全科醫(yī)學發(fā)展述要與我國全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀思考 呂文亮2012 4 26 醫(yī)專 三和講壇 背景資料 全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見出臺 解讀 2011年7月7日 中國政府網(wǎng)公布 國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見 陳竺 我國全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度已明確衛(wèi)生部部長陳竺在2011年12月6日召開的全國醫(yī)學教育改革工作會議上指出 目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已經(jīng)明確了 一種模式 兩條路徑 三個統(tǒng)一 四條渠道 的頂層設(shè)計 人才培養(yǎng)現(xiàn)狀 內(nèi)容 全科醫(yī)學發(fā)展述要我國全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀與對策思考 全科醫(yī)學發(fā)展述要 第一節(jié)全科醫(yī)生的由來及其發(fā)展 1 歷史起源 起源于18 19世紀以來的西方國家通科醫(yī)生 美洲 歐洲generalpractitioner GP通科醫(yī)生 E Jenner1749 1823 綜合方便經(jīng)濟親切 個人 家庭的忠實伴侶 衰落 20世紀20 40年代 2 馬鞍形 發(fā)展 與醫(yī)療保健事業(yè)的重點轉(zhuǎn)移密切相關(guān) 1892 歐洲 魔彈 復(fù)興 20世紀50 60年代 背景 人口老齡化 衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變 第一次 第二次 慢性病 退行性疾病 社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸 需要家庭醫(yī)生照顧 人口老齡化形勢嚴峻分年齡段人口增長趨勢 2000 2050年 分年齡段的人口增長率 2000 2004年 中國人群慢性病死亡持續(xù)上升 600萬 年 醫(yī)學模式與健康觀轉(zhuǎn)變 無病 三維 完好 狀態(tài) AbsenceofDisease CompleteWell Being HEALTH 生物心理社會 新健康觀新醫(yī)學模式醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變 促進健康對抗早死提高生命質(zhì)量 對抗疾病 死亡 救死扶傷 家庭醫(yī)學學科和?？频恼Q生 早在1963年 世界衛(wèi)生組織 WHO 的醫(yī)療與輔助人員職業(yè)與技術(shù)教育專家委員會提出了 培養(yǎng)全科醫(yī)療醫(yī)師 的工作報告 界定了全科醫(yī)師的定義 要求醫(yī)學院校為發(fā)展全科醫(yī)學和培養(yǎng)全科 家庭醫(yī)生貢獻力量 1966年第一批全科醫(yī)學 家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓(xùn)項目在英國 加拿大等國啟動 1969年第一個國家級家庭醫(yī)學?？莆瘑T會在美國成立 標志著全科醫(yī)學 家庭醫(yī)學學科的確立 里程碑 1969年家庭醫(yī)學被批準為美國第20個醫(yī)學專業(yè) ABFP 1971年美國家庭醫(yī)師學會更名為AmericanAcademyofFamilyPhysicians AAFP generalpractitioner familyphysician familydoctor全科 家庭醫(yī)生成為一個臨床專業(yè)學科 全科 家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體 全科醫(yī)學在世界的發(fā)展 世界家庭醫(yī)生組織 學會 WONCA 1972年于墨爾本成立 發(fā)展趨勢 約有50個國家擁有國家級全科醫(yī)生學術(shù)組織和全科醫(yī)師培訓(xùn)項目 WONCA現(xiàn)有正式成員組織65個 代表著世界上15萬多名GPs 全科醫(yī)生 ?？漆t(yī)生 1 1 WorldOrganizationofFamilyDoctors 全科醫(yī)學的概念在20世紀80年代后期引入中國大陸 1989年11月在北京召開了第一屆國際全科醫(yī)學學術(shù)會議 同年在首都醫(yī)科大學成立了大陸首家全科醫(yī)學培訓(xùn)中心 開始在大陸傳播全科醫(yī)學 啟動了全科醫(yī)學培訓(xùn)工作 1993年11月 中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立 標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生 全科醫(yī)學的引入和在我國的發(fā)展 衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓(xùn)中心 2000 全國全科醫(yī)學培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò) 2002 中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會 2003 教育部高等學校全科醫(yī)學教學指導(dǎo)分委員會 2007 