乳腺外科發(fā)展趨勢(shì) 邵志敏復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 引言 乳腺癌發(fā)病率歐美國(guó)家高踞榜首發(fā)展中國(guó)家日趨升高占全部女性惡性腫瘤的23 GlobalCancerStatistics 2002 D MaxParkin CACancerJClin 2005 Per100 000 引言 上海市乳腺癌發(fā)病率 引言 乳腺癌治療模式 外科治療放療化療內(nèi)分泌治療生物靶向治療其他 綜合治療 引言 Radical Meyer 1891Halsted 1894 Extended Margottini 1949Urban 1951 Modified Patey 1949Auchincloss 1951 Conservative Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 Sentinelnodebiopsy DavidKrag 1992 乳腺癌外科發(fā)展歷程 引言 乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì)提倡 保守手術(shù) 模式術(shù)式改良及個(gè)體化應(yīng)用與新興影像技術(shù)的結(jié)合 綜合化 理念 倡導(dǎo)改善生活質(zhì)量的保守手術(shù) Conservativesurgery 保證治療 改善生活質(zhì)量 保乳手術(shù) Breast conservingsurgery 前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB 保乳手術(shù) 保乳治療模式 人性化治療典范 原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結(jié)評(píng)價(jià)和清掃輔助放 化療 內(nèi)分泌治療 保乳手術(shù) 乳腺鉬靶普查保乳術(shù)開(kāi)展率歐美 達(dá)50 日本 40 中國(guó) 三甲醫(yī)院10 30 鉬靶 鈣化灶 DCIS 鉬靶異常檢出的惡性病灶 80 90 鈣化灶 原位癌 浸潤(rùn)性癌 保乳手術(shù) 臨床試驗(yàn) 2002年 MilanI和NSABPB 06的20年隨訪(fǎng) LisaA Newman JClinOncol 2005 單純腫塊切除 不加輔助放療 保乳手術(shù) 術(shù)后復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)類(lèi)型真正復(fù)發(fā)3 5年內(nèi)第二原發(fā)10 15年彌散性和炎性 TaraL AmJSurg 2004 保乳手術(shù) 術(shù)后復(fù)發(fā) 6 20年局部復(fù)發(fā)率 3 22 挽救治療全乳切除再造再次保乳 探索階段 保乳手術(shù) 本院經(jīng)驗(yàn) 1 1995 2002cT1 2 cN0N 234結(jié)果 中位FU 28 3月 局部復(fù)發(fā) 3 1 3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 8 3 4 5年DFS 87 9 5年OS 96 7 FanJ ChineseJCancerRes 2005 保乳手術(shù) 本院經(jīng)驗(yàn) 2 共識(shí) 保乳手術(shù)的適應(yīng)征和禁忌患者主觀(guān)要求主要針對(duì)早期腫瘤 T1 T2 不同象限的多個(gè)病灶不適合保乳術(shù)前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側(cè)乳房放療史者不適合保乳 保乳手術(shù) 本院經(jīng)驗(yàn) 3 本院遵循的部分不宜保乳的條件腫塊 3cm腫塊近乳頭乳暈 3cm 乳頭Paget s病部分DCIS VNPI評(píng)分8 9 小葉成分為主的癌以及小葉原位癌患者顧忌腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性 前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB 替代腋淋巴結(jié)清掃 傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃 病理分期 判斷預(yù)后 治療作用 指導(dǎo)治療 治療意義下降 并發(fā)癥顯著 SLNB 臨床試驗(yàn) SLNB ALNDvs SLNB SLN 時(shí)ALNDVeronesi等 2003 N 516 T0 1假陰性率8 8 陰性預(yù)測(cè)值95 4 SLNB并發(fā)癥更少腋窩復(fù)發(fā)率和生存率相似NSABPB 32N 5611 設(shè)計(jì)相似成功率97 1 假陰性率9 7 SLNB 地位 但缺乏長(zhǎng)期結(jié)果 SLNB ALND ALN SLNB 本院經(jīng)驗(yàn) 1 同位素示蹤劑 藍(lán)色染料 檢出率 95 假陰性率 15 一項(xiàng)評(píng)估SLNB的前瞻性臨床研究 主要目的比較手術(shù)并發(fā)癥和生活質(zhì)量次要目的比較腋窩復(fù)發(fā)率 