《臨床藥學(xué)第5章 藥物不良反應(yīng)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床藥學(xué)第5章 藥物不良反應(yīng)（60頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1 長沙醫(yī)學(xué)院藥理教研室 第五章藥物不良作用 Adversedrugreactions ADR 2 了解 藥物不良反應(yīng)現(xiàn)狀及定義藥物不良反應(yīng)的分類 掌握 藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)及發(fā)生原因藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測 3 目前國外由于藥物不良反應(yīng)而急癥住院的占3 有15 30 病人在住院期間因不良反應(yīng)延長住院期或因此而死亡 第一節(jié)概述 4 5 藥物不良反應(yīng)典型事例 菌甲素注射液導(dǎo)致急性腎功能衰竭癥狀2006年4月 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院使用 齊二藥 生產(chǎn)的亮菌甲素注射液 二甘醇 出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀 6 魚腥草 奪命 事件2006年 魚腥草注射液 新魚腥草素鈉氯化鈉注射液 新魚腥草素鈉注射液 注射用新魚腥草素鈉 復(fù)方蒲公英注射液等7類含魚腥草或新魚腥草素鈉的注射液在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng) 甚至有引起死亡病例報(bào)告 7 欣弗事件2006年7月 患者使用克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 欣弗 后出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)癥狀 出現(xiàn)胸悶 心悸 心慌 腎區(qū)疼痛 腹痛 腹瀉 過敏性休克 肝腎功能損害等臨床癥狀 8 第二節(jié)藥物不良反應(yīng) 9 一藥物不良反應(yīng)的定義 藥物不良反應(yīng) Adversedrugreactions ADR 指正常劑量的藥物用于預(yù)防 診斷 治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)出現(xiàn)的任何有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng) 10 分類依據(jù) 根據(jù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制分類 根據(jù)藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)分類 二 藥物不良反應(yīng)分類 11 一 根據(jù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制分類 12 藥代動(dòng)力學(xué)方面 藥物的吸收 分布 與血漿蛋白和組織的結(jié)合 排泄 生物轉(zhuǎn)化等 如 嬰兒 老年人及腎功能不全者使用氨基糖苷類抗生素 頭孢類抗生素 地高辛等藥物時(shí) 易出現(xiàn)A型不良反應(yīng) A型不良反應(yīng)影響因素 13 機(jī)體靶器官方面 神經(jīng)遞質(zhì) 激素和一些抗生素 主要通過與特異性受體結(jié)合發(fā)揮作用 當(dāng)靶器官的受體數(shù)量增多和敏感性增高時(shí)易出現(xiàn)A型不良反應(yīng) 如 利舍平 胍乙腚與腎上腺素 去甲腎上腺素合用時(shí) 會(huì)使腎上腺素 去甲腎上腺素升壓作用增強(qiáng) 14 與藥物劑量無關(guān) 分為藥物異常性與病人異常性兩種 藥物異常性包括藥物有效成分的降解產(chǎn)物 雜質(zhì) 添加劑 脫色劑 增溶劑 穩(wěn)定劑 賦形劑 防腐劑等所引起的異常作用 2 B型不良反應(yīng) 質(zhì)變性異常 15 病人異常性包括高敏性體質(zhì) 特異性遺傳體質(zhì) 如紅細(xì)胞葡萄糖 6 磷酸脫氫酶缺乏所致的溶血性貧血等 此外 藥物的過敏反應(yīng) 致癌作用和致畸作用也屬于B型不量反應(yīng) 其特點(diǎn)是發(fā)生率較低 但死亡率高 難以預(yù)測 用一般的毒理學(xué)篩選難以發(fā)現(xiàn) 16 A型與B型藥物不良反應(yīng)的比較 17 二 根據(jù)藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)分類 1 副作用 sideeffect 2 毒性反應(yīng) toxicreaction 3 