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糖尿病周圍神經(jīng)病變 DPN 篩查方法進(jìn)展 什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變 Diabeticperipheralneuropathy DPN 指在排除其它原因的情況下 糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和 或體征 胡仁明 等 中國糖尿病雜志 2009 17 8 638 640 糖尿病患者中DPN患病率達(dá)60 90 胡仁明 等 中國糖尿病雜志 2009 17 8 638 640 糖尿病患者診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床DPN發(fā)生 在吸煙 年齡 40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高 糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變 糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變 糖尿病早期神經(jīng)病變無癥狀比例高導(dǎo)致漏診率高 趙志剛 糖尿病神經(jīng)病變分類的新認(rèn)識 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第14次全國學(xué)術(shù)會議 中國城市醫(yī)院糖尿病患者DPN篩查率仍低 LiuF etal DiabetesMetabResRev 2010Sep 26 6 481 9 一項病例分析 納入1193例門診T2DM患者 旨在調(diào)查中國城市地區(qū)中 10g尼龍絲觸覺檢查合并128 Hz半定量音叉篩查的DPN患病率 簡單化重復(fù)性好操作性強(qiáng)可靠度高 DPN篩查的重要意義 傳統(tǒng)DPN篩查方法 9 小神經(jīng)纖維篩查項目 針刺痛覺檢查 常用40g壓力針頭或大頭針輕刺足底的皮膚 以評判患者對疼痛的感覺 溫度覺檢查 試管法或Tip Therm法評判患者的涼熱感覺 壓力覺檢查 10g尼龍絲觸覺檢查 評判患者的壓力感覺 振動感覺閾值 VPT 測定 Bio Thesiometer感覺定量檢查儀 檢測能感知振動覺時的電壓值 標(biāo)準(zhǔn)量表 傳統(tǒng)DPN篩查方法 NSS NDS評分 NSS評分神經(jīng)癥狀 NDS評分神經(jīng)體征 麻木 燒灼樣痛 刺痛3 4分為輕度癥狀5 6分為中度癥狀7 9分為重度癥狀 PN評判標(biāo)準(zhǔn)1 中度或重度體征2 輕度體征伴中度或重度癥狀 踝反射 振動覺 針刺覺 溫度覺3 5分為輕度體征6 8分為中度體征9 10分為重度體征 NSS評分 神經(jīng)功能評分NDS評分 神經(jīng)功能缺損評分 總分10分 5分可診斷為DPN 篩查表分為以下2部分 新型DPN篩查方法 1 0 基本排除患神經(jīng)痛 1 不完全排除患神經(jīng)痛 2 3 考慮患神經(jīng)痛 4 5 高度考慮患神經(jīng)痛 神經(jīng)痛的特點 IDPain量表評定 新型DPN篩查方法 IENF 表皮內(nèi)神經(jīng)纖維 SorensenL etal DiabetesCare 2006Apr 29 4 883 7 一項病例對照研究 納入25例痛性DPN和13無痛性患者 旨在評估痛性DPN患者IENF的變化 皮膚和神經(jīng)活檢 SudoScan 快速 有效的臨床檢測手段 CalvetJH etal ExpClinEndocrinolDiabetes 2013Feb 121 2 80 3 SudoScan 利用電化學(xué)原理測試皮膚的電反應(yīng) 測量汗腺在電化學(xué)激活作用下釋放氯離子的能力 進(jìn)而檢測人體末梢最細(xì)小的自主交感神經(jīng) 即泌汗神經(jīng)的功能 通過導(dǎo)電性評估周圍神經(jīng)病變 一項病例對照研究 納入52例T1DM患者和115例T2DM患者 旨在評估DM門診患者泌汗功能臨床檢測手段 ESC S p 0 009 p 0 07 新型DPN篩查方法 ESC 電化學(xué)皮膚傳導(dǎo)率 結(jié)果表明 隨訪結(jié)束 共有16例患者罹患DPN與未患DPN者相比 DPN患者的CNFL顯著降低 14 0vs 16 2mm mm2 CCM 以CNFL14 1為截點 的敏感性為63 特異性為74 1 1 PritchardN etal DiabetesCare 2015Apr 38 4 671 5 2 ChenX etal DiabetesCare 2015Jun 38 6 1138 44 3 TavakoliM etal DiabetesCare 2015May 38 5 838 43 新型DPN篩查方法 對101例14 80歲的無DPN的T1DM患者隨訪4年 旨在通過CCM檢測角膜神經(jīng)纖維長度 CNFL 預(yù)測4年間DPN 