DFS等 SLNB 本院經(jīng)驗(yàn) 2 對(duì)照組 300例T1 2N0 隨機(jī)化 研究組 ALND 隨訪(fǎng) SLN Mast Lump SLNB Mast Lump ALND SLN 對(duì)術(shù)式改良的積極探索和有效實(shí)施 技術(shù)層面的改進(jìn)個(gè)體化實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)指征修復(fù)手術(shù) 最佳的局控 最佳的外觀(guān) 一 保乳手術(shù) 爭(zhēng)議1 原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌病灶彌散 雙側(cè)癌傾向2 切緣邊緣切除多少正常組織 切取多少次 陰性切緣 本院以5mm為界3 廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分 EIC 5年LRR EIC 15 EIC 1 保證切緣陰性可達(dá)到較好局控率 一 保乳手術(shù) 爭(zhēng)議4 年齡年輕患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高年輕患者的長(zhǎng)期OS少有報(bào)道5 乳頭Paget s病術(shù)后并發(fā)癥 相對(duì)禁忌 小樣本前瞻性研究 無(wú)生存率影響 一 保乳手術(shù) 新發(fā)展乳腺M(fèi)RI 評(píng)估 隨訪(fǎng)BRCA基因突變患者 復(fù)發(fā)率爭(zhēng)議 易感性新輔助治療 為保乳和手術(shù)提供可能 二 SLNB 技術(shù)探索和革新 藍(lán)色染料 放射性核素 檢出 檢測(cè) 冰凍切片 印片細(xì)胞學(xué) 微轉(zhuǎn)移檢測(cè)及意義 連續(xù)切片 HE染色 免疫組化 其他分子生物學(xué)方法 術(shù)中切片 本院經(jīng)驗(yàn)101例SLNB術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)評(píng)估敏感度 92 9 特異度 98 6 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 96 3 陰性預(yù)測(cè)值 97 3 準(zhǔn)確性 97 0 二 SLNB 二 SLNB 新問(wèn)題體檢LN腫大 轉(zhuǎn)移 2SLN陽(yáng)性 包括微轉(zhuǎn)移 患者必須腋清掃 相關(guān)臨床試驗(yàn) ACOSOG Z0011IBCSG 23 01 三 乳房再造 補(bǔ)充地位特殊價(jià)值 考察再造的標(biāo)準(zhǔn)1不干擾治療和預(yù)后2達(dá)到美容效果 三 乳房再造 一期優(yōu)于二期節(jié)省時(shí)間提高安全降低花費(fèi)減輕心理障礙保留皮膚的全乳切除 SSM 的優(yōu)勢(shì) 首選自體組織帶蒂 游離TRAM腹壁下動(dòng)脈穿支 DIEP 皮瓣背闊肌肌皮瓣再造其他 三 乳房再造 保留皮膚的全乳切除 Skin SparingMastectomySSM 自然 神經(jīng)末梢 局部復(fù)發(fā)率相似 保留乳頭的全乳切除 Nipple SparingMastectomyNSM 存在爭(zhēng)議 三 乳房再造 保留皮膚的全乳切除 SSM 三 乳房再造 本院經(jīng)驗(yàn)早期患者不適合保乳的DCIS VNPI8 9 乳頭Paget s病再造意愿對(duì) 期和局部復(fù)發(fā)病人需審慎 三 乳房再造 本院經(jīng)驗(yàn) 2000 2005不適合保乳一期再造N 74 狄根紅等 中國(guó)癌癥雜志 2006 三 乳房再造 本院經(jīng)驗(yàn) 平均隨訪(fǎng)15 2月 3例 4 1 局部或區(qū)域復(fù)發(fā) 2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移再造效果的評(píng)價(jià) 狄根紅等 中國(guó)癌癥雜志 2006 外科與新興影像學(xué)技術(shù)的結(jié)合 應(yīng)用方向 乳腺M(fèi)RI 鉬靶B超MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測(cè)精準(zhǔn)定位和定量3維立體重建 影像學(xué)引導(dǎo)的活檢 細(xì)針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術(shù)Mammotone 影像學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng)X線(xiàn)立體定位B超引導(dǎo)MRI引導(dǎo) X線(xiàn)立體定位空芯針活檢 本院經(jīng)驗(yàn)1999 11 2002 270例患者71個(gè)病灶主要為BI RADS4結(jié)果敏感性92 特異性100 血腫比例高 但無(wú)需處理 柳光宇等 腫瘤 2004 影像學(xué)引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù) 當(dāng)前 乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術(shù) 隨著保乳技術(shù)和觀(guān)念的深入發(fā)展 影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺微創(chuàng)手術(shù)必然是一個(gè)值得關(guān)注的方向 微創(chuàng)活檢技術(shù) 微創(chuàng)手術(shù) 良性腫塊 惡性病灶 科學(xué)性 可行性 科學(xué)美容可行 聯(lián)合輔助治療的綜合化理念 乳腺癌一開(kāi)始就是一種全身性的疾病 BernardFisher 化療和內(nèi)分泌治療 輔助治療 2005年EBCTCG的Meta分析 23 17 40 17 32 13 卵巢去勢(shì)對(duì)ER 5年TAM對(duì)ER 聯(lián)合化療 100 50 危險(xiǎn)度 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度 死亡危險(xiǎn)度 浸潤(rùn)性乳腺癌的輔助化療 接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療 EBCTCGLancet2005 化療藥物及方案的發(fā)展 非蒽環(huán)類(lèi)的聯(lián)合化療CMF CMFVP蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合化療聯(lián)合方案 AC FAC AVCMF FEC CEF序貫和替代 MilanA B 劑量強(qiáng)度 劑量密度 HDCT紫杉類(lèi) Paclitaxel Docetaxel 續(xù)貫 A P CorAC P D FEC D聯(lián)合 TA TAC其他的或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑卡培他濱 吉西他濱和去甲長(zhǎng)春花堿生物靶向治療與化療策略結(jié)合 1970s 1980s 1990s 2000s 輔助化療的療效差異 含紫杉類(lèi) 以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ) CMF post SABCS2005 靶向治療 針對(duì)HER 2Herceptin輔助應(yīng)用 NSABPB 31 US n 1960 HERA ex US n 5090 NCCTGN9831 US n 3046 BCIRG006 global n 3222 綜合治療的有利選擇 化療和內(nèi)分泌治療 新輔助治療使可手術(shù)率和保乳率上升 IanESmith BMJ 2006 化療和內(nèi)分泌治療 新輔助治療 問(wèn)題和爭(zhēng)議新輔助治療后保乳的局部復(fù)發(fā)率和總生存率如何 腫瘤邊界定位和退縮反應(yīng)都缺乏嚴(yán)格的定位技術(shù)和統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)降級(jí) SLNB能否取代腋清掃 放療和手術(shù)結(jié)合 復(fù)發(fā)事件 人年 EBCTCG Lancet 2005 保乳術(shù)后放療 近70 的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 17 的15年死亡風(fēng)險(xiǎn) 綜合化理念運(yùn)用的典范 放療和手術(shù)結(jié)合 技術(shù)改進(jìn) 部分乳腺照射 近距離插植放療適形超分割放療術(shù)中放療 放療和手術(shù)結(jié)合 術(shù)中放療縮短周期減少損傷皮膚 心肺 對(duì)側(cè)乳腺2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究ELIOTELectronIntraOperativeTherapyTARGITTARGetedIntraoperativeradio Therapy UmbertoVeronesi Lancet2005 多學(xué)科綜合治療 范例 患者數(shù)同側(cè)復(fù)發(fā) TAM33445 放療 安慰劑33223 放療 TAM3349 NSABPB 21 1cm LN IDC 保乳術(shù) 累計(jì)復(fù)發(fā)率 年 手術(shù) 放療和TAM 綜合治療理念 范例 手術(shù) 放療和TAMNSABPB 24 DCIS 保乳術(shù) 患者數(shù)同側(cè)復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)癌 放療 安慰劑899130 放療 TAM89984P 0 001 累計(jì)發(fā)生率 年 13 4 紫杉類(lèi)化療聯(lián)合赫賽汀 NCCTGN9831和NSABPB 31聯(lián)合分析DFS Romondetal2005 小結(jié) 乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì)提倡 保守手術(shù) 模式術(shù)式改良及個(gè)體化應(yīng)用與新興影像技術(shù)的結(jié)合 綜合化 理念 Thanks