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2型糖尿病的外科治療 糖尿病的流行病學(xué) 全球發(fā)病率從2010年的6 4 上升至2030年的7 7 患者總數(shù)也將從2 85億上升至4 39億 1 我國糖尿病總?cè)藬?shù)已達(dá)9240多萬 糖尿病前期人數(shù)已達(dá)1 48億 中國是全球范圍糖尿病增長(zhǎng)最快的地區(qū) 成為 糖尿病第一大國 2 1 ShawJE SicreeRA ZimmetPZ Globalestimatesoftheprevalenceofdiabetesfor2010and2030 J DiabetesResClinPract 2010 87 1 4 14 2 YangW LuJ WengJ etal PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina J TheNewEnglandJournalofMedicine 2010 362 12 1090 1101 目前治療情況 傳統(tǒng)的治療方法分為飲食控制 口服降糖藥物 胰島素等控制血糖水平缺點(diǎn) 不能根治依從性 生活質(zhì)量差降糖藥物的副作用并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率經(jīng)濟(jì) 個(gè)人 家庭 社會(huì) 嚴(yán)重負(fù)擔(dān) 新途徑 外科治療 意外收獲 起源于肥胖病外科治療上個(gè)世紀(jì)50年代 減肥手術(shù)開始用于治療肥胖癥患者 長(zhǎng)期隨訪過程中發(fā)現(xiàn) 術(shù)后肥胖癥患者的體重減輕同時(shí)伴隨的T2DM病情也改善 1982年P(guān)ories等在手術(shù)治療肥胖癥時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受減肥手術(shù)后 血糖得到良好控制 甚至可以完全脫離糖尿病藥物 1995年P(guān)ories等首先對(duì)減肥術(shù)后血糖快速恢復(fù)正常這一現(xiàn)象作了系統(tǒng)研究 開創(chuàng)了2型糖尿病治療的新途徑 Pories608GBP 肥胖癥 1462型糖尿病83 152糖耐量異常98 7 術(shù)后血糖 胰島素 糖化血紅蛋白均在術(shù)后4個(gè)月內(nèi) 體重減輕之前 恢復(fù)正常 隨訪14年 上述指標(biāo)長(zhǎng)期正常Pories Whowouldhavethoughtit Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult onsetdiabetesmellitus J AnnSurg 1995 222 3 339 350 Scopinano2241BPD 肥胖癥 1402型糖尿病術(shù)后均不需服用降糖藥物血糖和胰島素水平恢復(fù)正常Scopinaro Biliopancreaticdiversion J WorldJSurg 1998 22 9 936 946 Cummings3568胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù) 肥胖癥 2型糖尿病完全緩解率 82 98 糖耐量減低者的完全緩解率 100 Cummings Gastricbypassforobesity mechanismsofweightlossanddiabetesresolution J JClinEndocMetab 2004 89 6 2608 2615 Buchwald135246例減重手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析 發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的2型糖尿病的緩解率 RYGB為80 LAGB為57 BPDDS為95 BuchwaldH EstokR FabrbaehK etal Weishtandtpye2diabetesafterbariatriesurgery systematicreviewandmetaanalysis J AmJMed 2009 122 3 248 256 手術(shù)方式 限制攝入型手術(shù)減少吸收型手術(shù)二者聯(lián)合型 限制型手術(shù) 可調(diào)式胃束帶術(shù) Laparoscopicadjustablegastricbanding LAGB 腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù) Laparoscopicsleevegastrectomy LSG 可調(diào)式胃束帶術(shù) LAGB 它用環(huán)形水囊束帶捆綁胃體上部 形成一個(gè)近端胃囊 環(huán)形水囊與置于皮下的注水泵相連 調(diào)節(jié)束帶及胃小囊出口內(nèi)徑 從而調(diào)節(jié)胃流出道直徑 限制食物攝人 優(yōu)點(diǎn) LAGB是目前所有治療糖尿病的手術(shù)中創(chuàng)傷最小的手術(shù) 不改變胃腸道結(jié)構(gòu) 完全可逆 腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù) LSG 沿胃小彎切除胃大彎側(cè)約60 的胃體 保留幽門以上4 8cm胃竇 使保留的胃小彎呈香狀 來限制食物攝入 優(yōu)點(diǎn) 在于術(shù)后并發(fā)癥較少 保持了胃腸道的連續(xù)性 保留了支配胃的神經(jīng) 保證了術(shù)后胃的正常排空 空回腸轉(zhuǎn)位術(shù) 減少吸收型手術(shù) 早期糖尿病外科手術(shù)之一 通過縮短小腸功能段的長(zhǎng)度 人為的短腸綜合征 減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收 