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1 外科護(hù)理學(xué) 山東英才學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床教研室主任教授 主任醫(yī)師馬占山 2 第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)識記 1 說出胃十二指腸的解剖生理特點(diǎn)2 復(fù)述胃十二指腸潰瘍 胃癌的病因和病理生理特點(diǎn)理解 1 說明胃十二指腸潰瘍 胃癌的臨床特點(diǎn)2 比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3 解釋胃十二指腸疾病的處理原則 3 學(xué)習(xí)目標(biāo) 運(yùn)用 1 為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護(hù)理2 為胃十二指腸疾病手術(shù)病人實(shí)施并發(fā)癥的預(yù)防 觀察和護(hù)理 4 第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理 第一節(jié)解剖和生理概要第二節(jié)胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥第三節(jié)胃癌 5 第一節(jié)解剖生理概要 1 胃的位置與形態(tài) 位于食管和十二指腸之間 為一弧形囊狀器官2 胃壁結(jié)構(gòu)黏膜層 黏膜下層 肌層和漿膜層胃腺 由功能不同的細(xì)胞組成主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子黏液細(xì)胞分泌堿性因子 6 7 8 3 胃的血管 胃的動(dòng)脈來源于腹腔動(dòng)脈干及其分支胃小彎動(dòng)脈弓胃大彎動(dòng)脈弓胃短動(dòng)脈胃后動(dòng)脈胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行 最后注入門靜脈 9 4 胃的淋巴引流 腹腔淋巴結(jié)群 引流胃小彎上部淋巴液幽門上淋巴結(jié)群 引流胃小彎下部淋巴液幽門下淋巴結(jié)群 引流胃大彎右側(cè)淋巴液胰脾淋巴結(jié)群 引流胃大彎上部淋巴液 10 5 神經(jīng)支配 交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng) 并傳出痛覺副交感神經(jīng)來自左 右迷走神經(jīng) 主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng) 11 胃的生理 1 胃的運(yùn)動(dòng)完成胃內(nèi)食物的混合 攪拌及有規(guī)律的排空混合性食物從進(jìn)食至胃完全排空約需4 6小時(shí)2 胃液分泌正常成人每日胃液分泌量約1500 2500ml基礎(chǔ)分泌 消化間期分泌 餐后分泌 消化期分泌 十二指腸的解剖 為4部分球部 潰瘍的好發(fā)部位降部 后內(nèi)側(cè)中下1 3交界處為十二指腸乳頭水平部升部 位于幽門和十二指腸懸韌帶之間 十二指腸的生理 接受胃內(nèi)食糜以及膽汁 胰液分泌的十二指腸液含多種消化酶分泌胃泌素 抑胃肽 膽囊收縮素 促胰液素等腸道激素 15 第二節(jié)胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥 胃十二指腸潰瘍 gastroduodenalulcer 是指發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層鉆膜缺損 因潰瘍的形成與胃酸 蛋白酶的消化作用有關(guān) 故又稱為消化性潰瘍 penticulcer 16 病因 1 幽門螺桿菌 helicobacterpylori HP 感染2 胃酸分泌異常3 胃黏膜屏障破壞4 其他包括遺傳 吸煙 心理壓力和咖啡因等因素 17 病理 好發(fā)部位胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部呈圓形或橢圓形 可深達(dá)黏膜下層可引起出血或穿孔 幽門梗阻 18 19 臨床表現(xiàn) 1 十二指腸潰瘍癥狀餐后延遲痛 饑餓痛或夜間痛進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛緩解或停止腹痛具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)壓痛點(diǎn)在臍部偏右上方 20 臨床表現(xiàn) 2 胃潰瘍癥狀腹痛多為餐后痛進(jìn)食后疼痛不能緩解 有時(shí)反而加重服用抗酸藥物療效不明顯容易復(fù)發(fā)易發(fā)生大出血 急性穿孔和惡變壓痛點(diǎn)在劍突與臍間的正中線或略偏左 21 輔助檢查 1 內(nèi)鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法2 X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑 整齊的龕影或見十二指腸球部變形 22 治療原則 1 胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證 內(nèi)科治療3個(gè)月以上仍不愈合的頑固性潰瘍 或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者 發(fā)生急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 潰瘍巨大 直徑 2 5cm 或高位潰瘍 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍 胃潰瘍癌變或不能排除癌變者 23 治療原則 2 十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證發(fā)生穿孔 內(nèi)科無法控制的出血 瘢痕性幽門梗阻正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 