變態(tài)反應(yīng)4 后遺效應(yīng) residualeffect 5 繼發(fā)效應(yīng)6 特異質(zhì)反應(yīng) 18 7 依賴性 dependence 8 過度作用9 首劑效應(yīng)10 撤藥反應(yīng) 19 藥物在治療劑量時(shí) 機(jī)體出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的反應(yīng) 由于藥理效應(yīng)選擇性低 當(dāng)某一效應(yīng)用做治療目的時(shí) 其他效應(yīng)就成為副作用 如 阿托品 一般輕微 且多數(shù)是可以恢復(fù)的機(jī)體功能變化 并可以預(yù)知 但難以避免 1 副作用 sidereaction 20 腺體 分泌減少眼 瞳孔放大平滑肌 舒張心臟 心率加快微血管 舒張中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 Atropine 21 2 毒性反應(yīng) toxicreaction 指藥物劑量過大或蓄積過多時(shí)機(jī)體發(fā)生的危害性反應(yīng) 一般較嚴(yán)重 可以預(yù)知也是應(yīng)該避免發(fā)生的不良反應(yīng) 1 急性毒性 acutetoxication 2 慢性毒性 chronictoxication 特殊毒性 致癌 致畸 致突變 22 氨基甙類抗生素 耳聾 23 乙烯雌酚 陰道腺癌 致癌作用 24 反應(yīng)停 海豹樣畸形 25 副作用與毒性反應(yīng)區(qū)別 26 機(jī)體接受藥物刺激后發(fā)生的異常的免疫反應(yīng) 藥物作為半抗原與機(jī)體蛋白結(jié)合為抗原后 經(jīng)敏感化過程而發(fā)生的免疫反應(yīng) 也稱過敏反應(yīng) 特點(diǎn) a 有藥物接觸史b 反應(yīng)程度與劑量無關(guān) 反應(yīng)性質(zhì)與藥理作用無關(guān) 藥理拮抗劑解救無效 c 過敏體質(zhì)者易發(fā)生d 原因 病理免疫反應(yīng) 3 變態(tài)反應(yīng) allergicreaction 27 環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜 28 環(huán)丙沙星致光敏性皮炎 29 停藥以后血藥濃度已降至最低治療濃度以下時(shí)殘存的效應(yīng) 如 短暫的后遺效應(yīng) 巴比妥類催眠藥在次晨引起的宿醉現(xiàn)象 持久的后遺效應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物停藥后引起腎上腺皮質(zhì)功能減退 4 后遺效應(yīng) residualeffect 30 5 繼發(fā)反應(yīng) secondaryreaction 是由藥物的治療作用所引起的不良后果 如 長期使用廣譜抗生素導(dǎo)致的二重感染 31 6 特異質(zhì)反應(yīng) idiosyncrasy 少數(shù)特異體質(zhì)病人對(duì)某些藥物反應(yīng)特別敏感 反應(yīng)性質(zhì)也可能與常人不同 但與藥物固有藥理作用基本一致 反應(yīng)嚴(yán)重度與劑量成比例 特點(diǎn) a 少數(shù)人發(fā)生b 反應(yīng)性質(zhì)與藥理作用有關(guān)用 藥理拮抗劑解救有效 反應(yīng)程度與劑量成正比 32 反復(fù)使用某種藥物后停藥時(shí)可出現(xiàn)一系列癥狀和不適 從而病人要求繼續(xù)服藥 這種現(xiàn)象稱依賴性 精神依賴性為反復(fù)使用某種藥物停藥后強(qiáng)烈要求繼續(xù)服藥 以達(dá)到精神上欣快感 7 依賴性 dependence 33 34 8 過度作用 使用正常劑量時(shí)出現(xiàn)過強(qiáng)的藥理作用 過度作用是由于機(jī)體對(duì)藥物的敏感性高引起的 如 鎮(zhèn)靜藥引起的嗜睡 降壓藥引起的血壓過低 35 9 首劑效應(yīng) 某些藥物初次使用時(shí) 機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)較為強(qiáng)烈 如 受體阻滯劑治療高血壓時(shí)出現(xiàn)的 首劑現(xiàn)象 36 10 停藥反應(yīng) withdrawalreaction 長期用藥后突然停藥出現(xiàn)的癥狀 也稱停藥反應(yīng) 長期用藥后突然停藥 原有疾病加劇 又稱回躍反應(yīng) 如何防止停藥反應(yīng)呢 37 由于藥物或其代謝產(chǎn)物刺激機(jī)體而發(fā)生的不正常的免疫反應(yīng) 因病人個(gè)體差異 病理狀態(tài)或聯(lián)用其他藥物引起的某種功能或器質(zhì)性損害 與藥品的藥理學(xué)活性相關(guān)但與用藥目的無關(guān)的作用 臨床上最常見的藥品不良反應(yīng) 