中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會全科醫(yī)學教育研究會 2007 我國政府有關(guān)發(fā)展全科醫(yī)學的要求 1997年1月 中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 明確提出 加快發(fā)展全科醫(yī)學 培養(yǎng)全科醫(yī)生 的指示 1999年底衛(wèi)生部召開全國全科醫(yī)學教育工作會2000年初下發(fā) 關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見 2006年國務(wù)院召開全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議并下發(fā)國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見 2006年人事部 衛(wèi)生部 教育部 財政部 國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)了 關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見 國家中醫(yī)藥管理局 衛(wèi)生部 關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見 國中醫(yī)藥發(fā) 2006 36號2006年10月教育部發(fā)文 關(guān)于加強高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學 社區(qū)護理學教育和學科建設(shè)的意見 國務(wù)院及其各部門關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學的重要文件 衛(wèi)生部于2000年下發(fā)了 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱 和 全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱 2000年北京 浙江 上海等地先后開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 國際經(jīng)驗表明 全科醫(yī)學的學科建設(shè)的真正起點 就是從住院醫(yī)師培訓(xùn) 即我們的規(guī)范化培訓(xùn) 工作開始的 新開展此項培訓(xùn) 三年制全脫產(chǎn) 的學校和地區(qū)有深圳 蘇州 重慶醫(yī)科大學 華西醫(yī)科大學等 研究生學位點建設(shè) 2004年復(fù)旦大學醫(yī)學院建了第一個全科醫(yī)學碩士點 2005年首都醫(yī)科大學設(shè)置了第一個全科醫(yī)學博士點 新增院校有浙江大學 重慶醫(yī)科大學等 第二節(jié)全科醫(yī)學 一 全科醫(yī)學定義 AAFP DefinitionofFamilyMedicineThemedicalspecialtywhichprovidescontinuingandcomprehensivehealthcarefortheindividualandfamily Itisthespecialtyinbreadthwhichintegratesthebiological clinical andbehavioralsciences Thescopeoffamilypracticeencompassesallages bothsexes eachorgansystem andeverydiseaseentity 1986 2005 全科醫(yī)學 Generalpractice FamilyMedicine 是一個面向個人 家庭與社區(qū) 整合臨床醫(yī)學 預(yù)防醫(yī)學 康復(fù)醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學科 其范圍涵蓋了各種年齡 性別 器官系統(tǒng)以及各類健康問題和疾病 是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學模式 整合了現(xiàn)代生物醫(yī)學 行為科學和人文社會科學研究成果 所形成的用以指導(dǎo)全科醫(yī)生從事全科醫(yī)療服務(wù)的獨特的理論和技能體系 是一門包括綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù) 教育和研究的學術(shù)性醫(yī)學學科 RACGP全科醫(yī)學的定義和內(nèi)涵 澳大利亞皇家全科醫(yī)生學會 RACGP 給全科醫(yī)學和基層保健下了這樣一個定義 1 全科醫(yī)學是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個組成部分 它整合目前的生物醫(yī)學 心理學及社會學科于一體 為所有的人 家庭及社區(qū)提供基本的 連續(xù)的 綜合的和協(xié)調(diào)的醫(yī)療保健服務(wù) 2 全科醫(yī)生是一名臨床醫(yī)生 經(jīng)過被認可的全科培訓(xùn) 具備必要的經(jīng)驗和技能 為個人 家庭及社區(qū)提供綜合性的醫(yī)療保健服務(wù) 3 基層保健包括有能力對病人的任何問題采取負責任的行為 在處理病人過程中 全科 家庭醫(yī)生可以將病人準確地轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)生 健康保健人員及社區(qū)服務(wù)部門 全科 