心肌病 Cardiomyopathy 1 心肌病是指一組以心肌損害為特征 伴有心功能障礙的心臟疾病 共分兩大類(lèi) 1 病因未十分明確的 稱(chēng)特發(fā)性或原發(fā)性心肌病 2 病因已明確的或是全身疾病的一部分 稱(chēng)特異性或繼發(fā)性心肌病 2 特發(fā)性心肌病 根據(jù)WHO 國(guó)際心臟病聯(lián)盟命名小組的報(bào)告 1995年將本組疾病分為四個(gè)基本類(lèi)型 1 擴(kuò)張型心肌病 IDCM 2 肥厚型心肌病 IHCM 3 限制型心肌病 IRCM 4 致心律失常性右室發(fā)育不良 3 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)一些不完全符合上述任何一組特征的心肌病 表現(xiàn)為心室收縮功能不全 但心室僅略擴(kuò)張者 一些患者可能表現(xiàn)出不止一種心肌病的表現(xiàn) 如心肌彈性組織增生 淀粉樣變性等 稱(chēng)不定型心肌病 4 此外 尚有一些新的心肌病類(lèi)型 如心動(dòng)過(guò)速性心肌病 表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)快速性心律失常 VT PSVT Afib AFlu等 但無(wú)明確心臟病因 由于心律失常心臟電重構(gòu)組織重構(gòu)心臟擴(kuò)大 心肌病 心律失常惡性反復(fù)發(fā)作心肌病變惡化 其它尚有其他類(lèi)型的心律失常和傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的心肌病變尚未列入該分類(lèi)范疇 5 擴(kuò)張型心肌病 IDCM 6 以LV或雙心室擴(kuò)張伴收縮功能受損的心肌病變 本病心腔擴(kuò)張常很?chē)?yán)重 可伴有輕度心肌肥厚或萎縮 有或無(wú)臨床心衰表現(xiàn) 常有各種類(lèi)型心律失常 在疾病的任何階段均可死亡 心室擴(kuò)張呈球形增大是IDCM心室重構(gòu)的主要表現(xiàn) 室壁壓力增高使心功能進(jìn)一步惡化 7 本病病因尚不清楚 部分病例與遺傳有關(guān) 約20 30 有家族史 亦可能與感染特別是病毒感染和免疫有關(guān) 部分病例發(fā)病與妊娠 分娩 內(nèi)分泌異常 酒精中毒有聯(lián)系 其中以遺傳和病毒感染關(guān)系密切 若病因非常明確時(shí)則應(yīng)列為特異性心肌病 8 病理改變 以心腔擴(kuò)張為主 鏡下檢查心肌細(xì)胞變性 萎縮 纖維化雜以肥大心肌細(xì)胞 病變多呈彌漫性分布 但常以左室損害為主 常有心室附壁血栓 病理生理改變 疾病至心功能不全階段時(shí) VESV和VEDV均增加 CO下降 LAP及PAP升高 嚴(yán)重者呈現(xiàn)全心衰竭 房室瓣相對(duì)性關(guān)閉不全 血栓栓塞 心律失常 猝死可發(fā)生于疾病的任何階段 9 臨床表現(xiàn) 多發(fā)現(xiàn)于20 50歲之間 根據(jù)病情發(fā)展情況可分為不同類(lèi)型 逍遙型 僅示心臟擴(kuò)大 心功能在較長(zhǎng)時(shí)間處于代償階段 緩慢進(jìn)展型 此型最多見(jiàn)表現(xiàn)為反復(fù)心衰 兩側(cè)心室擴(kuò)大 且心腔擴(kuò)大程度隨心功能的變化有較大的改變 S1減弱 常有S3奔馬律 心尖部及LSB可聞BSM 該雜音的強(qiáng)弱與心功能的好轉(zhuǎn)與惡化呈相反變化 常有各種類(lèi)型心律失常 血壓偏低 肝腫大 頸靜脈充盈及下肢水腫 當(dāng)誘因消除和經(jīng)合理治療 病情可緩解 但極易反復(fù) 迅速進(jìn)展型 病情發(fā)展迅速 難以控制而死亡 心律失常型 主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和頑固性心律失常 心衰表現(xiàn)可不突出 10 實(shí)驗(yàn)室檢查 x線檢查 心影普遍增大 心臟搏動(dòng)減弱 肺淤血 ECG 以ST T改變?yōu)橹?