24 2 手術(shù)方式 1 胃大部切除術(shù) 2 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 25 1 胃大部切除術(shù) 畢 Billroth 式胃大部切除術(shù)畢 Billroth 式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux en Y吻合術(shù) 26 治療潰瘍的原理 切除了整個(gè)胃竇部黏膜 消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了大部胃體 使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少 使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少 切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位 27 28 29 30 31 2 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 理論依據(jù)是 切斷了迷走神經(jīng) 消除了神經(jīng)性胃酸分泌 從根本上消除了導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌 減少了體液性的胃酸分泌 迷走神經(jīng)切斷術(shù)式 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù) 32 33 34 常見護(hù)理診斷 問題 1 疼痛與胃十二指腸黏膜受侵蝕 手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2 潛在并發(fā)癥出血 十二指腸殘端破裂 吻合口瘺 術(shù)后梗阻 傾倒綜合征 胃排空障礙 胃小彎壞死和穿孔 腹瀉等 35 護(hù)理措施 一 術(shù)前護(hù)理1 心理護(hù)理2 飲食護(hù)理給予高蛋白 高熱量 豐富維生素易消化的飲食術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食 術(shù)前12小時(shí)禁食 禁飲3 術(shù)日晨留置胃管以防止麻醉及手術(shù)過程中嘔吐 誤吸 便于術(shù)中操作 減少手術(shù)時(shí)腹腔污染 二 術(shù)后護(hù)理 1 病情觀察2 體位3 引流管護(hù)理妥善固定保持引流通暢觀察并記錄引流液的性質(zhì) 色 量維持適當(dāng)壓力術(shù)后胃腸減壓量減少 腸蠕動(dòng)恢復(fù) 肛門排氣后 可拔除胃管 37 二 術(shù)后護(hù)理 4 禁食 輸液護(hù)理5 鼓勵(lì)早期活動(dòng)6 飲食護(hù)理 拔胃管后當(dāng)日可飲少量水或米湯 如無不適 第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食 每次50 80m1 第3日進(jìn)全量流質(zhì) 每次100 150m1 進(jìn)食后無不適 第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食 食物宜溫 軟 易于消化 少量多餐 開始時(shí)每日5 6餐 逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量 逐步恢復(fù)正常飲食 7 并發(fā)癥的觀察和處理 1 胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥1 術(shù)后胃出血表現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流大量出新鮮血液處理嚴(yán)密觀察病人出血征象若發(fā)生出血 需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血用冰生理鹽水洗胃若不能有效止血 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 2 十二指腸殘端破裂 表現(xiàn)突發(fā)性上腹部劇痛 發(fā)熱和腹膜刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體處理需立刻準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療 3 吻合口破裂或吻合口瘺 表現(xiàn)高熱 脈速等全身中毒癥狀腹膜炎腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體如發(fā)生較晚 多形成局部膿腫或外瘺處理彌漫性腹膜炎者須立即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備形成吻合口瘺者按腸瘺處理 4 胃排空障礙 表現(xiàn)上腹飽脹 鈍痛嘔吐 嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物X線造影檢查有助于明確診斷處理一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈 5 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻急性完全性輸入襻梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻 44 45 6 傾倒綜合征 定義系由于胃大部切除術(shù)后 失去對胃排空的控制 導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征分類早期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征 早期傾倒綜合征 表現(xiàn)多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)處理少食多餐 避免過甜 過咸 過濃的流質(zhì)飲食 宜進(jìn)低碳水化合物 高蛋白飲食 