第一章 護(hù)理管理制度 一、護(hù)理部會(huì)議制度（一）全院護(hù)士大會(huì)：由護(hù)理部組織，每年1次，總結(jié)年度護(hù)理工作完成情況，布置下一步工作計(jì)劃。（二）護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議：由護(hù)理部組織，每月一次，分析總結(jié)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況及存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，布置下月工作重點(diǎn)。（三）質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議：由護(hù)理部組織，每月一次，分析護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（四）護(hù)理部工作會(huì)議：每周一次，小結(jié)本周工作，制定下周工作重點(diǎn)。二、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在主管院長(zhǎng)和護(hù)理部主任直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。（二）及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件或通知。（三）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月召開一次工作會(huì)議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，提出改進(jìn)措施，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？偨Y(jié)一個(gè)月的工作，并對(duì)下月工作進(jìn)行安排。（四）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)以定期、不定期的方式對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查。（五）每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上，通報(bào)質(zhì)控結(jié)果，部署下月質(zhì)控工作重點(diǎn)。三、護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論制度（一）護(hù)理查房制度1護(hù)理部查房：由護(hù)理部組織，每月1次，檢查各病區(qū)護(hù)理工作完成情況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，實(shí)際解決病區(qū)護(hù)理管理問(wèn)題。2科室查房：科護(hù)士長(zhǎng)每月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，實(shí)行各科依次組織；科室每月組織二次護(hù)理業(yè)務(wù)查房。專人負(fù)責(zé)，積極準(zhǔn)備資料，有記錄。3教學(xué)查房：每月1次，針對(duì)典型病例的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論分析，并記錄。4一般情況下除值班人員外，護(hù)理人員均參加。（二）會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診，凡遇復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題，由負(fù)責(zé)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)提出，科內(nèi)組織護(hù)理會(huì)診，有記錄。2科間會(huì)診，遇疑難重危病癥，立即申請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士及以上職稱者寫會(huì)診申請(qǐng)單。被請(qǐng)科室，必須隨叫隨到。派有經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師及以上職稱者會(huì)診，填寫會(huì)診記錄。3院內(nèi)會(huì)診，由科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)提出并主持，邀請(qǐng)有關(guān)人員會(huì)診時(shí)，護(hù)理部有人參加。4會(huì)診要充分討論，發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會(huì)診意見和護(hù)理方案。最后主持人進(jìn)行總結(jié)。（三）病例討論制度1凡遇疑難重危病例、新開展項(xiàng)目、新技術(shù)時(shí)，要進(jìn)行病例討論。2專人負(fù)責(zé)，資料齊全，詳細(xì)記錄討論結(jié)果。3主持人要進(jìn)行最后總結(jié)。4護(hù)士長(zhǎng)要參加醫(yī)療病例討論。四、護(hù)士長(zhǎng)行政夜查房制度（一）由科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成夜查人員，值班時(shí)間由護(hù)理部統(tǒng)一安排。在夜查房期間，行使護(hù)理部的職權(quán)，協(xié)助處理護(hù)理工作中重大、突發(fā)事件，及時(shí)向相關(guān)科室和護(hù)理部請(qǐng)示、報(bào)告，保證全院各項(xiàng)護(hù)理工作的正常運(yùn)作。（二）按護(hù)理部的要求巡視病區(qū)，對(duì)規(guī)定檢查的病區(qū)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。（三）做好夜間護(hù)理質(zhì)量控制工作，如有大型搶救，要親臨現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指揮，并參加搶救。（四）值班護(hù)士長(zhǎng)于當(dāng)日下午五時(shí)前到護(hù)理部取查房相關(guān)資料，次日上班時(shí)向護(hù)理部提交值班記錄，并做口頭匯報(bào)。（五）將護(hù)士長(zhǎng)夜間行政查房結(jié)果作為年終考核、評(píng)優(yōu)參考。