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1、 第五章 醫(yī)院感染管理制度 第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織制度 【制度】 1.醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)組織 (1)組織形式： 1)300張床位以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會。 2)300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組。 (2)組成人員： 醫(yī)院感染管理委員會(小組)一般設(shè)主任(組長)1人，由主管業(yè)務(wù)的副院長兼任；副主任(副 組 長)1～2人，分別由醫(yī)院感染管理科主任兼任，或由預(yù)防保健科主任、護(hù)理部主任兼任。委 員由醫(yī)務(wù)科、內(nèi)、外、婦、兒、傳染科醫(yī)師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應(yīng)室護(hù)士長、手 術(shù)室護(hù)士長、總務(wù)科科長等有關(guān)人員兼任，人數(shù)可視醫(yī)院規(guī)模、性

2、質(zhì)、任務(wù)而定，一般委員 會不少于10人，小組不少于6人為宜。 (3)任務(wù)和職責(zé)： 1)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛(wèi)生管理部 門防止醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃，各項衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度。 2)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，考評管理效果，研究改 進(jìn)措施。 3)負(fù)責(zé)對新建設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的審定。 4)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理有關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供有關(guān)技術(shù)咨詢。 5)負(fù)責(zé)按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門填報醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測表。發(fā)生暴發(fā)流行時，立即 向上級主管部門報告。 2.醫(yī)院感染機構(gòu) (1)機構(gòu)設(shè)置： 醫(yī)院感

3、染管理科是醫(yī)院感染管理的二級機構(gòu)，也是醫(yī)院感染管理委員會的辦事機構(gòu)。由專 職 人員組成，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染各項計劃的實施。 200張床位以下的醫(yī)院，可在預(yù)防保健科或護(hù)理部設(shè)立感染管理小組，由專職人員組成。 (2)人員編制： 1)醫(yī)院感染管理科應(yīng)設(shè)主任、副主任、專職醫(yī)師和護(hù)師、專職或兼職檢驗師，并經(jīng)過 相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)?？浦魅螒?yīng)具有中、高級技術(shù)職稱；擔(dān)任感染管理的醫(yī)師，要求是醫(yī)學(xué)院校 公衛(wèi)系畢業(yè)或臨床醫(yī)師經(jīng)專門訓(xùn)練者；擔(dān)任感染管理的護(hù)師，要求正規(guī)護(hù)校畢業(yè)，有豐富的 臨床經(jīng)驗，經(jīng)專門訓(xùn)練的護(hù)師以上人員。 2)按照每人負(fù)責(zé)250張床位的比例配備醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)師。 3)醫(yī)院感染管理科在

4、行政上屬職能科室，在業(yè)務(wù)上屬醫(yī)技科室，具有雙重性質(zhì)。該科 醫(yī)護(hù)人員享有同級醫(yī)護(hù)人員的一切待遇，如晉升、護(hù)齡、衛(wèi)生津貼等。 (3)任務(wù)和職能： 1)在院長和醫(yī)院感染管理委員會(小組)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)擬定全院控制醫(yī)院感染計 劃，并具體組織實施。 2)執(zhí)行各項監(jiān)控制度，每月監(jiān)測、分析、報告發(fā)病情況和消毒效果。 3)對醫(yī)院感染流行及時調(diào)查分析，向醫(yī)院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進(jìn) 措施。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行時必須立即報告醫(yī)院感染管理委員會，同時報告上一級衛(wèi)生行政管理部 門。 4)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。 5)開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理的專題研究，推廣新的

5、消毒方法和制劑。 6)開展全員醫(yī)院感染在職教育，組織對監(jiān)控人員的培訓(xùn)，舉辦各種類型的講座。 3.各科室醫(yī)院感染管理小組 為醫(yī)院感染管理機構(gòu)中的三級管理機構(gòu)，由科(副)主任、病房監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士長和監(jiān)控護(hù)士 組成。在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下做好本科室的感染管理工作。 主要任務(wù)是： (1)做好本科室住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測工作。經(jīng)治醫(yī)師對于醫(yī)院感染病例應(yīng)于24小時內(nèi) 以報告卡的形式上報醫(yī)院感染管理科。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，必須立即報告醫(yī)院感染管理科。 (2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。 (3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監(jiān)測工作。 (4)落實各種消毒隔離和

