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梓潼縣重性精神病人排查行動實施方案 為全面摸清全縣重性精神病人底數(shù)，掌握情況，為加強救治服務(wù)、落實管理措施、有效預(yù)防精神病人肇事肇禍案（事）件的發(fā)生，特制定本方案。 一、工作任務(wù) （一）摸清底數(shù)。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)、鄉(xiāng)村為單位，對精神疾患人員進(jìn)行普遍調(diào)查，做到逐人見面、逐人篩查，真正摸清底數(shù)。 （二）采集信息。全面采集重性精神病人的詳細(xì)信息，建立健康檔案，為錄入衛(wèi)生系統(tǒng)全國重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)信息庫打好基礎(chǔ)；公安機關(guān)要根據(jù)排查結(jié)果，及時更新重性精神病人信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)。 （三）病情評估。切實掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病人的現(xiàn)實情況，開展危險性評估，逐人制定救治、服務(wù)、管理措施，落實看護(hù)人員和責(zé)任。 二、排查范圍 在我縣轄區(qū)內(nèi)全面調(diào)查患有精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙等精神疾病以及嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯的精神疾患6種重性精神疾病。 同時重點排查曾經(jīng)肇事肇禍和可能肇事肇禍的精神疾患人員，即其行為嚴(yán)重危害公共安全或者他人人身安全，違犯《刑法》或者《治安管理處罰法》等法律法規(guī)的精神病人；或患有上述重性精神疾病，且病情不穩(wěn)定、流露暴力傾向，經(jīng)精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)評估為高風(fēng)險的精神病人。 三、組織領(lǐng)導(dǎo) 縣上已經(jīng)成立了精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)了貫徹實施《精神衛(wèi)生法》的通知，明確了各部門工作職責(zé)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各成員單位要成立相應(yīng)工作機構(gòu)，落實具體人員負(fù)責(zé)日常工作。因本縣沒有精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)，已經(jīng)委托綿陽市第三人民醫(yī)院承擔(dān)全縣精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的相應(yīng)工作職責(zé)。 四、工作方法與流程 （一）工作方法 要充分發(fā)揮三級預(yù)防保健網(wǎng)優(yōu)勢，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生報告、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷及公安、民政、社區(qū)報告、家屬自報、精神衛(wèi)生專業(yè)防治機構(gòu)反饋等渠道，全面細(xì)致排查，既要掌握現(xiàn)有資料（醫(yī)療機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)）中的病人，更要發(fā)現(xiàn)資料外的精神疾患人員，全面掌握本轄區(qū)精神病人的詳細(xì)情況。 1、醫(yī)院檢索。對2008年1月1日起在綿陽市精神衛(wèi)生中心和各縣市區(qū)精神衛(wèi)生機構(gòu)接受過診治的精神病人（排查對象中確定的6種病人）進(jìn)行檢索。由各醫(yī)療機構(gòu)填寫《全國重性精神病人排查行動院內(nèi)登記表》（附表1）、《重性精神疾病患者出院（門診）信息單》（附表2），如同一病人在同一醫(yī)院同時門診和住院，僅填出院信息單，并將病人檔案信息按縣市區(qū)分類，交由病人所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行信息核對，核實確認(rèn)患者相關(guān)信息后，對未在冊（未建檔）病人按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求建立檔案，并錄入信息系統(tǒng)。 2、社區(qū)檢索。 （1）對本社區(qū)已建檔的精神病人，進(jìn)行規(guī)定病種（排查對象中確定的）檢索，進(jìn)行分類登記。在隨訪的同時進(jìn)行半年危險性評估，凡評估達(dá)到3級以上（含3級）或半年內(nèi)有過肇事肇禍行為的病人，納入公安部門重點登記管理范圍。 （2）對本社區(qū)未建檔的新發(fā)現(xiàn)病人，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位根據(jù)醫(yī)院提供的病人信息，由公安在充分保護(hù)精神病人隱私原則下進(jìn)行信息核對，并由社區(qū)醫(yī)生入戶登記，同時進(jìn)行半年內(nèi)危險性評估。 3、社區(qū)排查。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位開展精神病人社區(qū)排查。按照量表《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》（附表3），對排查發(fā)現(xiàn)的疑似病人（未經(jīng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確診斷的），填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（附表4），由主治醫(yī)師或從事本專業(yè)五年以上精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，明確診斷并進(jìn)行危險性評估。 （二）工作流程 1、開展培訓(xùn)。市級組織對各縣市區(qū)單位相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，縣市區(qū)負(fù)責(zé)街鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）相關(guān)人員培訓(xùn)，主要明確排查對象、危險性評估方法和標(biāo)準(zhǔn)、工作流程等，以保證排查行動的質(zhì)量。 2、發(fā)現(xiàn)線索。由衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）依托社區(qū)、村（居）委會及企事業(yè)單位，組織經(jīng)過培訓(xùn)的村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生、村干部等采取分片包干等方法，逐村、逐社區(qū)入戶排查。