用餐時(shí)限制飲水喝湯進(jìn)餐后平臥20分鐘 晚期傾倒綜合征 表現(xiàn)餐后2 4小時(shí)出現(xiàn)心慌 出冷汗 面色蒼白 手顫 無力甚至虛脫等處理出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食 尤其是糖類飲食中減少碳水化合物含量 增加蛋白質(zhì)少量多餐 2 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 1 胃小彎壞死穿孔2 腹瀉3 吞咽困難 49 二 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 病因與病理是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕 穿破漿膜的結(jié)果急性穿孔引起化學(xué)性腹膜炎和腹腔內(nèi)大量液體滲出細(xì)菌繁殖后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?臨床表現(xiàn) 1 癥狀穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛 并迅速波及全腹 但以上腹部為重有面色蒼白 出冷汗 脈搏細(xì)速 血壓下降 四肢厥冷等表現(xiàn)常伴惡心 嘔吐當(dāng)腹腔內(nèi)大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí) 腹痛略有減輕 繼發(fā)細(xì)菌感染后腹痛可再次加重 52 臨床表現(xiàn) 2 體征呈急性面容 表情痛苦 倦曲位 不愿移動(dòng)腹部呈舟狀 腹式呼吸減弱或消失全腹有明顯的壓痛和反跳痛 以上腹部為明顯 腹肌緊張呈 木板樣 強(qiáng)直肝濁音界縮小或消失 可有移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失 54 輔助檢查 1 X線檢查約80 病人的立位腹部X線檢查可見膈下新月狀游離氣體影2 實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高血清淀粉酶輕度升高3 診斷性腹腔穿刺穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?56 處理原則 1 非手術(shù)治療 1 適應(yīng)證 一般情況良好 癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔 穿孔超過24小時(shí) 腹膜炎已局限 胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 無出血 幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥者 若經(jīng)非手術(shù)治療6 8小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者 應(yīng)立即改為手術(shù)治療 2 非手術(shù)治療措施 禁食 持續(xù)胃腸減壓 輸液和營養(yǎng)支持 控制感染 應(yīng)用抑酸藥物 2 手術(shù)治療 單純穿孔縫合術(shù) 徹底性潰瘍切除手術(shù) 非手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 1 體位伴有休克者仰臥雙凹位 體征平穩(wěn)后改為半臥位2 禁食 胃腸減壓3 靜脈輸液4 預(yù)防和控制感染5 觀察病情變化若病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者 應(yīng)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 三 胃十二指腸潰瘍大出血 病因與病理系因潰瘍基底血管受侵蝕并導(dǎo)致破裂的結(jié)果出血多來自胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支部分病例可發(fā)生再次出血 62 63 臨床表現(xiàn) 1 癥狀嘔血和黑便是主要癥狀期內(nèi)失血量超過400ml時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償征象當(dāng)失血量超過800ml時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀2 體征腹部稍脹上腹部可有輕度壓痛腸鳴音亢進(jìn) 64 輔助檢查 1 胃十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查可明確出血的原因和部位出血24小時(shí)內(nèi)其陽性率可達(dá)70 80 2 血管造影可明確病因與出血部位栓塞治療或動(dòng)脈注射垂體加壓素等3 血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白值 血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降 處理原則 1 非手術(shù)治療 1 補(bǔ)充血容量 2 禁食 留置胃管用生理鹽水沖洗胃腔 清除血凝塊可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶液 3 應(yīng)用止血 制酸等藥物 4 纖維胃鏡下止血胃鏡下施行電凝 激光灼凝 注射或噴灑藥物 鈦夾夾閉血管等局部止血措施 2 手術(shù)治療 1 手術(shù)指征 嚴(yán)重大出血 短期內(nèi)出現(xiàn)休克 或較短時(shí)間內(nèi)需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細(xì)胞比容者 年齡在60歲以上伴血管硬化癥者 近期發(fā)生過類似的大出血或合并潰瘍穿孔或幽門梗阻者 正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露 2 手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎術(shù) 