家庭醫(yī)生是大多數(shù)人尋求衛(wèi)生保健的第一站 在提供基層保健過程中 能夠見到許多原因不明的疾病 全科 家庭醫(yī)生經(jīng)常要處理比明確診斷的疾病要復(fù)雜得多的臨床問題 4 全科醫(yī)學特征 全科醫(yī)師獨特而重要的工作就是提供可及性和持續(xù)性的照顧 具備疾病診斷 急慢性疾病監(jiān)護 危急事件及時治療以及衛(wèi)生保健的預(yù)防能力 全科醫(yī)學的特征 首診 診斷方法學 危急重疾病的早期診斷 連續(xù)性和可及性照顧 個性化的照顧 急慢性疾病的照顧 居家照顧 突發(fā)事件的照顧 在家里或在社區(qū)的及時治療 家庭保健 臨終關(guān)懷 在家里 預(yù)防性服務(wù) 健康促進 整體觀 二 全科醫(yī)學的學科特點是一門服務(wù)于基層醫(yī)療保健的新型臨床二級學科 婦產(chǎn)科 內(nèi)科 兒科 外科 全科醫(yī)學 ?？漆t(yī)學 面向全部病人 范圍寬廣 內(nèi)容 形式豐富 各種服務(wù)場所 具有地域 民族特點 具有整體的醫(yī)學觀 整體醫(yī)學 把因過度?？苹至训男l(wèi)生服務(wù)整合為一體 用系統(tǒng)論 系統(tǒng)思維方法理解病人的健康 指導(dǎo)臨床思維 體現(xiàn)生物 心理 社會醫(yī)學模式 以病人為中心 家庭為單位 社區(qū)為范圍 預(yù)防為導(dǎo)向等獨特的服務(wù)模式和方法技術(shù)為居民提供服務(wù) 以滿足居民的健康需求為導(dǎo)向提供服務(wù) 講究好的成本 效果 高度重視服務(wù)藝術(shù)和醫(yī)患關(guān)系 強調(diào)團隊合作 全科醫(yī)學的主要特征 全科醫(yī)學與全科醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢 在上游及中游防治疾病 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) communityheathservice 是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分 是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié) 是在政府領(lǐng)導(dǎo) 社區(qū)參與 上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下 以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體 全科醫(yī)師為骨干 合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù) 以人的健康為中心 家庭為單位 社區(qū)為范圍 需求為導(dǎo)向 以婦女 兒童 老年人 慢性病人 殘疾人等為重點 以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題 滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的 融預(yù)防 醫(yī)療 保健 康復(fù) 健康教育 計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的 有效 經(jīng)濟 方便 綜合 連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù) 公共衛(wèi)生 社區(qū)人群預(yù)防服務(wù) 自我保健 社區(qū)個體臨床服務(wù) 長期照顧 ?？品?wù) 高 高 低 低 需求頻數(shù) 費用 資料來源 根據(jù)WHO世界衛(wèi)生報告2006有關(guān)圖改編 圖1 1衛(wèi)生服務(wù)體系 服務(wù)需求量 圖 一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù) 2000年 第三節(jié)全科醫(yī)療 全科醫(yī)療服務(wù)的基本特征 一 基層醫(yī)療保健 primarymedicalcare 首診 負責制 醫(yī)療 Gatekeeper 守門人 管理服務(wù) 費用 健康 社區(qū)首診制建設(shè) 1 首診制的定義2 建立首診制的意義保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能實現(xiàn)與定位與有效利用穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系有助于建立首診醫(yī)生責任制和居民個人與家庭責任制防治結(jié)合的連續(xù)性服務(wù) 尤其是一 二級預(yù)防和健康教育有助于慢性病的防治 隨訪和管理實施守門人功能3 首診醫(yī)生 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)師是最佳的首診醫(yī)生 首診醫(yī)生的職責 1 實現(xiàn)醫(yī)學模式和醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變 對抗疾病 死亡 救死扶傷 從生物醫(yī)學 心理 社會促進健康 對抗早死 提高生命質(zhì)量2 建立醫(yī)患雙方的責任制 通過健康教育培養(yǎng)居民的自我保健能力 技術(shù) 行為3 承擔雙重守門人職責 為病人 為保險 4 建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系 按照全科醫(yī)療服務(wù)模式提供服務(wù)5 