6、感染控制制度。 (5)實施本科室職工的醫(yī)院感染在職教育。 【監(jiān)督檢查】 市、區(qū)衛(wèi)生局每年組織檢查，內(nèi)容包括： 1.設(shè)立醫(yī)院感染管理各級機構(gòu)的有關(guān)文件、培訓(xùn)證書、職稱證書等資料。 2.醫(yī)院感染管理委員會的運作和醫(yī)院感染管理科的日常工作情況，如會議記錄、各項 工作記錄、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒隔離監(jiān)測等資料。 3.醫(yī)院感染控制的各項制度、年度計劃、再教育和培訓(xùn)等工作的文字資料，聽取工作 匯報，并給予效果評價。 第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 【制度】 1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡(登記 表)”，并于兩天內(nèi)報告醫(yī)院感

7、染管理科或相應(yīng)職能科室。出院時應(yīng)在病歷首頁“院內(nèi)感染 名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。 2.醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確 系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。 3.醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報應(yīng)及時進(jìn) 行登記，并反饋給漏報科室。 4.各病區(qū)(科室)加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好七項標(biāo)本的監(jiān)測(滅菌物品， 消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強 特殊項目的監(jiān)測(如：供應(yīng)室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等)。 5.醫(yī)院感染專

8、職護(hù)士每月對重點病區(qū)(科室)(如：供應(yīng)室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛 嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療室等)進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次。 6.為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病 情況進(jìn)行統(tǒng)計及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染 率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、 醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。 7.醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結(jié)果及時反饋給各科室，并及時上報給主管 院長和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，

9、并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施 。 8.每月的醫(yī)務(wù)例會上主管院長應(yīng)在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進(jìn)一步的 要求。 9.一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)(科室)，發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病區(qū)應(yīng)在24小時內(nèi)及時 上報給醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門，并進(jìn)一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院感染 暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在24小時內(nèi)上報給醫(yī)院管理委員會或小組，同 時上報上一級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制 措施。 10.醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)(科室)如監(jiān)測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液 等出現(xiàn)不合格的情況

10、時應(yīng)在24小時內(nèi)查找原因，并上報醫(yī)院感染管理委員會(或小組)及時制 定整改措施。 【監(jiān)督檢查】 1.各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測工作。 2.感染管理職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計漏報率，漏報率應(yīng)＜20％。 3.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進(jìn)行清潔、消毒，滅菌質(zhì)量檢查。 4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院必須按規(guī)定逐級上報，對不報者將追究各級有關(guān)人員的 責(zé)任。 第三節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度 【制度】 1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室應(yīng)對本單位一次性醫(yī)療用品的采購、儲存、發(fā)放、使用 和銷毀等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量

11、合格和使用安全。 2.醫(yī)療衛(wèi)生單位使用的一次性醫(yī)療用品，必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“衛(wèi)生 許可證”和“生產(chǎn)許可證”的產(chǎn)品。包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準(zhǔn)文號、廠名、批號、消毒方法、消 毒日期和有效期，并附詳細(xì)使用說明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項等。 3.設(shè)備科每次購置一次性醫(yī)療用品，必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā) 貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致，查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、消毒日期、出 廠日期和有效期，作詳細(xì)登記并保存。 4.一次性醫(yī)療用品的儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，要嚴(yán)格防止再污染。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)一 次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細(xì)登記。各科室在領(lǐng)取

12、后應(yīng)按用途設(shè)專柜妥善保管。 5.臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一 律不得使用。對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用并及時報告設(shè)備科和醫(yī)院感染管理科，監(jiān)測 其消毒效果。 6.一次性醫(yī)療用品在使用后，必須及時進(jìn)行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴(yán)重 污染的，應(yīng)與生活垃圾分開存放，密封后直接進(jìn)行焚燒處理。 【監(jiān)督檢查】 1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度對設(shè)備科購置的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行“衛(wèi)生許可 證”和“生產(chǎn)許可證”等查驗，持省級衛(wèi)生許可證率須達(dá)100％，無不合格產(chǎn)品。 2.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度對使用后的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行檢