五、護(hù)理安全管理制度（一）嚴(yán)格遵守醫(yī)院衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。（二）嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作制度和技術(shù)操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù)操作原則，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作應(yīng)有科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，做到精力集中，一絲不茍，不談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的事情。（三）認(rèn)真執(zhí)行值班、交接班制度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，不脫崗，不空崗，認(rèn)真履行工作職責(zé)，按分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病人病情變化。交接班做到口頭、書面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，對(duì)工作未完成或工作質(zhì)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者做到六不交接。 （四）認(rèn)真做好查對(duì)制度的執(zhí)行和落實(shí)，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作必須嚴(yán)格遵守三查八對(duì)原則，如輸液、輸血、注射、服藥。醫(yī)囑每班查對(duì)，每周一次大查對(duì)，每次查對(duì)后均要及時(shí)記錄。 （五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除搶救病人不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人及術(shù)中醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。 （六）進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)前，要交待注意事項(xiàng)，病人或家屬簽字后再執(zhí)行，如遇有家族過(guò)敏史或呈假陽(yáng)性者應(yīng)用該藥需由醫(yī)生簽字后方可執(zhí)行，用藥后要注意嚴(yán)密觀察。 （七）使用氧氣嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好用氧四防，氧氣桶空、滿分別放置，中心吸氧管道及吸氧裝置要注意有無(wú)漏氣，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。 （八）認(rèn)真執(zhí)行藥品管理制度，搶救藥品每班交接，帳、物、卡相符，使用后及時(shí)補(bǔ)充，專管人員及護(hù)士長(zhǎng)每周必須檢查一次，保證種類齊全，不過(guò)期，不變質(zhì)，毒麻精神藥品必須加強(qiáng)保管，每班交接專人管理，治療室內(nèi)藥物分類放置，嚴(yán)禁混放、亂放。（九）搶救儀器物品應(yīng)專人管理，做到定位放置，定人管理，定期檢查及時(shí)維護(hù)，定期消毒，保持常備狀態(tài)，不得任意挪用或外借。（十）手術(shù)病人做到術(shù)前到病房接病人并認(rèn)真查對(duì)，進(jìn)手術(shù)室再次查對(duì)，并注明病人已查對(duì)無(wú)誤。術(shù)前及手術(shù)結(jié)束前均必須認(rèn)真清點(diǎn)查對(duì)手術(shù)所用物品，并雙簽名，術(shù)后護(hù)送回病房，認(rèn)真交待病情及治療和注意事項(xiàng)。（十一）供應(yīng)室按醫(yī)院感染管理及消毒技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格科室管理，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行各種監(jiān)測(cè)，不得將不符合無(wú)菌要求的物品及過(guò)期包、物品不齊全的包發(fā)放到臨床，對(duì)一次性醫(yī)療用品必須規(guī)范化管理，嚴(yán)格把關(guān)、抽樣監(jiān)測(cè)，合格后方可發(fā)放臨床使用。（十二）凡住院病人必須向其講明住院須知內(nèi)容并請(qǐng)病人在住院須知上簽名。六、重點(diǎn)科室護(hù)理監(jiān)管制度（一）重點(diǎn)科室包括：ICU、急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室。（二）根據(jù)國(guó)家醫(yī)院管理的有關(guān)要求，分別制定各重點(diǎn)科室的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。（三）科室護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求管理、監(jiān)督護(hù)理工作。（四）護(hù)理質(zhì)控組對(duì)上述科室的護(hù)理工作進(jìn)行重點(diǎn)檢查，每月一次，并將結(jié)果上報(bào)護(hù)理部。（五）護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上述科室的重點(diǎn)監(jiān)控，每月不定期檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題限期整改。（六）科室根據(jù)質(zhì)控組及護(hù)理部的檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并組織實(shí)施落實(shí)。七、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度（一）重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：1重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識(shí)、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。