提供轉(zhuǎn)診與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)6 合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù) 防止服務(wù)過渡 不足 重復(fù)7 實施24小時全天候服務(wù)的管理辦法 病人有急癥隨時能找到自己的醫(yī)生或值班醫(yī)生8 熟悉所管理的病人的基本情況和主要健康問題 設(shè)計相應(yīng)健康干預(yù)計劃 健康檔案記錄規(guī)范 完整 對首診醫(yī)師的能力要求 為執(zhí)業(yè)醫(yī)師 具有主治醫(yī)師及以上職稱能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生 能醫(yī)治80 90 各科常見癥狀 常見病 常見問題能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的疾病 問題 及時正確的轉(zhuǎn)診能力與病人一對一伙伴關(guān)系的責任醫(yī)師 保健醫(yī) 能在社區(qū)獨立地開展臨床工作是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生 臨床預(yù)防和群體預(yù)防 五星級醫(yī)生 醫(yī)治者 教育者 決策者 社區(qū)領(lǐng)袖 管理協(xié)調(diào)者 二 以病人為中心的照顧 2001年美國衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會 theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica 和國家醫(yī)學研究所 IOM 提出了以病人為中心的照顧 patient centeredcare 的定義 提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一位病人 要對病人的偏好 需求和價值觀做出回應(yīng) 并確實做到根據(jù)病人的價值觀念指導(dǎo)臨床決策 1 尊重病人的權(quán)利 意愿 價值取向和已表達的需求 2 協(xié)調(diào)不同衛(wèi)生機構(gòu) 提供防治結(jié)合的團隊式的整體服務(wù) 3 保持有關(guān)病情 診治過程和病人自我保健等方面的信息交流與共享 加強醫(yī)患溝通和教育 4 提供就近 方便 溫馨的服務(wù) 減輕病人軀體疼痛 5 給予情感支持 由于疾病給病人及其家庭帶來了許多問題 造成很大影響 應(yīng)盡力減輕病人對疾病的恐懼和對各種問題的焦慮 6 讓家庭和親友參與臨床決策并照顧病人 7 保持服務(wù)的連續(xù)性并提供轉(zhuǎn)診服務(wù) 8 提高服務(wù)的可及性 跨?？?不分科 各科常見問題 常見病 多發(fā)病全方位 立體性 服務(wù)對象 所有的人服務(wù)領(lǐng)域和內(nèi)容 防治?？到逃嬕惑w化 醫(yī)療 預(yù)防 康復(fù) 個人 家庭 社區(qū) 社會 心理 生物 三 綜合性服務(wù) comprehensivecare 服務(wù)維度 生物 心理 社會服務(wù)單位層面 個人 家庭 社區(qū) 多學科 多領(lǐng)域 多維度 多層面 四 連續(xù)性服務(wù) continuityofcare 1 醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性2 服務(wù)時間的連續(xù)性3 服務(wù)地點的連續(xù)性4 臨床信息的連續(xù)性5 管理的連續(xù)性 各學科之間協(xié)調(diào)服務(wù) 雙向轉(zhuǎn)診 6 責任的連續(xù)性 從生到死 生命周期健康 疾病 康復(fù) 疾病周期 三級預(yù)防 持續(xù)責任 任何時間地點 五 協(xié)調(diào)性服務(wù) coordinatedcare 全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐 家庭資源 社區(qū)資源 各種醫(yī)療資源 健康代理人 適宜 及時轉(zhuǎn)診避免過度服務(wù) 重復(fù)檢查 重復(fù)給藥 地理上 接近使用上 方便關(guān)系上 親切結(jié)果上 有效價格上 便宜 可接受 醫(yī)療保險的保障 以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù) 從而牢牢地抓住了90 以上的群眾 形成了基層醫(yī)療的廣闊天地 六 可及性服務(wù) accessiblecare 七 個體 群體相結(jié)合的服務(wù) Tointegrateindividual communityhealthcare 以家庭為單位 以社區(qū)為基礎(chǔ) 個體 群體互動生物 心理 社會因素交錯 個人 家庭 社區(qū) 誰是真正的病人 病在何處 如何有效干預(yù) 八 以預(yù)防為導(dǎo)向 一級預(yù)防 病人教育和咨詢二級預(yù)防 周期性健康檢查個案發(fā)現(xiàn)三級預(yù)防 評價與改善生活質(zhì)量qualityoflife 生命質(zhì)量 生存質(zhì)量 人類學 社會學 流行病學概念 醫(yī)學 全科醫(yī)師 以臨床預(yù)防為主 九 采用團隊合作形式 teamwork 門診工作團隊社區(qū)工作團隊 出診 擴展型團隊圍繞病人照顧組建的團隊 不同層次機構(gòu)間 團隊人力資源 國外社區(qū) 社區(qū)團隊類別 雙向轉(zhuǎn)診 CME 全科醫(yī)師 醫(yī)師助理 社區(qū) 家庭護士 公衛(wèi)護士 營養(yǎng)師 康復(fù)醫(yī)師 技師 心理 精神醫(yī)師 其他?？