按照《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》（附表3）進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（附表4），然后與各級精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)提供的名單和當(dāng)?shù)毓?、民政、殘?lián)等部門已掌握的名單進(jìn)行審核比對，補充完善信息、剔除重復(fù)信息、錯誤信息，然后按已由?？漆t(yī)生確診和未確診的可疑患者名單分類上報各縣市區(qū)衛(wèi)生局，各縣市區(qū)匯總后上報市衛(wèi)生局。 3、病例確診。各街鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）在預(yù)定日期將未經(jīng)精神專科醫(yī)生確診的可疑人員組織到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，由綿陽市三醫(yī)院專家確診。對確診的精神疾病患者在《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（附表4）第9-12對應(yīng)欄目中按照要求填寫；并由精神科醫(yī)師出具《重性精神疾病診斷證明書和危險性行為評估報告》（附表5），一式兩份，一份交社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存，一份醫(yī)院留存。 4、病例管理 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)患者建檔管理，分為患者基礎(chǔ)管理、患者個案管理。經(jīng)排查確診后的所有精神疾患病人，均應(yīng)由衛(wèi)生院按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》要求逐人建立健康檔案（附表7和8），開展后期隨訪管理。 五、部門職責(zé) （一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要按屬地管理，承擔(dān)轄區(qū)重性精神病的篩查、管理和治療的組織領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，將此項工作將作為目標(biāo)任務(wù)考核。 （二）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)牽頭協(xié)調(diào)有關(guān)部門按照各自職責(zé)開展對重性精神病患者管理工作。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)建立健全三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，逐步與公共衛(wèi)生均等化服務(wù)相銜接；縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織全縣病人的信息收集、診斷初核及危險度初評；精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和評估；疾控中心負(fù)責(zé)排查行動質(zhì)量控制，收集、整理、匯總并上報精神疾病信息，及時將各部門提供的重性精神疾病患者信息反饋至患者所各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、開展重性精神病病人線索調(diào)查，在核實患者身份的基礎(chǔ)上，收集整理轄區(qū)重性精神疾病患者信息，并按照要求為病人建立健康檔案和信息錄入。 （三）公安部門負(fù)責(zé)收集、梳理本系統(tǒng)已掌握的精神疾病患者相關(guān)信息，逐一列出名單送衛(wèi)生部門，并負(fù)責(zé)核實衛(wèi)生部門提供的精神疾病患者相關(guān)信息。公安機關(guān)要兼顧各部門的工作需求，搞好銜接配合，切實做到各方行動一致、對外答復(fù)口徑一致、統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致。排查對象在半年內(nèi)有肇事肇禍行為或半年內(nèi)危險性評估為3級以上（含3級）的精神病人為公安部門重點登記管理對象，并由公安部門錄入全國重性精神病人信息系統(tǒng)。 （四）民政部門收集、整理本系統(tǒng)已掌握的精神疾病患者信息，并報送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，對排查發(fā)現(xiàn)的可能肇事肇禍的精神病人信息及時通報公安部門。針對“三無”（無勞動能力、無生活來源、無贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人和撫養(yǎng)人）對象肇事肇禍精神病患者實施救助；對流浪乞討人員中無監(jiān)護(hù)人、近親屬或戶籍地在區(qū)外的肇事肇禍精神病患者予以救助并護(hù)送回原籍；認(rèn)真按照梓府辦發(fā)（2014）27號）號文件，執(zhí)行對貧困精神病患者救助政策。 （五）殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)收集、整理本系統(tǒng)已掌握的精神疾病患者相關(guān)信息，并報送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，對排查發(fā)現(xiàn)的可能肇事肇禍的精神病人信息及時通報公安部門。負(fù)責(zé)安排殘聯(lián)專干參與線索調(diào)查，并配合相關(guān)部門做好精神病人走訪工作。掌握符合殘疾標(biāo)準(zhǔn)的精神病人數(shù)量，依法維護(hù)其權(quán)益，承擔(dān)易肇事肇禍精神病人救助服務(wù)與康復(fù)管理等工作。 （六）財政局要根據(jù)全縣實際情況解決重性精神病篩查的相關(guān)工作經(jīng)費和貧困精神病患者的救助經(jīng)費。 六、 工作要求 （一）高度重視，落實措施。確保及時發(fā)現(xiàn)重性精神病人，落實救治、服務(wù)措施。加強對排查行動的督促指導(dǎo)，工作不主動、效果不明顯的部門，將予以通報批評。 （二）切實履責(zé)，加強配合。各部門要按照責(zé)任分工，對本方案的細(xì)化，制定出臺當(dāng)?shù)鼐唧w落實措施和推進(jìn)時間表；在9月底全部完成重性精神疾病排查和確診。 （三）嚴(yán)格保密措施，防止信息擴(kuò)散。精神疾患情況涉及病人及其家人的隱私。對于排查行動中掌握的信息，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、相關(guān)部門必須嚴(yán)格保密，嚴(yán)格查詢程序，不得向與工作無關(guān)人員傳播擴(kuò)散。