可有LV及雙室增大表現(xiàn) 異常病理Q波酷似心肌梗塞 但無(wú)演變過(guò)程 晚期可呈QRS低電壓 P波相對(duì)增大 心律失常多見(jiàn)且多變 UCG LV及LVOT明顯擴(kuò)大 室壁活動(dòng)及二尖瓣波幅減低 血管造影血流動(dòng)力學(xué)檢查 VEDV增大 CO下降 LVEDP LAP PCWP升高 冠狀動(dòng)脈正常或擴(kuò)大 室壁活動(dòng)低下 11 診斷及鑒別 凡原因不明的心臟擴(kuò)大 心衰 嚴(yán)重心律失常均應(yīng)疑及IDCM 當(dāng)出現(xiàn)心尖部BSM S3 S4及LA增大時(shí)需與RHD的BSM RDM鑒別 后者雜音常隨心功惡化而減弱 而前者呈相反改變 心臟增大應(yīng)與心包積液鑒別 UCG是主要的診斷及鑒別方法 12 治療及予后 病程長(zhǎng)短不等 早期可發(fā)生猝死 但多數(shù)死于難治性心衰 治療以充分休息為主 心衰加重期應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間臥床休息 藥物治療原則與其他心臟病心衰基本相同 但應(yīng)以血管擴(kuò)張劑及利尿劑為主 易發(fā)生洋地黃強(qiáng)心甙中毒 近年循證醫(yī)學(xué)研究示 受體阻滯劑治療可延長(zhǎng)病程 積極治療 藥物及心臟起搏器及AICD 治療重癥心律失?？蓽p低猝死的發(fā)生 心臟移植是治療本病的重要手段 13 肥厚型心肌病 14 以心室肌明顯肥厚為特征 尤以左心室肥厚常見(jiàn) 典型者常呈現(xiàn)室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚 亦可見(jiàn)向心性肥厚 心室容量正常或減少 可有LVOT狹窄及左室收縮期壓力階差 肥厚心肌順應(yīng)性減低 心室充盈受限 根據(jù)LVOT有無(wú)狹窄及梗阻 肥厚型心肌病又分為梗阻性及非梗阻性兩類(lèi) 本病多有家族史 屬常染色體顯性遺傳病 15 1 非梗阻性肥厚型心肌病 心肌呈向心性肥厚 心肌細(xì)胞明顯肥大 間質(zhì)結(jié)締組織增生 心肌順應(yīng)性下降 心室充盈受限 臨床表現(xiàn)輕或無(wú) 心臟多無(wú)明顯擴(kuò)大 常聞及S4 ECG示LVH ST T改變 可有心律失常 UCG可見(jiàn)典型雙側(cè)心室對(duì)稱(chēng)性增厚 心腔內(nèi)徑多正常 病變進(jìn)展緩慢 很少出現(xiàn)心力衰竭 有心絞痛時(shí)可用 Blocker治療 本病心肌肥厚實(shí)際上是對(duì)心肌收縮蛋白內(nèi)在缺陷的適應(yīng)不良的表現(xiàn) 心肌重鏈肌凝蛋白增加 16 2 梗阻性肥厚型心肌病 病因 目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳病 半數(shù)以上患者至少有染色體異常類(lèi)型 表現(xiàn)為兒茶酚胺分泌增加或?qū)ζ浞磻?yīng)異常致心肌細(xì)胞鈣質(zhì)負(fù)荷過(guò)重 另有人發(fā)現(xiàn)本病與HLA類(lèi)型有關(guān) 以HLA9 11 B5多見(jiàn) 病理及病理生理 主要病理改變是左心室非對(duì)稱(chēng)性肥厚以室間隔及鄰近的左室壁增厚最突出 主動(dòng)脈瓣下室間隔可呈塊狀增厚并向心腔突出 致LVOT狹窄 少數(shù)可有RVOT狹窄及心尖肥厚改變 心肌細(xì)胞肥大 排列紊亂 肥厚心肌順應(yīng)性減低 VEDP 17 增高 心室充盈不足 室間隔非對(duì)稱(chēng)性增厚及強(qiáng)力收縮致二尖瓣前葉收縮早期異常前向移動(dòng) SAM 引起LVOT動(dòng)力性梗阻 收縮中晚期狹窄解除 二尖瓣SAM現(xiàn)象可致二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣前組乳頭肌移位和瓣葉延長(zhǎng)面積增大 老年時(shí)后葉瓣環(huán)鈣化加重前葉向LVOT移動(dòng) LVOT動(dòng)力性梗阻 致LVOT狹窄前 后方出現(xiàn)壓力階差 這種動(dòng)力性改變常隨心肌收縮力增強(qiáng) 心室容量減少 主動(dòng)脈壓力下降而加重 反之則減輕 