漆t(yī)師 足病醫(yī)師 社會工作者 接診員 護工 志愿者 第四節(jié)全科醫(yī)生 全科醫(yī)生 家庭醫(yī)生 generalpractitionerorfamilyphysician familydoctor 即全科醫(yī)療服務(wù)的提供者全科醫(yī)生的角色及責任 醫(yī)生 診療者健康監(jiān)護人 支持者咨詢者教育者衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者守門人團隊管理者社區(qū)成員社區(qū)健康行動組織者與監(jiān)測者研究者 學習者 奉獻者是五星級醫(yī)生 保健提供者決策者溝通者社區(qū)領(lǐng)袖團隊成員 表歐 美各國每10萬人口擁有的全科醫(yī)生 家庭醫(yī)生數(shù)GPs 1991 1996 2002年 Source WorldHealthOrganization RegionalOfficeforEurope Europeanhealthforalldatabase 為1991年全科醫(yī)生占國家醫(yī)生總數(shù)的百分比 2002年的數(shù)據(jù) 2004年的數(shù)據(jù) 另1999年韓國全國有1402個全科醫(yī)生 全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的8 9 平均每10萬人口有2 99位全科醫(yī)生 表歐 美各國每10萬人口擁有的全科醫(yī)生 家庭醫(yī)生數(shù)GPs 1991 1996 2002年 為1991年全科醫(yī)生占國家醫(yī)生總數(shù)的百分比 2002年的數(shù)據(jù) 2004年的數(shù)據(jù) 另1999年韓國全國有1402個全科醫(yī)生 全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的8 9 平均每10萬人口有2 99位全科醫(yī)生 為1991年全科醫(yī)生占國家醫(yī)生總數(shù)的百分比 2002年的數(shù)據(jù) 2004年的數(shù)據(jù)另1999年韓國全國有1402個全科醫(yī)生 全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的8 9 平均每10萬人口有2 99位全科醫(yī)生 缺乏高素質(zhì)的GP是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸 衛(wèi)生部副部長蔣作君 按每名全科醫(yī)師服務(wù)5000名居民的低限標準計算 全國5億城市居民至少需要10萬名全科醫(yī)師 目前通過人事部和衛(wèi)生部資格考試的全科醫(yī)師僅有5000多人 第五節(jié)全科醫(yī)學與全科醫(yī)生的貢獻 在剛剛過去的二十世紀100年間 美國的衛(wèi)生工作已使其國民出生時的預(yù)期壽命延長了30年 其中25年為費用有限的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作的功績 而花費驚人的臨床醫(yī)療服務(wù)工作的貢獻僅為5年 即便如此 這5年中仍有1 5年是臨床預(yù)防服務(wù) 如 疾病免疫和篩檢 的貢獻 歷史再次肯定 在提高國民身心素質(zhì) 保障人民健康的工作中 投入少產(chǎn)出高的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作必須置于國家最需優(yōu)先發(fā)展的地位 18個經(jīng)濟合作與發(fā)展組織國家的基層保健水平與過早死亡率的關(guān)系 年代 PredictedPYLL bothgenders estimatedbyfixedeffects usingpooledcross sectionaltimeseriesdesign AnalysiscontrolledforGDP percentelderly doctors capita averageincome ppp alcoholandtobaccouse R2 within 0 77 Source Macinkoetal HealthServRes2003 38 831 65 Starfield10 0404 247 美國初級保健與年齡標準化死亡率的關(guān)系1980 1985 1990 1995 Starfield04 0404 092 注意 未受社會人口統(tǒng)計學因素的支配Source CalculatedfromShietal JAmBoardFamPract2003 16 412 22 基層保健醫(yī)生增加20 相應(yīng)的死亡率就會減少5 1000 000人減少40人的死亡 如果增長的是家庭醫(yī)生 效果會更明顯 每10 000人增加1名家庭醫(yī)生 大概33 的增長率 那么100 000人里就會減少70人的死亡 用?？漆t(yī)生的增長率來比較 ?？漆t(yī)生的增長率如果是8 左右 那么死亡率就會相應(yīng)增長2 連續(xù)5年的衛(wèi)生保健費與死亡率 美國 1987 1992 成年人 25或25歲以上 將基層保健醫(yī)生而不是?？漆t(yī)生作為自己的私人醫(yī)生 減少33 的保健費 減少19 的死亡可能性 根據(jù)年齡 性別 收入 保險 吸煙 自覺健康 SF 36 11種主要健康指標的情況加以控制以后 Source Franks47 105 9 Starfield199999 096 地區(qū)基層保健與?？