主要在應(yīng)用抗菌藥物后出現(xiàn)的生態(tài)不良反應(yīng) 也稱二重感染 常見的藥品不良反應(yīng)及臨床癥狀 38 三 藥物不良反應(yīng)的發(fā)病原因 39 藥理作用 藥物方面的因素 藥物本身的不良作用可引起患者產(chǎn)生不期望的或有害的反應(yīng) 造成損害 例如 鏈霉素的毒性作用可引起第八對(duì)腦神經(jīng)損害 造成聽力減退或永久性耳聾 長期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血 以致皮膚 粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn) 瘀斑 同時(shí)出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥等 40 藥物不良相互作用 藥物與藥物 藥物與食物 藥物與疾病的不良相互作用一方面造成藥物治療作用減弱 導(dǎo)致治療失敗 另一方面使毒副作用增加或治療作用過度減弱而危害機(jī)體 例如 異煙肼引發(fā)肝損傷的發(fā)生率為0 1 但與利福平合用時(shí) 肝損傷的發(fā)生率比單用時(shí)高10倍 藥物方面的因素 41 藥物制劑 藥物雜質(zhì) 藥物污染 制劑的安全與主要成分 分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物 以及制劑中的溶劑 穩(wěn)定劑 色素 賦形劑等對(duì)引起藥品不良反應(yīng)都有一定的關(guān)聯(lián) 例如 1937年美國發(fā)生的磺胺酏劑中毒事件是由于二甘醇代替乙醇作溶劑而造成107人死亡 藥物方面的因素 42 機(jī)體方面的因素 用藥者的種族和民族 一些藥品不良反應(yīng)在不同種族 民族用藥者身上的情況存在差別 例如 抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺引起肝臟損害的發(fā)生率在非洲黑人中約為3 6 而在香港人中可達(dá)27 3 甲基多巴誘發(fā)的溶血性貧血 高加索人直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性者可達(dá)15 但印度人非洲人和中國人中卻很少出現(xiàn)陽性者 43 用藥者性別的影響 女性在月經(jīng)期 妊娠期 哺乳期時(shí)發(fā)生藥品不良反應(yīng)的幾率較往常要大 尤其在妊娠期 哺乳期還可能累積到胎兒或新生兒的健康 例如 保泰松和氯霉素引起的粒細(xì)胞缺乏癥 女性的發(fā)生率為男性的3倍 嗎啡可通過胎盤引起胎兒的呼吸中樞損害 可使新生兒出現(xiàn)戒斷癥狀 沙丁胺醇可使孕婦的胎兒心跳加快等 機(jī)體方面的因素 44 用藥者年齡的影響 嬰幼兒的臟器功能發(fā)育不健全 所以較成人而言 其對(duì)藥物作用的敏感性更高 不良反應(yīng)的發(fā)生率較高 而且其臨床表現(xiàn)與可與成年人不同 例如 兒童往往對(duì)中樞抑制藥 影響水鹽代謝和酸堿平衡的藥物容易出現(xiàn)不良反應(yīng) 機(jī)體方面的因素 45 用藥者血型的影響 血型對(duì)藥品不良反應(yīng)的影響目前報(bào)道雖還不是不多 但目前也有一些報(bào)道和研究 例如 少數(shù)婦女服用口服避孕藥以后能引起靜脈血栓 A型血的婦女中出現(xiàn)這種不良反應(yīng)的發(fā)生率比O型血的婦女高 機(jī)體方面的因素 46 用藥者病理狀態(tài)的影響 用藥者的病理狀態(tài)也能影響藥品不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和發(fā)生率 例如 本身患腦膜炎或腦血管疾病的 容易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng) 本身有中耳或有中耳炎病史的 小劑量的氨基糖甙類抗生素也能引起的聽神經(jīng)的損害 機(jī)體方面的因素 47 肝臟疾病的影響 許多藥物進(jìn)入人體后 主要經(jīng)過肝臟進(jìn)行代謝轉(zhuǎn)化 因此當(dāng)用藥者患有肝病時(shí) 容易引起藥品不良反應(yīng) 例如 安定在一般人的半衰期約為46 6小時(shí) 在肝硬化患者可達(dá)105 6小時(shí) 所以肝臟病人服用安定后 引起的嗜睡時(shí)間更長 機(jī)體方面的因素 48 腎臟疾病的影響 機(jī)體方面的因素 腎臟不僅是藥物及其代謝藥物的重要排泄器官 也是人體內(nèi)僅次于肝臟的藥物代謝器官 所以在腎臟疾病或腎功能不良時(shí) 水楊酸鹽 膽堿 嗎啡 等這些部分在腎小管內(nèi)進(jìn)行代謝的藥物 更容易出現(xiàn)一些不良反應(yīng) 例如 據(jù)報(bào)道 在腎功能正常者 多粘菌素的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生率約為7 而在腎功能不良者可達(dá)80 