對全國重性精神病人信息系統(tǒng)中的信息，要嚴(yán)格審核查詢權(quán)限，嚴(yán)格信息應(yīng)用，堅決防止發(fā)生信息泄漏的問題。 聯(lián)系人：縣衛(wèi)生局防保股 蒲國彰聯(lián)系電話：8212896 疾病預(yù)防控制中心 張小婭聯(lián)系電話13795956199 附件： 1、 全國重性精神病人排查行動院內(nèi)登記表 2、 重性精神疾病患者出院信息單 3、 行為異常人員線索調(diào)查問題清單 4、 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 5、重性精神疾病患者診斷證明書和危險性評估報告 6、重性精神疾病患者診斷和危險性評估匯總報表 7、 性精神疾病患者個人信息補充表 8、 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 9、 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 附表1 全國重性精神病人排查行動院內(nèi)登記表 醫(yī)院名稱： 市 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院 病人姓名 性別 年齡 身份證號 院內(nèi)診斷 危險性評估 最后一次出院時間 目前 狀況 家庭住址 聯(lián)系電話 監(jiān)護(hù)人（聯(lián)系人） 注：一、填表說明：(一)危險性評級分為0-5級；(二)院內(nèi)診斷：1.精神分裂癥2.雙相情感障礙3.偏執(zhí)性精神障礙3.分裂情感性精神障礙4.癲癇所致精神障礙5.嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯6.其他,請注明.(三)目前病人狀況可填寫1.目前住院2.已出院。 表2 重性精神疾病患者出院信息單 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院： 現(xiàn)有患者從我院出院，（患者本人 監(jiān)護(hù)人 近親屬）已簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息。 患者姓名 性 別 1男 2女 出生日期 年 月 日 家庭電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1戶籍 2非戶籍 民 族 1漢族 2少數(shù)民族 初次發(fā)病時間 既往主要癥狀 1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 患病對家庭 社會的影響 1輕度滋事___次 2肇事___ 次 3肇禍___次 4自傷___次 5自殺未遂___次 其他需要說明的特殊情況 既往治療情況 門診 1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 住院 曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院） 病案號 門診：　　　　　　　　　　　　　住院： 住院診斷 診斷 　　　　確診日期 住院用藥 藥物1： 用法：每日(月) 次 　次 每次劑量 mg 藥物2： 用法：每日(月) 次 　次 每次劑量 mg 藥物3： 用法：每日(月) 次 　次 每次劑量 mg 住院康復(fù)措施 1生活勞動能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會交往 5其他 住院療效 1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 本次住院患者是否獲得經(jīng)費補助 1衛(wèi)生部門　　2民政部門　　3殘聯(lián)　　4慈善機構(gòu)　 5其他 　　　　　　　　9無　　 既往關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 下一步治療方案及康復(fù)建議： 用藥 藥物1： 用法：每日(月) 次 　次 每次劑量 mg 藥物2： 用法：每日(月) 次 　次 每次劑量 mg 藥物3： 用法：每日(月) 次 　次 每次劑量 mg 康復(fù)措施 1生活勞動能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會交往 5其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院名稱： 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 填表說明 1. 初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。 2. 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。 3. 患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。 輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。 4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。 5. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。 6. 用藥情況填寫時，如空間不夠可加頁說明。 表3 行為異常人員線索調(diào)查問題清單 指導(dǎo)語：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況： 1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒有 2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒有 3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話 有 沒有 （比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等） 4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。 有 沒有 5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有 6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有 7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有 8. 過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有 9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有 10. 自殺，或者自殘。 有 沒有 11. 無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有 注釋： 1.　本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對知情人調(diào)查提問時填寫。 