13、查，是否做到 及時消毒、毀形或焚燒。 3.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫(yī)務(wù)用品者按有關(guān)規(guī)定處理，造成感染者追究責(zé) 任。 4.醫(yī)院感染科及衛(wèi)生防疫部門每次檢查到不符合標(biāo)準(zhǔn)物品要追查進(jìn)貨渠道，追究采購人員 及主管人員責(zé)任。 第四節(jié) 消毒劑管理制度 【制度】 1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消 毒液生產(chǎn)廠家，必須經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會同意方可執(zhí)行。 2.供貨廠家應(yīng)具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”和“衛(wèi)生許可 證”。 3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格

14、證、批準(zhǔn) 文號、生產(chǎn)批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細(xì)登記。 4.由醫(yī)院制劑室配制的各種消毒劑必須標(biāo)明批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效濃度和有效期，并 經(jīng)過質(zhì)檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達(dá)到其相應(yīng)的有效濃度 ，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。 5.科室領(lǐng)回消毒液后應(yīng)存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應(yīng)立即密封，避免揮發(fā)和污 染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經(jīng)過滅菌處理。使用消毒液前必須二人 以上查對濃度、有效期、出廠日期及領(lǐng)回日期，并有簽字紀(jì)錄。 6.臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使

15、用方法及影響 因素，并嚴(yán)格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更 改。若遇質(zhì)量問題，應(yīng)停止使用并及時報告醫(yī)院感染管理科和制劑室。 7.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督消毒劑的購置和配制，并指導(dǎo)臨床使用各種消毒劑。應(yīng)每月監(jiān) 測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的消毒劑，必須立即停 止使用。 【監(jiān)督檢查】 1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛(wèi)生許可證率 須達(dá)100％，配制的消毒劑必須經(jīng)過質(zhì)檢，標(biāo)明批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、濃度、有效期，無不 合格產(chǎn)品。 2.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每月對使用中的消毒劑進(jìn)

16、行檢查，是否符合《醫(yī)院消毒 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，有無使用不合格消毒劑。 3.市、區(qū)衛(wèi)生防疫部門負(fù)責(zé)對特別的消毒劑定期進(jìn)行檢測，并將結(jié)果反饋有關(guān)醫(yī)院。 4.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關(guān)規(guī)定處理，造成院內(nèi)感染者 依情節(jié)嚴(yán)肅處理。 第五節(jié) 醫(yī)院污水、廢棄物管理制度 【制度】 1.醫(yī)院應(yīng)有污水處理設(shè)施，并由專人負(fù)責(zé)管理。 2.醫(yī)院污水排放必須符合標(biāo)準(zhǔn)。 3.無機廢棄物應(yīng)定點集中，定時清除外運。 4.有機廢棄物應(yīng)采用焚燒處理。焚燒爐應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，并有工作記錄。 5.焚燒爐排放的廢氣應(yīng)符合國家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)。 【監(jiān)督檢查】 1.現(xiàn)場檢查污水處理設(shè)施

17、，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒 效果是否達(dá)標(biāo)。 2.現(xiàn)場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。 3.焚燒爐應(yīng)由專人管理，設(shè)備應(yīng)運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應(yīng)符合國家 環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)。 第六節(jié) 醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度 【制度】 1.對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月科 內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每季專題講座一次，每年外出學(xué)習(xí)一次。 2.對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由 各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、有威信的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科 對他們進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 3.做好全員醫(yī)院感

18、染知識再教育， 每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓(xùn)方式可采用 學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學(xué)錄像片，請專家作專題講座 ，舉辦學(xué)術(shù)報告，醫(yī)院感染知識考試等。 4.凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周。 5.新分配來院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗 。 6.有針對性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班，對其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消 毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培訓(xùn)班等。 【監(jiān)督檢查】 醫(yī)院每年定期逐項檢查醫(yī)院感染科專業(yè)人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。