但它引起嚴(yán)重并發(fā)癥 如肝功能衰竭 營(yíng)養(yǎng)不良 電解質(zhì)紊亂 維生素缺乏 腎結(jié)石和死亡 故此手術(shù)已被取代 膽胰分流術(shù) Biliopancreaticdiversion BPD 聯(lián)合型 切除遠(yuǎn)端胃大部 保留100 150ml的胃小囊 距回盲部250cm處切斷小腸 遠(yuǎn)端與殘胃吻合 近端在距回盲部50cm處與回腸行端側(cè)吻合 曠置了十二指腸和大部分空腸 使膽汁和胰液直接注入近回盲部小腸 食物和消化液接觸時(shí)間短 減少了食物的消化和吸收 并發(fā)癥 傾倒綜合征和吻合口潰瘍 十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) 聯(lián)合型 保留幽門的膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)優(yōu)點(diǎn) 改良的膽胰轉(zhuǎn)流減少傾倒綜合征和吻合口潰瘍發(fā)生 Roux en Y胃旁路術(shù) RYGB 聯(lián)合型 近賁門處切斷胃體 使近端胃小囊容量為30mL左右 距Treitz韌帶30 50cm處切斷空腸 遠(yuǎn)端空腸與近端胃小囊吻合 近端空腸在距胃 空腸吻合口以遠(yuǎn)50 150cm處與空腸端側(cè)吻合 特點(diǎn) 曠置了遠(yuǎn)端胃大部 十二指腸和空腸起始部 即限制了胃容量 又減少了營(yíng)養(yǎng)吸收小腸縮短的程度比BPD輕 常用術(shù)式 可調(diào)式胃束帶術(shù) LAGB 膽胰分流術(shù) BPD Roux en Y胃旁路術(shù) RYGB 單純從治療2型糖尿病來看RYGB和BPD較LAGB效果更好 降糖機(jī)制 體重減輕和攝食減少術(shù)后攝食減少 消化吸收減少 增加胰島素敏感性 減輕胰島素抵抗 血糖降低 但同時(shí)發(fā)現(xiàn) 術(shù)后血糖和胰島素水平恢復(fù)正常遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于體重下降 術(shù)后 1周血糖即明顯下降 非肥胖患者術(shù)后血糖的改變也非常明顯 提示體重減輕和攝食減少是手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制之一 但不是主要機(jī)制 胃腸激素的改變 前腸假說 十二指腸空腸在降糖中的作用 后腸假說 遠(yuǎn)端回腸在降糖中的作用 胃腸激素 GIP GLP 1 PYY Ghrelin 瘦素等 前腸假說的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 術(shù)后 DJB組糖耐量改善 GJ組糖耐量沒有得到改善 DJB和GJ都能使未完全消化的食物快速進(jìn)入回腸 不同之處在于GJ沒有曠置十二指腸和近段空腸 食物依然對(duì)十二指腸和近段空腸產(chǎn)生刺激 術(shù)后四周再次手術(shù)DJB組恢復(fù)十二指腸通路 GJ組行十二指腸空腸曠置 結(jié)果 GJ組糖耐量明顯改善 DJB組糖耐量無改善 結(jié)論 十二指腸及近段空腸曠置有易于GK大鼠血糖恢復(fù) 對(duì)治療糖尿病中具有重要作用 前腸假說認(rèn)為 2型糖尿病的發(fā)病主要是未消化的食物通過近端小腸 刺激小腸壁上一種K細(xì)胞 使其釋放GIP水平增加 從而造成胰島素抵抗 引起血糖水平增加 造成2型糖尿病 后腸假說的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) IT 回腸轉(zhuǎn)位 小腸的總長(zhǎng)度不變 位置重排 未完全消化食物對(duì)轉(zhuǎn)位段回腸刺激增加 結(jié)果 GK大鼠糖耐量 胰島素抵抗得到明顯改善 結(jié)論 增加末端回腸的食物刺激對(duì)于治療糖尿病具有重要作用 后腸假說認(rèn)為 遠(yuǎn)端回腸存在一種L細(xì)胞 能分泌GLP 1促進(jìn)糖原合成及脂肪分解抑制胃的排空 產(chǎn)生早飽感抑制胰高血糖素分泌增加胰島素的基因表達(dá) 促進(jìn)胰島 細(xì)胞增生與抑制凋亡 GBP或者BPD后 曠置了十二指腸及近端空腸 未消化食物及早進(jìn)入末端回腸 K細(xì)胞釋放GIP減少 從而解除了胰島素的抵抗 L細(xì)胞分泌GLP 1增加 GLP 1的增加引起分泌胰島素增加 從而引起血糖降低 也有學(xué)者提出 2型糖尿病可能是一種小腸疾病 現(xiàn)代食物比較精細(xì) 在近端小腸就基本被消化吸收了 對(duì)遠(yuǎn)端小腸的刺激不夠 因此胰島素分泌不足致血糖升高 GLP 1類似物藥物 艾塞那肽 利拉魯肽 總結(jié) 胃腸手術(shù)對(duì)2型糖尿病伴肥胖患者的治療效果已得到廣泛的認(rèn)可對(duì)2型糖尿病不伴肥胖患者的治療機(jī)制尚未完全明了 正在研究中進(jìn)食減少及體重下降無疑對(duì)2型糖尿病的改善有明顯益處但術(shù)后胃腸道素改變可能發(fā)揮更重要作用 謝謝 手術(shù)適應(yīng)證 肥胖癥并存有T2DM是GBP手術(shù)明確的適應(yīng)證 而不肥胖的T2DM患者也可以選擇GBP治療 術(shù)前檢查中應(yīng)明確 患者血清胰島素和C肽值升高或在正常范圍 做GBP才適合 如果這2項(xiàng)指標(biāo)降低 常提示胰島功能不全或衰竭 應(yīng)屬1型糖尿病的診斷或是T2DM晚期轉(zhuǎn)變成為1型糖尿病 這些情況是GBP手術(shù)治療糖尿病的禁忌證 具體而言 手術(shù)治療T2DM的適應(yīng)證 70歲 T2DM 無嚴(yán)重并發(fā)癥 禁忌證 空腹血清胰島素定量 Fins 正常低值1 3 相對(duì)禁忌 成人隱匿性自身免疫性糖尿病 LADA 冠心病 腦梗死 腎功能衰竭 心力衰竭 經(jīng)久不愈的皮膚感染 并存高血壓等 3