心臟泵出功能多正常 心室內(nèi)血液大部分在收縮早期射出 疾病晚期可出現(xiàn)泵出功能減退 此時(shí)LVOT狹窄常減輕或消失 18 臨床表現(xiàn) LVH及LVOT梗阻損害LV舒張功能 減少心肌內(nèi)毛細(xì)血管及LV早期射血量突然減少可致呼吸困難 心悸 心前區(qū)疼痛 疲乏 頭昏 暈厥及猝死 嚴(yán)重心律失常時(shí)有發(fā)生 常有抬舉性和雙重性心尖搏動(dòng) 恒定的S4 LVOT處出現(xiàn)噴射性BSM 該雜音于吸入亞硝酸異戊酯或乏氏動(dòng)作時(shí)增強(qiáng) 常有S2逆分裂及雙峰脈 LV順應(yīng)性 PCWP 出現(xiàn)肺淤血和勞力耐受性 的表現(xiàn) 19 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 心影普遍增大 心臟搏動(dòng)減弱 肺淤血 ECG 以ST T改變?yōu)橹?可有LV及雙室增大表現(xiàn) 約20 患者于 AVF或左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而不寬的Q波 RV1增高 心尖肥厚時(shí)左胸導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)R波增高伴深而倒置T波 UCG 對(duì)診斷有重要價(jià)值可明確顯示心肌肥厚和室間隔肥厚 當(dāng)IVS LPW比值大于1 3 1 5時(shí)可診斷非對(duì)稱(chēng)室間隔增厚 其他異常表現(xiàn)如SAM LVOT寬度 小于1 8cm 心腔大小均可顯示 左室造影及冠脈造影 對(duì)與IHD鑒別有意義 20 病程與予后 病程長(zhǎng)短不定 死亡多與心律失常有關(guān) 心衰較少見(jiàn) 有下列情況時(shí)發(fā)生嚴(yán)重心律失常及猝死的可能性增大 1 出現(xiàn)過(guò)VT者 2 有早年 40歲 HCM猝死家族史 3 暈厥或暈厥前期史 4 動(dòng)力性LVOT壓力階差 50mmHg 5 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)低血壓 6 中 重度MR LA 50mm及PAF史 7 有異常心肌灌注證據(jù) 21 防治 主要為對(duì)癥治療 可長(zhǎng)期使用 RB和維拉帕米治療 可改善心肌順應(yīng)性 減輕流出道狹窄 降低心肌耗氧量 RB可使35 50 患者癥狀好轉(zhuǎn) 盡管 RB可使心肌松弛性 但HR 心肌舒張期 充盈 并減少各種因素誘發(fā)的LVOT狹窄 約60 HCM對(duì) 受體阻滯劑反應(yīng)差 而對(duì)Verapamil反應(yīng)較好 因后者對(duì)LVOT梗阻作用優(yōu)于 RB 22 胺碘酮與 RB合用對(duì)心律失常有較好療效 無(wú)特別指征時(shí)應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑 強(qiáng)心藥及利尿劑 出現(xiàn)收縮功能不全時(shí)可使用正性收縮能藥物 但劑量應(yīng)減少 對(duì)嚴(yán)重患者可切開(kāi)或切除肥大肌束并做MVR AF者可予電復(fù)律并予抗凝治療 23 限制型心肌病 24 本病以單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特征 但收縮功能和室壁厚度正?；蚪?可有間質(zhì)纖維化增加 可為特發(fā)性也可伴有其它疾病 如淀粉樣變伴有或不伴有嗜酸細(xì)胞增多的心內(nèi)膜心肌疾病 病因不十分清楚 可能與心內(nèi)膜的病毒或寄生蟲(chóng)感染有關(guān) 自體免疫 營(yíng)養(yǎng)不良攝取過(guò)多富含五羥色胺食物與本病發(fā)生有一定關(guān)系 25 多見(jiàn)于熱帶地區(qū)的心肌心內(nèi)膜纖維化和溫帶的Loffler s心肌病 心內(nèi)膜心肌疤痕常累及一側(cè)或二側(cè)心室 加之心腔附壁血栓使心腔變小甚至閉塞 心室充盈明顯受限 常伴有房室瓣病變 本病起病緩慢 臨床表現(xiàn)酷似縮窄性心包炎 