漆t(yī)生服務(wù) 結(jié)腸癌晚期診治OR值 Source Roetzheimetal JFamPract1999 48 850 8 Starfield08 0202 154 為什么有這樣的功效 防治結(jié)合 個體照顧與人群照顧相結(jié)合 全科醫(yī)療服務(wù)模式 長期 連續(xù) 以居民健康為核心開展負責式的綜合性協(xié)調(diào)性服務(wù) 工作在防治疾病的上游 社區(qū) 忽視基層衛(wèi)生保健的教訓(xùn) DirectorDr StarfieldisapediatricianandhealthservicesresearcherwhoisaUniversityDistinguishedServiceProfessorandProfessorofHealthPolicyintheDepartmentofHealthPolicyandManagement ShehasajointappointmentintheDepartmentofPediatrics Dr Starfieldisaninternationallyknownexpertinprimarycare Herbook PrimaryCare Concept Evaluation andPolicyiswidelyrecognizedastheseminalworkinthefield BarbaraStarfield M D M P H 基層保健跨國比較 1990年代初 美國BarbaraStarfield進行的西方十個主要國家基層保健跨國比較顯示 美國的基層保健工作得分最低 年人均衛(wèi)生費用最高 而取得的服務(wù)效果卻落后于其他國家 國民的滿意度最低 與大多數(shù)國家不同 美國由于崇尚市場競爭和?？品?wù) 基層衛(wèi)生保健得不到應(yīng)有的重視 只有部分健康維持組織 HMO 聘用全科醫(yī)生做守門人 致使全科醫(yī)療的功能定位不確定 阻礙了家庭醫(yī)生隊伍的發(fā)展 2000年 美國衛(wèi)生保健支出費用占GDP的14 3 人均衛(wèi)生保健費用4611美元 1980年時只有1052美元 全國衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)變化政府投入不足 醫(yī)療衛(wèi)生費用分擔越不平等公民預(yù)期壽命越低 醫(yī)療服務(wù)費用與人均收入的國際比較 我國全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見 國家大力解決民生問題 堅持心系百姓 執(zhí)政為民 把關(guān)注民生 重視民生 保障民生 改善民生作為一切工作的出發(fā)點和落腳點 加強相應(yīng)的制度建設(shè)及立法 人事部衛(wèi)生部教育部文件財政部國家中醫(yī)藥管理局 國人部發(fā) 2006 69號 關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見 我國處于并將長期處于社會主義初級階段 就衛(wèi)生工作來說 我國的衛(wèi)生資源僅占世界的2 卻要支撐占世界22 人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 這種國情決定了在城市衛(wèi)生工作中必須尋找一種成本低 效果好的衛(wèi)生服務(wù)提供方式 用有限的資源為人民的健康辦更多更好的實事 出路是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療服務(wù) 但是 由于指導(dǎo)思想上的偏差 長期以來 在城市衛(wèi)生工作中一直存在著重視大中型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè) 輕視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)的情況 有關(guān)研究顯示 上個世紀80至90年代 國家對城市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入呈現(xiàn)明顯的倒三角狀態(tài) 政府對城市一 二 三級醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)費和專項撥款的比例大致為1 22 23 110 250 也就是說扣除物價上漲因素 政府對城市基層一級醫(yī)院的投入接近負增長 這種一頭重 一頭輕的投入方式 導(dǎo)致基層社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)能力嚴重失衡 城市衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn) 一條腿長 一條腿短 的狀況 這種狀況既影響衛(wèi)生資源總體效能的有效發(fā)揮 也無形中增加了衛(wèi)生服務(wù)體系的運行成本 與社會主義初級階段國情的要求不相適應(yīng) 政府支出的衛(wèi)生總費用比重越低衛(wèi)生費用分擔的公平性越差 因病致貧發(fā)生率5年增加20 WHO 世界衛(wèi)生報告 2000 陳竺 我國全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度已明確 衛(wèi)生部部長陳竺在2011年12月6日召開的全國醫(yī)學教育改革工作會議上指出 目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已經(jīng)明確了 一種模式 兩條路徑 三個統(tǒng)一 四條渠道 的頂層設(shè)計 具體內(nèi)容是 一種模式 即全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為 