在貫穿縫扎處理潰瘍出血后作迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù) 護(hù)理措施 一 非手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)前護(hù)理1 緩解焦慮與恐2 體位 平臥位 3 補(bǔ)充血容量4 應(yīng)用止血措施5 飲食 暫禁食 出血停止后逐漸恢復(fù)飲食 6 病情觀察7 術(shù)前準(zhǔn)備 四 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 病因與病理初期 胃蠕動(dòng)增強(qiáng) 胃壁肌層代償性增厚后期 胃代償功能減退 胃高度擴(kuò)張 蠕動(dòng)減弱甚至消失胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐而致脫水 低鉀低氯性堿中毒出現(xiàn)貧血和營養(yǎng)障礙 71 臨床表現(xiàn) 癥狀進(jìn)食后上腹飽脹不適嘔吐反復(fù)發(fā)作是最為突出的癥狀臉色蒼白 消瘦 皮膚干燥 彈性消失體征上腹部可見胃型和胃蠕動(dòng)波用手輕拍上腹部可聞及振水音 輔助檢查 纖維胃鏡檢查可見胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘?jiān)黊線鋇餐檢查可見胃擴(kuò)大 24小時(shí)后仍有鋇劑存留 74 75 處理原則 瘢痕性幽門梗阻以手術(shù)治療為主 術(shù)前護(hù)理 1 營養(yǎng)支持非完全性梗阻者可予無渣半流質(zhì)飲食完全梗阻者手術(shù)前禁食 靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)2 靜脈輸液糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒3 洗胃完全梗阻者術(shù)前3日 每晚用300 500ml溫生理鹽水洗胃 第三節(jié)胃癌 病因1 地域環(huán)境及飲食生活因素2 幽門螺桿菌感染3 癌前疾病和癌前病變4 遺傳因素 79 病理生理與分型 1 大體分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌2 組織學(xué)分型 腺癌 腺磷癌 鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌3 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑 直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植轉(zhuǎn)移 81 直接浸潤 穿透小彎側(cè)漿膜層 82 直接浸潤 侵犯肝臟 83 84 腹膜轉(zhuǎn)移 Krukenberg瘤 經(jīng)腹膜種殖至卵巢 85 臨床表現(xiàn) 癥狀早期胃癌多無明顯癥狀病情進(jìn)展可有上腹疼痛 食欲不振 嘔吐 消瘦賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感幽門附近癌可嘔吐宿食腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便 臨床表現(xiàn) 體征晚期 可捫及上腹部腫塊若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí) 可有肝大 腹水 鎖骨上淋巴結(jié)腫大 輔助檢查 1 纖維胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法2 X線鋇餐檢查3 腹部超聲4 螺旋CT有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5 實(shí)驗(yàn)室檢查糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性 89 90 后退 處理原則 1 手術(shù)治療根治性手術(shù)姑息性切除術(shù)2 化學(xué)治療是最主要的輔助治療方法3 其他治療放射治療熱療免疫治療中醫(yī)中藥治療 92 常見護(hù)理診斷 問題 焦慮 恐懼與病人對癌癥的恐懼 擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長期食欲減退 消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥出血 十二指腸殘端破裂 吻合口瘺 消化道梗阻 傾倒綜合征等 護(hù)理措施 一 術(shù)前護(hù)理1 緩解焦慮與恐懼2 改善營養(yǎng)狀況給予高蛋白 高熱量 高維生素 低脂肪 易消化和少渣的食物對不能進(jìn)食者 應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液必要時(shí)輸血漿或全血 護(hù)理措施 3 胃腸道準(zhǔn)備對有幽門梗阻的病人 術(shù)前3日起每晚洗胃術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥物 必要時(shí)清潔腸道 二 術(shù)后護(hù)理 1 觀察病情2 體位 若血壓穩(wěn)定取低半臥位 3 禁食 胃腸減壓4 營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持飲食護(hù)理5 早期活動(dòng)6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 健康教育 1 胃癌的預(yù)防積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病少食腌制 熏 烤食品 戒煙 酒高危人群定期檢查2 適當(dāng)活動(dòng)3 定期復(fù)查定期檢查肝功能 血常規(guī)及作內(nèi)鏡檢查若有腹部不適 脹滿 肝區(qū)腫脹 鎖骨上淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)時(shí) 應(yīng)隨時(shí)復(fù)查