北京市區(qū)級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定表病殘兒姓名出生年月日性 別家庭住址母子近期母親姓名身份證號(hào)（半年內(nèi)）父親姓名身份證號(hào)合影（加蓋公章）結(jié)婚年月聯(lián)系電話1.近親結(jié)婚：是否近親關(guān)系：2.患兒第胎，第產(chǎn)（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)） ：3.孕期母親健康狀況：良好、患病：病名、患病時(shí)間，有、無(wú)毒害物（射線、鉛、汞、苯、不良藥物等）接觸史。4.患兒母親有、無(wú)：人流次，藥流次，早產(chǎn)次，死胎次，死產(chǎn)次，有無(wú)子女死亡及原因：。5. 祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨是否患有相關(guān)疾?。荷暾?qǐng)人承諾： 以上填寫(xiě)內(nèi)容和提供的證件、材料完全真實(shí)、合法、有效，如有虛假，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。申請(qǐng)人簽字：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）簽名意見(jiàn)年月日調(diào)查記錄（公章）病因：鑒定組成員簽名：病史及治療情況：癥狀、體征：區(qū)級(jí)診斷：鑒定組記遺傳性疾病非遺傳性疾病生育再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)錄及試孕（產(chǎn)前診斷）通知單：是否結(jié)論產(chǎn)前診斷：鑒定組推薦（產(chǎn)前診斷）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：年月日鑒定組意見(jiàn)：（鑒定組專用章）