5 3 模式 前5年為臨床醫(yī)學本科教育 后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng) 兩條路徑 即 畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn) 和 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育 今后要逐步過渡到畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一途徑 三個統(tǒng)一 即統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容 統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入條件 統(tǒng)一全科醫(yī)學專業(yè)學位授予標準 四條渠道 即過渡期培養(yǎng)全科醫(yī)生的4個主要途徑 包括大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn) 強化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓(xùn) 提升基層在崗醫(yī)生的學歷層次 鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù) 全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見出臺 解讀 2011年7月7日 中國政府網(wǎng)公布 國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見 以下簡稱 意見 全科醫(yī)生制度將給老百姓帶來什么實惠 2020年每萬居民有2 3名合格全科醫(yī)生全科醫(yī)生是看病防病的 多面手 是居民健康的 守門人 目前全科醫(yī)生制度已在五十多個國家和地區(qū)實施 全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30 60 按照 意見 到2020年我國將初步建立充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度 2011年7月7日 中國政府網(wǎng)公布 國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見 以下簡稱 意見 全科醫(yī)生制度將給老百姓帶來什么實惠 2020年每萬居民有2 3名合格全科醫(yī)生全科醫(yī)生是看病防病的 多面手 是居民健康的 守門人 目前全科醫(yī)生制度已在五十多個國家和地區(qū)實施 全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30 60 現(xiàn)狀 例如 北京全科醫(yī)生發(fā)展至今已逾十年 而全科醫(yī)生制度之所以被采用 首要目的是健全基層醫(yī)療制度 解決普遍存在的 看病難 看病貴 問題 但經(jīng)過十年發(fā)展 中國基層醫(yī)療條件薄弱的現(xiàn)狀仍未解決 中國基層醫(yī)療仍存在這樣一種惡性循環(huán) 醫(yī)療技術(shù)不高 群眾信不過 患者數(shù)量不多 經(jīng)濟效益不好 吸引不了好醫(yī)師 醫(yī)療技術(shù)不好 薄弱的基層醫(yī)療 6月 中國科學院 工程院4位院士 聯(lián)合發(fā)出中國科學院院士建議 建議在中國基層建立10萬特聘全科醫(yī)生 新醫(yī)改的實施已經(jīng)超過兩年 在改善基層醫(yī)療方面 共支持建設(shè)了1877個縣級醫(yī)院 5169個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2382個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和11250個邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室 就是在基層醫(yī)療硬件設(shè)施得到較大改善的情況下 患者流 并沒有明顯改善 大型醫(yī)院依然一號難求 為何基層硬件條件改善 沒有很好地改變 患者流 的走勢 院士建議 認為 其根源就在 基礎(chǔ)醫(yī)療技術(shù)水平 并未改觀 基層醫(yī)療人才匱乏 中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員存在著較嚴重的總量不足 素質(zhì)不高 流失嚴重等問題 表現(xiàn)之一即執(zhí)業(yè)醫(yī)師尤其是全科醫(yī)師數(shù)量嚴重不足 2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示 中國約有6萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè) 助理 醫(yī)師 僅占執(zhí)業(yè) 助理 醫(yī)師總數(shù)的3 5 我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀與對策思考 今后全科醫(yī)學教育 培訓(xùn)中的若干任務(wù) 一 發(fā)展全科醫(yī)學的緊迫性 多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求增加長期帶病生存者增加與?？