2重點(diǎn)時(shí)段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。3重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。4重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、護(hù)理操作規(guī)程及崗位職責(zé)。（三）病房針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點(diǎn)，提出并落實(shí)具體、有效的護(hù)理管理措施，以保證病人的護(hù)理安全。（四）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。（五）根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地安排重點(diǎn)病人的護(hù)理工作，及時(shí)檢查和評(píng)價(jià)護(hù)理效果，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的交接、查對(duì)和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。八、護(hù)理質(zhì)量缺陷管理制度護(hù)理質(zhì)量缺陷是指由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象和結(jié)果。（一）各病房建立護(hù)理質(zhì)量缺陷登記本，及時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析并記錄。（二）發(fā)生護(hù)理質(zhì)量缺陷后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者本身健康的損害或?qū)p害降到最低的程度。（三）當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)護(hù)理質(zhì)量缺陷的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并填寫護(hù)理質(zhì)量缺陷分析記錄，2448小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)缺陷的情節(jié)及對(duì)患者的影響，提出處理意見。（四）發(fā)生缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。（五）缺陷發(fā)生后，病房要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。（六）發(fā)生護(hù)理質(zhì)量缺陷的病房或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。（七）護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行各種護(hù)理質(zhì)量缺陷分析，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。九、護(hù)理投訴管理制度（一）凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)原因，以及患者自身原因，引起對(duì)護(hù)理工作的不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。（二）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心安撫，做好投訴記錄。（三）接待人員要做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。（四）護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)登記本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。（五）護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知相關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出科室處理意見及整改措施。（六）投訴核實(shí)后，護(hù)理部與相關(guān)部門根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。十、護(hù)理異常信息的報(bào)告及處理制度（一）護(hù)理異常信息包括：1患者/家屬異常信息：患者住院期間出現(xiàn)的輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、空氣栓塞、化療藥外滲、執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤、導(dǎo)管脫落、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、難免性壓瘡、院內(nèi)壓瘡、自殺傾向、猝死、外出不歸、精神癥狀、重患無(wú)陪護(hù)、患者家屬院內(nèi)意外傷害、各種原因?qū)е碌淖o(hù)理糾紛等。2病房管理異常信息：重大搶救活動(dòng)及特殊病例的搶救治療、嚴(yán)重影響患者身心健康的環(huán)境、人員及工作問(wèn)題、突然停水、泛水、停電、失竊、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、病房化學(xué)藥劑/有毒氣體泄漏、其他突發(fā)事件等。（二）發(fā)現(xiàn)患者/家屬出現(xiàn)上述異常情況時(shí)，應(yīng)立即組織相關(guān)人員，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題給予積極有效的處理，同時(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，填寫護(hù)理異常信息報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部。