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中國甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 1 亞急性甲狀腺炎 2 內(nèi)容 概述臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療 3 亞急性甲狀腺炎 subacutethyroiditis 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 假 巨細(xì)胞甲狀腺炎非感染性甲狀腺炎移行性甲狀腺炎DeQuervain甲狀腺炎等 4 亞急性甲狀腺炎 自限性最常見的甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)特征全身炎癥反應(yīng)短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷永久性甲狀腺功能減退癥5 15 5 患病情況 美國明尼蘇達(dá)州某市發(fā)生率4 9 10萬 年男 女 1 4 350歲女性發(fā)病率最高甲狀腺疾患中約占0 5 6 2 6 亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 P 0 01各組女性 男性 P 0 0160年代與其它各年代 7 亞急性甲狀腺炎年齡分布 夏威夷 WestJMed1991 155 1 61 63 8 病因 病毒柯薩奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已證明相關(guān)病毒抗體增加非病毒疾病之后如Q熱或瘧疾等 9 58例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽性32例有意義 JClinEndocr1967 27 1275 1284 病程中病毒抗體至少4倍變化有臨床意義即提示近期病毒感染 10 例亞急性甲狀腺炎病毒抗體變化 32 JClinEndocr1967 27 1275 1284 11 病因 遺傳可能參與發(fā)病多項報道顯示HLA B35陽性者易感性高 12 亞急性甲狀腺炎與HLA 日本 JClinEndocrinolMetab 1995Dec 80 12 3653 6 13 病因 自身免疫各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現(xiàn)非特異可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放 14 臨床表現(xiàn) 病毒感染后1 3周發(fā)病季節(jié)發(fā)病趨勢夏秋季與腸道病毒高峰一致地區(qū)發(fā)病聚集傾向 15 亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié) 16 臨床表現(xiàn) 上呼吸道感染前驅(qū)癥狀肌肉疼痛疲勞倦怠咽痛等發(fā)熱頸淋巴結(jié)可腫大 17 臨床表現(xiàn) 甲狀腺區(qū)特征性疼痛逐漸或突然發(fā)生加重因素轉(zhuǎn)頸吞咽動作放射部位同側(cè)耳咽喉下頜角頦枕胸背部等處觸痛明顯少數(shù)聲音嘶啞吞咽困難 18 WestJMed1991 155 1 61 63 70例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛持續(xù)時間 19 臨床表現(xiàn) 甲狀腺腫大彌漫或不對稱輕 中度腫大伴或不伴結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴(kuò)展到另一葉 20 與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn) 21 實驗室檢查 紅細(xì)胞沉降率 ESR 早期增快常 50mm 1h甲狀腺功能與碘攝取率如前的典型衍變 22 亞急性甲狀腺炎典型病程 23 1 127例亞急性甲狀腺炎實驗室檢查分析 日本北方 問卷調(diào)查形式1967 1982年間按照未治療前病程每7 14日分組 1 7 8 14 15 21 22 29 29 42 43 56 57日以上共7組 女 男10 6 1 好發(fā)時間7月 NipponNaibunpiGakkaiZasshi 1985 20 61 5 554 70 24 實驗室檢查 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 FNAC 早期典型細(xì)胞學(xué)涂片多核巨細(xì)胞片狀上皮樣細(xì)胞不同程度炎性細(xì)胞晚期往往見不到典型表現(xiàn) 25 亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像 26 亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像 27 實驗室檢查 甲狀腺核素掃描 99mTc或123I 無攝取或攝取低下其它 白細(xì)胞早期可增高 TgAbTPOAb陰性或水平很低 血清甲狀腺球蛋白 Tg 水平明顯增高與甲狀腺破壞程度相一致且恢復(fù)很慢 28 94例亞急性甲狀腺炎實驗室檢查 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 29 標(biāo)記免疫分析與臨床1997 4 2 113 114 30 診斷 根據(jù) 急性起病發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺疼痛腫大且質(zhì)硬 ESR顯著增快 血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本病 31 鑒別診斷 急性化膿性甲狀腺炎 甲狀腺局部或鄰近組織紅腫熱痛 全身顯著炎癥反應(yīng) 臨近或遠(yuǎn)處感染灶 白細(xì)胞明顯增高核左移 甲狀腺功能及攝碘率正常 甲狀腺自身抗體陰性 32 鑒別診斷 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 突然出血可伴甲狀腺疼痛 出血部位伴波動 無全身癥狀 ESR升高不明顯 甲狀腺超聲檢查可確診 33 鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 少數(shù)甲狀腺疼痛觸痛 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 無全身癥狀 ESR不升高 TgAbTPOAb高滴度 34 鑒別診斷 無痛性甲狀腺炎 輕中度甲狀腺腫部分病人無腫大 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 無全身癥狀 無甲狀腺疼痛 ESR增快不顯著 必要時甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 35 鑒別診斷 甲亢攝碘率降低的情況碘致甲亢甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制根據(jù)病程全身癥狀甲狀腺疼痛ESR增快和TRAb陽性等鑒別 36 伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥 亞急性甲狀腺炎 肉芽腫或淋巴細(xì)胞性 Graves病應(yīng)用外源性碘碘誘發(fā)甲亢惡性病變浸潤甲狀腺甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴瘤醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織卵巢甲狀腺腫實體 