥期似乎不會(huì)增高aSAH風(fēng)險(xiǎn) 在特定患者中預(yù)測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長及其潛在的破裂風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)難題 患病年齡較輕 預(yù)期壽命較長以及破裂風(fēng)險(xiǎn)較高均使得未破裂動(dòng)脈瘤的治療可能更具成本效益 并可降低殘疾率和病死率 推薦 1 應(yīng)對高血壓進(jìn)行治療 這類治療可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn) 類 B級 2 應(yīng)避免吸煙和酗酒 以降低aSAH風(fēng)險(xiǎn) 類 B級 3 食用富含蔬菜的膳食可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn) b類 B級 新推薦 4 在討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí) 除動(dòng)脈瘤部位和大小以及患者年齡和健康狀況外 還應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特征 b類 B級 新推薦 5 對有aSAH家族史 至少1名一級親屬 和 或 既往的aSAH史的患者進(jìn)行無創(chuàng)性篩查評估新發(fā)動(dòng)脈瘤或已治療動(dòng)脈瘤是否復(fù)發(fā)是合理的 但這種篩查的風(fēng)險(xiǎn)和效益尚需進(jìn)一步研究 b類 B級 6 在動(dòng)脈瘤修補(bǔ)后 通常推薦立即進(jìn)行腦血管成像以識別可能性需要治療的動(dòng)脈殘留或復(fù)發(fā) 類 B級 新推薦 三 臨床表現(xiàn) 清醒狀態(tài)下發(fā)病的患者的標(biāo)志性主訴是 一生中最劇烈的頭痛 約80 的患者會(huì)提供這一病史 頭痛突然出現(xiàn)并立即達(dá)到最嚴(yán)重程度 雷擊樣 aSAH引起的頭痛類型存在很大差異 常常被誤診或延誤診斷 誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡率或殘疾率增高近4倍 除頭痛外 通常還伴有 1種其他癥狀和體征 包括 惡心和 或 嘔吐 頸項(xiàng)強(qiáng)直 頸痛 腰痛 畏光 短暫性意識喪失 局灶性神經(jīng)功能缺損 包括腦神經(jīng)麻痹 在少數(shù)患者中 即使CT掃描和腦脊液檢查正常 但基于臨床表現(xiàn)高度懷疑也能做出aSAH的正確診斷 最近的一項(xiàng)研究表明 約1 4 的患者需行腦血管成像才能最終診斷為aSAH 最常見的誤診原因是未能接受顱腦CT掃描 先兆性出血或警告性滲漏 嚴(yán)重破裂之前的少量出血 大多發(fā)生于aSAH前2 8周內(nèi) 頭痛通常較輕 可持續(xù)數(shù)天 可出現(xiàn)惡心和嘔吐 多不伴有腦膜刺激征 3項(xiàng)病例系列研究的1752例動(dòng)脈瘤破裂患者中 340例 19 4 范圍15 37 在發(fā)生導(dǎo)致的住院事件之前有過突發(fā)劇烈頭痛史 約50 患者會(huì)看醫(yī)生 但常被誤診 推薦 aSAH是種常被誤診的臨床急癥 突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH 類 B級 四 診斷 推薦 早期輔助檢查應(yīng)包括顱腦非增強(qiáng)CT掃描 若結(jié)果為陰性 建議行腰椎穿刺 類 B級 aSAH發(fā)病后的最初3天內(nèi) CT的敏感性極高 接近100 在此后數(shù)天內(nèi)其敏感性略有下降 發(fā)病5 7天 CT掃描陰性率急劇增高 通常需要腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才能做出診斷 推薦 對于CT掃描陰性的aSAH患者 可行MRI進(jìn)一步明確診斷 如果MRI結(jié)果為陰性 仍需進(jìn)行腦脊液分析 b類 C級 新推薦 aSAH患者一般不作為MRA的適應(yīng)證 SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血 MRI主要用于發(fā)病1 2周后 CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用 推薦 CTA可考慮用于aSAH的輔助診斷 如CTA檢測到動(dòng)脈瘤 則有助于指導(dǎo)動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方式的選擇 但如結(jié)果不明確 仍建議行DSA 典型的中腦周圍性aSAH除外 b類 C級 新推薦 建議行DSA 三維旋轉(zhuǎn)血管造影 以檢測aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 除非已通過無創(chuàng)性血管造影明確診斷 并確定治療方案 確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉 類 B級 新推薦 CTA對于直徑 3mm的動(dòng)脈瘤的診斷并不可靠 如aSAH表現(xiàn)為彌散性動(dòng)脈瘤樣出血模式 CTA陰性則需行DSA 若首次DSA結(jié)果為陰性 則需延期復(fù)查 14 的病例可檢測到小動(dòng)脈瘤 CTA確定動(dòng)脈瘤是否適合接受血管內(nèi)治療的能力仍存在很大爭議 部分容積平均效應(yīng)可能會(huì)人為地增大動(dòng)脈瘤頸 導(dǎo)致動(dòng)脈瘤不適合行血管內(nèi)治療的錯(cuò)誤結(jié)論 五 再出血預(yù)防 再出血的死亡率為40 75 發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是再出血的高峰 一 內(nèi)科治療止血 臥床 控制血壓等 二 外科治療手術(shù)夾閉 血管內(nèi)栓塞 盡一切努力 降低事件的發(fā)生 一 內(nèi)科治療措施 與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的因素 1 等待接受動(dòng)脈瘤治療的時(shí)間過長 2 入院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)較差 3 發(fā)病時(shí)意識障礙 4 之前有先兆性頭痛 并不引向aSAH診斷的持續(xù)超過1h的嚴(yán)重頭痛 5 動(dòng)脈瘤的直徑較大 6 收縮壓 160mmHg 推薦 1 血壓管理在從aSAH發(fā)病到動(dòng)脈瘤修補(bǔ)期間 應(yīng)使用靜脈滴注藥物控制血壓 