2010年多倫多標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生率 4年后共90例患者完成隨訪 一項病例對照研究 納入83例受試者 對照組26例 T1DM63例 旨在比較CCM與IENFD診斷糖尿病感覺運動周圍神經(jīng)病變 DSPN 的價值 與IENFD相比 CCM的ROC曲線下面積無顯著差異 0 80 0 82vs 0 66 p 0 14 臨床上可考慮使用CCM代替IENFD用于診斷DSPN 2 一項病例分析 納入343例健康受試者 旨在明確年齡調(diào)整后的角膜神經(jīng)纖維標(biāo)準(zhǔn)值 CNFD隨年齡增加顯著減少 男性20 164no mm2 yr 女性20 161no mm2 yr 均P 0 01 CNFT隨年齡增加顯著增加 男性0 044 yr P 0 01 女性0 046 yr P 0 01 3 IENFD 計算表皮神經(jīng)纖維密度CNFD 角膜神經(jīng)纖維密度CNFT 角膜神經(jīng)纖維彎曲度 角膜共聚焦顯微鏡預(yù)測DPN的發(fā)生 新型DPN篩查方法 KaravanakiK etal JPediatrEndocrinolMetab 2003Jan 16 1 79 90 一項病例對照研究 納入150例T1DM兒童和144例健康兒童 使用瞳孔計檢測受試者瞳孔直徑 旨在闡明伴有自主神經(jīng)病變的T1DM患者瞳孔病理變化 DM組 對照組 UA 尿白蛋白 瞳孔計用于DPN早期檢測 新型DPN篩查方法 以DPN為因變量 各臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析 GA 糖化白蛋白 HuY etal EurJEndocrinol 2014Nov 171 5 641 8 胱抑素C CysC 與DPN具有顯著相關(guān)性 糖尿病周圍神經(jīng)病變 DPN 診斷 中國2型糖尿病防治指南 2013版 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸腰椎病變 神經(jīng)根壓迫 椎管狹窄 頸腰椎退行性變 腦梗死后遺病變格林 巴利綜合征嚴(yán)重動靜脈血管性病變 靜脈栓塞 淋巴管炎 等藥物尤其是化療藥物的神經(jīng)毒性作用腎功能不全體內(nèi)蓄積的代謝毒物對神經(jīng)的損傷 明確的糖尿病病史臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變有臨床癥狀 疼痛 麻木 感覺異常等 者 5項檢查 針刺痛覺 振動覺 壓力覺 溫度覺 踝反射 中任1項異常 無臨床癥狀者 5項檢查中任2項異常 臨床診斷為DPN 排除診斷 如根據(jù)以上檢查仍不能確診 可做神經(jīng)肌電圖檢查鑒別 中國2型糖尿病防治指南 2013版 DPN診斷分層 DPN5項建議篩查介紹 篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查的對應(yīng)關(guān)系 GarrowAP etal DiabetesMetabResRev 2006Sep Oct 22 5 411 9 針對髓鞘神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查 針對軸突神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查 肌肉控制 觸摸 振動位置覺 冷感覺疼痛覺 溫暖覺疼痛覺 心率 血壓 出汗 胃腸道 泌尿生殖系統(tǒng)功能 小神經(jīng)纖維篩查項目 針刺痛覺檢查 試管法 將試管中分別倒入涼水 5 10 和溫水 35 45 然后用管壁接觸足背皮膚 評判患者的涼熱感覺 Tip Therm Germany 法 涼 溫感覺檢查器 分別用兩頭置于足背皮膚 詢問病人的感覺 溫度覺檢查 金屬端 涼感覺 聚酯端 溫感覺 壓力覺 10g尼龍絲檢查 大神經(jīng)纖維篩查項目 音叉振動覺檢查 半定量音叉 運動神經(jīng) 踝反射檢查 病人腳放置平面上 足背屈30 45 輕敲病人跟腱以造成踝反射 密歇根神經(jīng)病變篩查法 MichiganNeuropathyScreeningInstruments MNSI 篩查表分為以下2部分 病人問卷 MNSI 你的下肢或足部有麻木感嗎 你的下肢或足部曾有過灼痛的感覺嗎 你的雙足有感覺過敏的現(xiàn)象嗎 你的下肢或雙足出現(xiàn)過肌肉痛性痙攣的現(xiàn)象嗎 你的下肢或雙足出現(xiàn)過刺痛的感覺嗎 當(dāng)被褥接觸皮膚時你有被刺痛的感覺嗎 當(dāng)你淋浴時 能清楚的感知水溫的變化 你曾經(jīng)有過足部潰瘍嗎 你的醫(yī)生診斷過你患有DN嗎 你大部分時間會感到虛弱無力嗎 你的癥狀在夜間是否會更嚴(yán)重 你的下肢在走路時受過傷嗎 你行走時能感覺到你的雙足嗎 你足部的皮膚會因為太干燥而裂開嗎 你被進(jìn)行過截肢手術(shù)嗎 請回答以下有關(guān)你下肢和足感覺的幾個問題 DN 糖尿病神經(jīng)病變 體格檢查 MNSI 總分10分 5分可診斷為DPN 總結(jié) 謝謝