Massive 轉(zhuǎn)移甲狀腺癌 AnnalsofInternalMedicine 1986 104 219 224 37 治療 早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的水楊酸非甾體抗炎劑乙酰水楊酸1 3g 日分次口服可抑制炎性介質(zhì)釋放減輕組織損傷吲哚美辛75 150mg 日分次口服環(huán)氧酶 2抑制劑如塞萊西布 Celecoxib 等 38 治療 糖皮質(zhì)激素適用于病情較重者可迅速 24 48h內(nèi) 緩解疼痛改善甲狀腺毒癥癥狀不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生 39 糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 40 治療 糖皮質(zhì)激素初始潑尼松20 40mg 日維持1 2周緩慢減少劑量總療程不少于6 8周過快減量過早停藥使病情反復(fù) 41 治療 糖皮質(zhì)激素后放射性碘攝取率持續(xù)降低提示炎癥反應(yīng)繼續(xù)應(yīng)延長使用糖皮質(zhì)激素停藥或減量過程中反復(fù)者仍可使用糖皮質(zhì)激素 42 治療 受體阻滯劑適用于甲狀腺毒癥明顯者不主張使用抗甲狀腺藥物治療 因甲狀腺激素并未過量生成 甲狀腺激素用于明顯功能減低者短期小量使用 由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù) 永久性甲狀腺功能減退需長期替代治療 43 亞急性甲狀腺炎治療情況 美國明尼蘇達(dá)某城隊列研究 1960 1997 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 對乙酰氨基酚 44 美國明尼蘇達(dá)某城隊列研究 1960 1997 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 亞急性甲狀腺炎治療結(jié)局 6 21yr 45 不同治療方法比較 與水楊酸鹽治療組比較P 0 05 與糖皮質(zhì)激素治療組比較P 0 01 NipponNaibunpiGakkaiZasshi 1985 20 61 5 554 70 46 亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā) 整個病程6 12月可反復(fù)加重持續(xù)數(shù)月至2年不等2 4 復(fù)發(fā)可數(shù)次 47 亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)率 JClinEndoMetab1996 81 466 469 日本3 344例亞急性甲狀腺炎隨訪24年 1970 1993 復(fù)發(fā)率1 4 平均發(fā)病率0 9 2 3 年 48 亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā) JClinEndoMetab1996 81 466 469 49 無痛性甲狀腺炎 50 內(nèi)容 概述臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療 51 無痛性甲狀腺炎 silentThyroiditis 1970S首次描述淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎寂靜性甲狀腺炎散發(fā)無痛性甲狀腺炎自身免疫甲狀腺炎的一個類型甲狀腺局灶性淋巴細(xì)胞浸潤浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕與HLA特殊組型相關(guān) 52 無痛性甲狀腺炎 在甲狀腺毒癥中患病率1 23 任何年齡均可發(fā)病以30 50歲居多男女之比1 2 15有人也將產(chǎn)后甲狀腺炎胺碘酮致甲狀腺炎干擾素 等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎 53 NEnglJMed2003 348 2646 55 胺碘酮致甲狀腺炎 54 臨床表現(xiàn) 甲狀腺腫大50 60 1 3甲狀腺持續(xù)腫大輕中度彌漫無結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬無血管雜音無疼痛及觸痛 55 臨床表現(xiàn) 典型臨床經(jīng)過類似亞急性甲狀腺炎的三個階段 甲狀腺毒癥期 甲減期40 2 9個月嚴(yán)重程度與TPOAb滴度直接相關(guān)甲減期持續(xù)6個月以上者成為永久性甲減可能性較大 恢復(fù)期50 病人不進(jìn)入甲減期甲狀腺功能直接恢復(fù)正常 56 NEnglJMed2003 348 26 2646 2655 亞急性疼痛性甲狀腺炎無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎無痛散發(fā)性甲狀腺炎典型臨床經(jīng)過 57 臨床表現(xiàn) 8 無任何癥狀10年后約20 存在持續(xù)性甲減10 15 復(fù)發(fā)少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次 58 實驗室檢查 131I攝取率甲狀腺毒癥階段多 3 恢復(fù)階段逐漸回升甲狀腺激素類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程甲狀腺毒癥期血清T3T4增高TSH降低甲減期減低T3T4降低TSH增高恢復(fù)期逐漸正常 59 實驗室檢查 甲狀腺自身抗體 診斷時TgAbTPOAb增高50 60 產(chǎn)后病人達(dá)80 TPOAb增高常更明顯較橋本甲狀腺炎升高程度低 19 存在阻滯或刺激TSH受體抗體 TRAb TSAb TSBAb 與甲狀腺功能之間關(guān)系不確定 60 無痛性甲狀腺炎TBII與TSAb 日本研究無痛性甲狀腺炎53例初始TBII陽性15 1 初始TSAb陽性18 9 ClinEndocrinolMetab 1990Oct 71 4 1051 1055 61 實驗室檢查 甲狀腺球蛋白 Tg 在甲狀腺毒癥癥狀出現(xiàn)之前即已明顯升高可持續(xù)多至2年甲狀腺核素掃描 99mTc或123I 無攝取或攝取低下FANC淋巴細(xì)胞浸潤 62 RadioGraphics2001 21 957 964 無痛性甲狀腺炎組織學(xué)圖像 63 治療 甲狀腺毒癥階段甲狀腺濾泡完整性受到破壞使甲狀腺激素溢出至血循環(huán)非激素生成過多 避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療 64 治療 受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分病人臨床癥狀糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程并不能預(yù)防甲減的發(fā)生一般不主張使用 65 治療 甲減期一般不需要治療癥狀明顯或持續(xù)時間久可短期小量應(yīng)用甲狀腺激素數(shù)月后停用永久性者需終生替代治療 66 治療 本病有復(fù)發(fā)傾向甲狀腺自身抗體滴度逐漸升高有發(fā)生甲減的潛在危險強(qiáng)調(diào)在臨床緩解數(shù)年內(nèi)定期監(jiān)測甲狀腺功能 67 Thanks 中國甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 68