X線檢查常示心影增大 心內(nèi)膜鈣化陰影 UCG示內(nèi)膜增厚 心腔閉塞 治療效果欠佳 予后不良 26 致心律失常性右室發(fā)育不良 臨床表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大和RVEF 而LV僅輕度或未受累 RV可出現(xiàn)局部室壁瘤 節(jié)段性擴(kuò)張 局部運(yùn)動(dòng)減弱 ECG可見(jiàn)右胸導(dǎo)V1 3QRS波群有Epsilon波或局部時(shí)限延長(zhǎng) 110msec Tv1 v4倒置 反復(fù)出現(xiàn)LBBB型持續(xù)或非持續(xù)型VT和頻發(fā)VPBs 如心室晚電位陽(yáng)性時(shí) 予后差可予RF消融或手術(shù)治療 心內(nèi)膜心肌活檢呈心肌纖維脂肪變性 常有陽(yáng)性家族史 本病需與右室流出心動(dòng)過(guò)速鑒別 27 特異性心肌病是指原因已明確或是全身疾病的一部分表現(xiàn) 按病因可分為感染性 代謝性 全身性 自體免疫病 家族遺傳性 神經(jīng)肌肉性 過(guò)敏及毒性反應(yīng)等 近有人提出缺血性心肌病 臨床表現(xiàn)似DCM但收縮功能受損程度不能用冠狀動(dòng)脈疾病和缺血損傷程度充分解釋 28 高血壓心肌病表現(xiàn)為L(zhǎng)VH伴心腔擴(kuò)張型或限制型心肌病并有心衰表現(xiàn) 亦屬繼發(fā)性心肌病范疇 但目前尚未被采用此命名 圍產(chǎn)期心肌病 圍產(chǎn)期發(fā)生的心肌病變伴心衰表現(xiàn) 病因雖未完全明確但與圍產(chǎn)期特別是妊娠中毒癥及高血壓密切相關(guān) 多數(shù)特異性心肌病均有心腔擴(kuò)大 病理生理 臨床表現(xiàn)和治療與擴(kuò)張型心肌病類(lèi)似 29 Determinethenumberofpresentfactorsamong Serumsodium100Serumcreatine 180 mol lPriordecompensation If0Factor Class Highsurvival 75 Class intermediatesurvival If 21 Class Lowsurvival 25 CalculationofthescorebyaddingHeartrate 1009 Serumcreatine 18010 Serumsodium 134 705 If1Factor If2Factors If3or4Factors If 21 30 Classificationalgorithmofsevereischemiccardiomyopathyprognosticclasses Scoredistributionand1 yearsurvivalrate ischemiccardiopathy dilatedcardiomyopathy scoresn1 yearsurvival 55678 3 5 2012858 2 213525 7 scoresn1 yearsurvival 1512182 6 15 192958 6 192924 1 31 心肌炎 Myocarditis 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科師樹(shù)英 32 心肌炎屬于心肌病范疇 按病理可分為感染性和非感染性兩大類(lèi) 炎癥性心肌病也稱(chēng)心肌炎 可分為三大類(lèi) 1 已知感染因子 細(xì)菌 病毒 寄生蟲(chóng) 立克次體 螺旋體 原蟲(chóng)和真菌等 2 感染因子不明 3 其它已知疾病并發(fā)心肌炎 風(fēng)濕性 結(jié)締組織病 藥物性 毒素和肉樣瘤 重點(diǎn)介紹病毒性心肌炎 33 一 病原 嗜心性病毒10多余種 以柯薩奇病毒 腸道孤兒病毒 艾柯病毒 流感病毒較常見(jiàn) 前者以1 5型最多見(jiàn) 二 發(fā)病機(jī)理 1 病毒直接侵犯心臟 心肌 心包內(nèi)可分離出 螢光抗體陽(yáng)性 電鏡檢查可見(jiàn)病毒顆粒 2 病毒感染引起過(guò)敏或自家免疫反應(yīng) 體液 細(xì)胞 3 勞累 缺氧 營(yíng)養(yǎng)不良 