49 飲酒和食物的影響 飲酒使消化道血管擴(kuò)張 增加藥物的吸收 從而引起一些不良反應(yīng) 長期飲酒也可造成肝功能的損害 使許多藥物的不良反應(yīng)增加 乙醇本身還是許多藥物代謝酶的誘導(dǎo)劑 可以加速一些藥物在人體內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)化 降低療效 例如 雷尼替丁能減少胃液的分泌 加重乙醇所引起的胃粘膜損害 甲硝唑有抑制乙醛脫氫酶的作用 可加重乙醇的中毒反應(yīng) 機(jī)體方面的因素 50 四 藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測 51 51 上市前安全性試驗(yàn)研究的局限性病例有限時(shí)間太短試驗(yàn)對(duì)象選擇范圍有限入組標(biāo)準(zhǔn)控制嚴(yán)格研究目的單純 為何要加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 2020 3 10 52 52 及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重罕見的ADR避免重復(fù)發(fā)生藥品再評(píng)價(jià)的依據(jù)為政府決策提供技術(shù)支持藥物流行病學(xué)與臨床藥理學(xué)研究基礎(chǔ)促進(jìn)生產(chǎn)商的自律行為 ADR監(jiān)測在藥品上市后安全性評(píng)價(jià)中的作用 2020 3 10 53 53 自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)醫(yī)院全面監(jiān)測系統(tǒng)病例對(duì)照研究 針對(duì)可疑ADR研究藥物暴露 隊(duì)列研究 針對(duì)藥物研究其一種或多種ADR ADR監(jiān)測的主要方法 2020 3 10 54 54 自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng) 這是目前許多國家對(duì)可疑性藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測的最基本的方法 正式呈報(bào)與非正式呈報(bào)是查出少見和罕見的 長期用藥引起的 延遲出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及藥物相互作用的唯一可行方法漏報(bào)導(dǎo)致無法計(jì)算發(fā)生率 2020 3 10 55 為了弄清某種藥物的不良反應(yīng) 有目的地集中力量在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行全面監(jiān)測 這是全面了解藥物不良反應(yīng)的較好的方法 醫(yī)院全面監(jiān)測系統(tǒng) 56 這種監(jiān)測是以醫(yī)院或病房為單位 有醫(yī)師 護(hù)士 臨床藥理學(xué)家 臨床藥師共同合作 利用三個(gè)月 半年或一年時(shí)間對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行集中監(jiān)測 所獲得的監(jiān)測結(jié)果比自覺呈報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)可靠 豐富 但缺點(diǎn)是人力 物力消耗大 57 57 病例對(duì)照研究 懷疑某種不良事件是藥物的不良反應(yīng)時(shí) 在有這種反應(yīng)的病人和沒有這種反應(yīng)的病人中比較藥物暴露情況病例對(duì)照研究可發(fā)現(xiàn)引起罕見不良反應(yīng)己烯雌酚引起子代陰道腺癌反應(yīng)停引起 海豹肢畸形 嬰兒 2020 3 10 58 58 隊(duì)列研究 常用和有效的藥物流行病學(xué)方法 有回顧性和前瞻性研究兩種回顧性研究用來分析 確定藥物最常見的不良反應(yīng) 各種不良反應(yīng)的發(fā)生率前瞻性研究能定向地 有目的地持續(xù)隨訪病人而能收集到全部資料也可以是雙向的 2020 3 10 59 重要藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)方式 60 藥物是一把雙刃劍 必須抓好兩頭ADR監(jiān)測工作功在當(dāng)代 利在千秋對(duì)待ADR必須努力學(xué)習(xí) 有所發(fā)現(xiàn) 有所創(chuàng)造學(xué)習(xí) 落實(shí) 埃利斯宣言 該宣言核心是 把藥物安全性監(jiān)測工作當(dāng)作衡量從業(yè)人員職業(yè)道德水平的標(biāo)準(zhǔn) 消除隱藏 壓制及忽視ADR的風(fēng)氣 促進(jìn)藥物安全信息的交流 為全球公眾服務(wù)積極與國際接軌 交流溝通 為我所用 結(jié)束語