北京市區(qū)級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定表
-
資源ID:73835653
資源大?。?span id="24d9guoke414" class="font-tahoma">100KB
- 資源格式: DOC
下載積分:16積分
快捷下載
會(huì)員登錄下載
微信登錄下載
微信掃一掃登錄
友情提示
2、PDF文件下載后,可能會(huì)被瀏覽器默認(rèn)打開(kāi),此種情況可以點(diǎn)擊瀏覽器菜單,保存網(wǎng)頁(yè)到桌面,就可以正常下載了。
3、本站不支持迅雷下載,請(qǐng)使用電腦自帶的IE瀏覽器,或者360瀏覽器、谷歌瀏覽器下載即可。
4、本站資源下載后的文檔和圖紙-無(wú)水印,預(yù)覽文檔經(jīng)過(guò)壓縮,下載后原文更清晰。
5、試題試卷類(lèi)文檔,如果標(biāo)題沒(méi)有明確說(shuō)明有答案則都視為沒(méi)有答案,請(qǐng)知曉。
|
北京市區(qū)級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定表
北京市區(qū)級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定表病殘兒姓名出生年月日性 別家庭住址母子近期母親姓名身份證號(hào)(半年內(nèi))父親姓名身份證號(hào)合影(加蓋公章)結(jié)婚年月聯(lián)系電話1.近親結(jié)婚:是否近親關(guān)系:2.患兒第胎,第產(chǎn)(順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)) :3.孕期母親健康狀況:良好、患病:病名、患病時(shí)間,有、無(wú)毒害物(射線、鉛、汞、苯、不良藥物等)接觸史。4.患兒母親有、無(wú):人流次,藥流次,早產(chǎn)次,死胎次,死產(chǎn)次,有無(wú)子女死亡及原因:。5. 祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨是否患有相關(guān)疾?。荷暾?qǐng)人承諾: 以上填寫(xiě)內(nèi)容和提供的證件、材料完全真實(shí)、合法、有效,如有虛假,本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。申請(qǐng)人簽字:年月日鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)簽名意見(jiàn)年月日調(diào)查記錄(公章)病因:鑒定組成員簽名:病史及治療情況:癥狀、體征:區(qū)級(jí)診斷:鑒定組記遺傳性疾病非遺傳性疾病生育再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)錄及試孕(產(chǎn)前診斷)通知單:是否結(jié)論產(chǎn)前診斷:鑒定組推薦(產(chǎn)前診斷)醫(yī)療機(jī)構(gòu):年月日鑒定組意見(jiàn):(鑒定組專用章)