（三）護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，根據(jù)異常信息的性質(zhì)及對(duì)患者的影響程度，綜合分析，提出處理意見，并指導(dǎo)、督促、評(píng)價(jià)科室的落實(shí)情況，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（五）發(fā)現(xiàn)病房管理異常信息時(shí)，將問(wèn)題的發(fā)生及解決情況及時(shí)向院內(nèi)有關(guān)部門提交書面報(bào)告。十一、護(hù)理人員排班制度（一）排班要體現(xiàn)公平、效率、結(jié)構(gòu)合理、滿足需求的原則。（二） 排班要遵循一定的規(guī)律，根據(jù)護(hù)理工作的實(shí)際情況實(shí)行彈性排班方式，以滿足患者需求，保證護(hù)理工作的正常進(jìn)行。（三）各病房實(shí)行二班制，有條件的病房應(yīng)實(shí)行 “三八”班輪流制。（四）明確各班次工作職責(zé)，保證各項(xiàng)工作有序交接，無(wú)紕漏。（五）排班應(yīng)均衡各班工作量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。（六）遇有緊急情況，護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)配。十二、護(hù)理人員培訓(xùn)、考核制度（一）培訓(xùn)對(duì)象為全體護(hù)理人員。護(hù)理部、科、病區(qū)共同組織，以自學(xué)為主，集體授課為輔。科室制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，根據(jù)護(hù)理人員特點(diǎn)進(jìn)行分層培訓(xùn)。（二）護(hù)理部每2個(gè)月對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行新知識(shí)、新業(yè)務(wù)及新方法的培訓(xùn)。（三）病房護(hù)理人員的培訓(xùn)由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)不同職稱的護(hù)理人員結(jié)合三基三嚴(yán)的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。（四）要求培訓(xùn)的護(hù)理人員按時(shí)參加并做好記錄。（五）定期組織護(hù)理人員進(jìn)行三基三嚴(yán)考核，成績(jī)登記入檔，原始資料保存、備查。1護(hù)理部每年組織護(hù)理基礎(chǔ)理論考核，參加考核人員占全院護(hù)理人員的50-100%，；每月考核護(hù)理技能一項(xiàng)，參加考核人員占全院護(hù)理人員的25-50%。2科護(hù)士長(zhǎng)每半年組織基礎(chǔ)理論考核一次，成績(jī)上報(bào)護(hù)理部。3科室護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月組織考核護(hù)理基礎(chǔ)理論或基本技能一次。（六）護(hù)理部有目的地選派護(hù)士外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)及參加培訓(xùn)，并向全院護(hù)士匯報(bào)或講座。十三、護(hù)理新進(jìn)人員管理制度（一）護(hù)理新進(jìn)人員范圍：1新護(hù)士（工作一年以內(nèi)）；2護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生（中專、大專、本科、研究生）；3進(jìn)修護(hù)士。（二）工作要求：1對(duì)于護(hù)理新進(jìn)人員的管理，病房必須由專門人員負(fù)責(zé)，并指定專人帶教。2帶教人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)人員?？茦I(yè)務(wù)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，帶領(lǐng)她們完成各項(xiàng)護(hù)理工作。3護(hù)理新進(jìn)人員不得獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作，不得執(zhí)行醫(yī)囑、簽字及獨(dú)立值班。4新進(jìn)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的各項(xiàng)工作制度和操作規(guī)程，尊重和服從帶教老師及護(hù)士長(zhǎng)。5因新進(jìn)人員擅自進(jìn)行護(hù)理操作，或違反各項(xiàng)工作制度及操作規(guī)程而造成的后果，由本人承擔(dān)主要責(zé)任。十四、新護(hù)士培訓(xùn)制度（一）護(hù)理部對(duì)新畢業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行基本課程的崗前培訓(xùn)，時(shí)間為一周。內(nèi)容包括：護(hù)理規(guī)章制度、操作規(guī)程、護(hù)理人員的素質(zhì)要求、護(hù)理安全、醫(yī)院感染控制、護(hù)理文件書寫規(guī)范、護(hù)理法律法規(guī)等。（二）崗前培訓(xùn)后寫出個(gè)人心得體會(huì)。（三）新護(hù)士見習(xí)期間（時(shí)間為一年），護(hù)理部及病房護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新生給予延續(xù)性培訓(xùn)。內(nèi)容包括：基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理程序的應(yīng)用、專科護(hù)理常規(guī)及病情觀察、標(biāo)本送檢方法、藥物的保管及應(yīng)用、病房各項(xiàng)工作程序及要求、核對(duì)醫(yī)囑的方法、急救流程的示范、急救儀器的使用等。（四）見習(xí)期滿，護(hù)理部組織理論考試，科護(hù)士長(zhǎng)及病房護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新護(hù)士進(jìn)行綜合評(píng)估，合格并獲取執(zhí)業(yè)證書后方能轉(zhuǎn)為執(zhí)業(yè)護(hù)士。（五）對(duì)培訓(xùn)后仍不能承擔(dān)臨床護(hù)理工作的新畢業(yè)護(hù)士，按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7