以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險(xiǎn) 并維持腦灌注壓 類 B級 新推薦 旨在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制幅度尚不明確 但將收縮壓降至 160mmHg是合理的 a類 C級 新推薦 2 止血藥物對于無法早期行動(dòng)脈瘤閉塞 再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒有明顯禁忌的患者 給予短期 72h 氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的 a類 C級 修定推薦 氨基已酸和氨甲環(huán)酸均未被美國食品藥品管理局 FDA 批準(zhǔn)用于動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防 09年指南中推薦 盡管較早的研究證實(shí) 抗纖溶劑的總效應(yīng)是陰性的 但新近的證據(jù)提示 早期短程應(yīng)用抗纖溶劑結(jié)合早期治療動(dòng)脈瘤 隨后停用抗纖溶劑 并預(yù)防低血容量和血管痙攣 可能是恰當(dāng)?shù)?但需要進(jìn)一步研究 b類 B級 不再推薦臥床作為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的方法 二 手術(shù)和血管內(nèi)治療 推薦 對于大多數(shù)aSAH患者 均應(yīng)盡早對破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞 以降低再出血發(fā)生率 類 B級 應(yīng)根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特征 由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管內(nèi)介入醫(yī)生共同商討 最終制定動(dòng)脈瘤治療方案 類 C級 修定推薦 對于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤患者 應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞 類 B級 修定推薦 如果沒有絕對禁忌癥 接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)血管成像復(fù)查 時(shí)機(jī)和方法應(yīng)該個(gè)體化 如果發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈瘤殘留 如生長 必須再次進(jìn)行手術(shù) 如介入或手術(shù)外科 類 B級 新推薦 腦實(shí)質(zhì)大量出血 50ML 和大腦中動(dòng)脈 MAC 動(dòng)脈瘤傾向于顯微外科手術(shù) 高齡 70歲 分級不良 WFNS分級 級 或基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤傾向于選擇彈簧圈治療 b類 C級 六 部分并發(fā)癥處理 1 腦血管痙攣和DCI的處理2 腦積水 一 腦血管痙攣和DCI aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄 血管痙攣 很常見 通常發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后7 10天 并在21天后自動(dòng)緩解 迄今仍未開發(fā)出有效的預(yù)防性療法 DCI 尤其是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)的DCI 一直是導(dǎo)致aSAH死亡和殘疾的一個(gè)主要原因 越來越多的的文獻(xiàn)已將3H療法的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持容量平衡和誘導(dǎo)高血壓 可使用的血管擴(kuò)張藥很多 通常為鈣通道阻滯藥 罌粟堿因具有神經(jīng)毒性 目前已較少使用 推薦 所有aSAH患者均應(yīng)口服尼膜地平 類 A級 需要注意的是 業(yè)已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸 但對腦血管痙攣無效 其他鈣拮抗劑 無論是口服還是靜脈注射 療效均不確切 建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量 以預(yù)防DCI 類 B級 修定推薦 在發(fā)生血管造影證實(shí)的血管痙攣之前 不推薦給予擴(kuò)容治療或球囊血管成形術(shù) 類 B級 新推薦 TCD有助于監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生 CT或MR灌注有助于識別潛在腦缺血區(qū)域 a類 B級 新推薦 除非基線時(shí)血壓已升高或心功能不允許 否則推薦對DCI患者進(jìn)行誘導(dǎo)性能升壓治療 類 B級 修定推薦 對于有癥狀性腦血管痙攣 尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者 進(jìn)行腦血管成形術(shù)和 或 選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理的 a類 B級 修定推薦 二 腦積水 15 87 的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)急性腦積水 8 9 48 的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)分流依賴性慢性腦積水 推薦 應(yīng)通過腦脊液分流 根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇EVD或腰池引流 治療aSAH并發(fā)的急性有癥狀性腦積水 七 醫(yī)院特征和醫(yī)療體系 推薦 對于年平均收治aSAH患者 10例的醫(yī)院 應(yīng)考慮在早期將aSAH轉(zhuǎn)送至所平均收治量 10例且擁有豐富的腦血管外科醫(yī)生 血管內(nèi)治療醫(yī)生以及可提供多學(xué)科神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的醫(yī)院 類 B級 修定推薦 建議對醫(yī)院進(jìn)行資格認(rèn)癥以確保aSAH的治療醫(yī)師符合相關(guān)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) a類 C級 修定推薦 Thanks