創(chuàng)傷 細(xì)菌感染為病毒侵犯心臟或激活原存在于機(jī)體的病毒而發(fā)病 34 三 臨床表現(xiàn)及診斷1 前驅(qū)癥狀 50 有感染史 感染后潛伏期一般1 2周 少數(shù)同時(shí)發(fā)生 無(wú)前驅(qū)感染者可能系原體內(nèi)病毒因誘因活動(dòng) 感染 呼吸道或腸道癥狀 2 心肌損傷 復(fù)極波ST T改變最常見(jiàn) 約占52 QT延長(zhǎng)改變波動(dòng)時(shí)示病變活動(dòng) 改變持續(xù)少變示灶性瘢痕增生 輕型可無(wú)改變 壞死嚴(yán)重者似心梗圖形 3 心律失常 常見(jiàn) 各類(lèi)型均有 與體溫不成比例的竇速很重要 各種早搏及傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn) 可見(jiàn)并行心律 可為炎癥活動(dòng)表現(xiàn)或病變修復(fù)的結(jié)果 4 心臟增大 發(fā)生率大于50 一般為輕中度增大 且在一定時(shí)間內(nèi)多可恢復(fù) 心影明顯增大而無(wú)奔馬律或在短期內(nèi)明顯縮小者應(yīng)注意有無(wú)心包積液 35 5 心功能不全 氣急 浮腫 紫紺 奔馬律 雜音 6 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 3中性WBC 1 3 1 2ESR 心肌酶活性 GOT CPK MB LDH等 但變化較輕 持續(xù)時(shí)間短 病毒學(xué)檢查 1 咽 糞中分離出病毒 2 血清中 型特異性 中和 血凝抑制 補(bǔ)體結(jié)合 抗體滴度四周內(nèi)有四倍以上增加或降低 3 心肌 心內(nèi)膜或心包液中分離出病毒或電鏡下找到病毒顆粒 4 熒光免疫學(xué)檢查在心肌 心內(nèi)膜或心包中找到型特異性抗原 病毒分離陽(yáng)性率低 陽(yáng)性時(shí)間短 故陰性不能否定診斷 血清抗體4倍以上變化示新近病毒感染 效價(jià)可持續(xù)數(shù)月 數(shù)年 36 診斷早期 輕癥 隱匿型易漏診 當(dāng)上感后體溫已降或靜息狀態(tài)下持續(xù)竇速或反復(fù)VPBS BBB ST T異常 心影增大 心衰等并存或單獨(dú)存在時(shí)應(yīng)疑及此病 37 完整的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 有明確心肌損害證據(jù) 心電活動(dòng)異常 ST T 節(jié)律 心形異常 心肌酶學(xué)改變 心功異常 心肌活檢 間質(zhì)性心肌炎 2 有肯定病毒感染證據(jù) 前驅(qū)感染史 有陽(yáng)性病毒實(shí)驗(yàn)室檢查 3 能排除其他心肌損害疾病 IHD 甲亢 藥物 電解質(zhì)紊亂 心肌病 其他心肌炎 4 與 受體興奮征候群 多見(jiàn)于青年人 心率多變 ECG有非特異ST T改變 早搏 服用心得安后ECG及癥狀改善或消失 MVP 特殊體征 UCG 鑒別 38 四 治療 1 休息 應(yīng)臥床至體溫下降后3 4周 心衰者休息時(shí)間延長(zhǎng) 2 防治誘因 治療細(xì)菌感染等 3 促進(jìn)心肌恢復(fù) 減輕自身免疫反應(yīng) 大劑量VitC3 5giv1 2次 日 10 15天 抗病毒 降心肌微血管滲透性 促進(jìn)心肌代謝 增加心肌對(duì)葡萄糖的利用 激活A(yù)TP酶及多種SH基酶加速心肌修復(fù) 代謝促進(jìn)劑 ATP 輔酶A 細(xì)胞色素C 極化液 肌苷200 400mgiv1 2次 日 9 10天 39 4 抗病毒治療 金剛烷胺 阿糖胞苷 干擾素及誘導(dǎo)劑 5 激素 不宜過(guò)早使用 指征 病情持續(xù)活動(dòng) 病毒血癥及自體免疫明顯 嚴(yán)重AVB 心衰 休克 心包炎長(zhǎng)期不愈 激素使用可抑制免疫機(jī)能有利病毒存在 擴(kuò)散 病程遷延 6 并發(fā)癥治療 心衰 休克 心律失常 40 五 預(yù)后 取決于病情 一般成人優(yōu)于小兒 5 20 遺留永久損害 少數(shù)死亡 也可轉(zhuǎn)變至充血型心肌病 41