苹t(yī)療模式 公共衛(wèi)生與預(yù)防工作不到位 衛(wèi)生費用過快增長衛(wèi)生服務(wù)公平性與效率差建設(shè)和諧社會的建設(shè)的迫切需要發(fā)達國家建立社區(qū)首診制成功的經(jīng)驗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生為骨干 高素質(zhì)全科醫(yī)生嚴重匱乏已成為制約我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸 1979年WHO支持成立了社區(qū)定向的醫(yī)學教育機構(gòu)網(wǎng)絡(luò) NCOEIHS 現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到80多個成員國家 1993年 世界醫(yī)學教育高峰會議提出 應(yīng)使?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生達成一種人力平衡 1995年第48屆世界衛(wèi)生大會敦促各成員國要充分考慮全科醫(yī)生對發(fā)展初級衛(wèi)生保健服務(wù)的重要作用 要求改革基本的醫(yī)學教育 發(fā)展全科醫(yī)學教育 二 將家庭醫(yī)學整合成為醫(yī)學院?；菊n程 表全美醫(yī)學院校臨床見習期各科平均教學周數(shù) 在美國150余所醫(yī)學院校中 只有5所只培養(yǎng)高級?？漆t(yī)師的私立學校未設(shè)家庭醫(yī)學系 如哈佛大學醫(yī)學院 但其醫(yī)學生仍要在三年級時進行長達9個月的基層保健實踐教學活動 三 中西部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目 實施中西部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目制定面向全國社區(qū)衛(wèi)生人員5年培訓(xùn)工作規(guī)劃落實西藏社區(qū)衛(wèi)生培訓(xùn)項目 社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn) 已培訓(xùn)和正在培訓(xùn)的人數(shù) 全科醫(yī)師全科骨干社區(qū)護士其他小計9395158785036350363200555培訓(xùn)合格人數(shù)全科醫(yī)師全科骨干社區(qū)護士其他小計7537326563700111578126608 根據(jù)各地報送材料整理 培訓(xùn)考試 包括理論考試和技能考試兩個部分 兩個部分都必須達到合格的要求衛(wèi)生部科技司 關(guān)于做好社區(qū)衛(wèi)生崗位培訓(xùn)技能考試的通知 技能考核 突出社區(qū)衛(wèi)生工作的特點 體格檢查 急診急救 健康檔案 慢性病管理 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)學教育的核心作為長遠目標 促進可持續(xù)發(fā)展到2010年各省區(qū)市都要開展三年制全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) ?？婆嘤?xùn) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 探索相關(guān)配套政策和培養(yǎng)模式 穩(wěn)妥地推進規(guī)范化培訓(xùn)逐步建立規(guī)范化培訓(xùn)制度積極爭取經(jīng)費支持 積極推進全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 四 遴選社區(qū)全科培訓(xùn)示范教學基地 國家文件要求在全國范圍內(nèi)建立300 500個示范教學基地擬訂了評估標準已開展試評估2007年下半年開始啟動這項工作 五 培訓(xùn)教材 2000年出版衛(wèi)生部第一批全科醫(yī)師培訓(xùn)教材 9種 全科醫(yī)學概論 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理 社區(qū)常見健康問題 社區(qū)預(yù)防與保健 重點人群保健 康復(fù)醫(yī)學 急癥與急救 心理障礙與精神衛(wèi)生 社區(qū)常見病癥的中醫(yī)藥照顧 2006年再版時減去標綠色的教材增加 社區(qū)護理 2008年新一輪崗位培訓(xùn)文字教材 8種 全科醫(yī)學基礎(chǔ) 全科醫(yī)療 社區(qū)預(yù)防 社區(qū)保健與康復(fù) 全科醫(yī)師臨床技能 全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)習題庫 社區(qū)護理崗位培訓(xùn) 社區(qū)護理崗位培訓(xùn)習題庫 視聽教材 目前中國全科醫(yī)生的數(shù)量 遠遠不能滿足居民的醫(yī)療需求 中國每千人口全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的比例遠低于發(fā)達國家 法國每千人口配置1 6名全科醫(yī)生 1 7名?？漆t(yī)生 德國每千人口配置1 5名全科醫(yī)生 2 0名專科醫(yī)生 澳大利亞每千人口配置1 4名全科醫(yī)生 1 4名?？漆t(yī)生 基本實現(xiàn)各占一半 美國每千人口配置1 0名全科醫(yī)生 1 5名?？漆t(yī)生 助理全科醫(yī)生培養(yǎng) 國家中醫(yī)藥局制訂中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生培養(yǎng) 培訓(xùn) 標準學校專業(yè)發(fā)展方向 謝謝各位