2. 調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。 3. 每個問題答為“有”或“沒有”。 4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。 填表機構(gòu)名稱： 　　 　　　　　　填表人： 　　填表時間： 年 月 日 表4 　重性精神疾病線索調(diào)查登記表 　 　 縣(市、區(qū))　 　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))　 　 社區(qū)（村） 編號 姓名(1) 性別(2) 年齡(3) 工作單位及職業(yè) (4) 家庭詳細(xì)地址和電話 (5) 監(jiān)護(hù)人 姓名(6) 與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7) 符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條 (8) 診斷 (9) 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10) 診斷復(fù)核 (11) 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12) 注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫“拒絕”后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。 2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定重性精神疾病診斷的，在第(9)項“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。 3.不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第(11)項“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。 4.本表原件保存在縣（區(qū)）級精防機構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 填表機構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 電話： 日期： 年 月 日 診斷機構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　主管人員：　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 診斷復(fù)核機構(gòu)名稱： 　　　　　 　　主管人員：　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 附表5 重性精神疾病患者診斷證明書和危險性評估報告 編號： 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 家庭住址： 區(qū)（市）縣 社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 街（村組） 診斷： 自患病以來： 分類評估 分級評估 輕度滋事 次 0級 次 肇事 次 1級 次 肇禍 次 2級 次 自傷 次 3級 次 自殺未遂 次 4級 次 5級 次 是否有可能發(fā)生危險性行為：1.有可能 2.無可能 診斷和危險性評估醫(yī)師簽名： （診斷機構(gòu)簽章） 危險性行為分類 1.輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。 2.肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 3.肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。 4.自傷：有意識、故意對自已身體造成損傷或損害，但并不想結(jié)束自己的生命。 5.自殺未遂：有意識結(jié)束自己生命的行為，但未成功。 危險性行為分級 0級：無符合以下1-5級中的任何行為。 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。 4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。 附表6 重性精神疾病患者診斷和危險性評估匯總報表 單位： 編號 姓名 單位/詳細(xì)住址 聯(lián)系電話 戶主姓名 與戶主關(guān)系 診斷 可能有 危險性 輕度滋事 肇事 肇禍 最高危險性級別 報送公安機關(guān) 報告單位（蓋章） 填報人： 附表7重性精神疾病患者個人信息補充表 姓名： 編號□□□－□□□□□ 監(jiān)護(hù)人姓名 與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址 監(jiān)護(hù)人電話 轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話 知情同意 1同意參加管理 0不同意參加管理 簽字： 簽字時間 年　 月 　日 □ 初次發(fā)病時間 年　 月 　日 既往主要癥狀 1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治療情況 門診 1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 　　　　 　□ 首次抗精神病藥治療時間 年　 月 　日 住院 曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？? 次 目前診斷情況 診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次 治療效果 1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 □ 患病對家庭 社會的影響 1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無 關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □ 經(jīng)濟(jì)狀況 1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 □ 專科醫(yī)生的意見(如果有請記錄) 填表日期 年 月 日 醫(yī) 生 簽 字 附表8重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號□□□－□□□□□ 隨訪日期 年 月 日 危險性 0 （0級） 1（1級） 2(2級) 3(3級) 4(4級) 5（5級） □ 目前癥狀 1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情況 1良好 2一般 3較差 □ 飲食情況 1良好 2一般 3較差 □ 社會 功能 情況 個人生活料理 1良好 2一般 3較差 □ 家務(wù)勞動 1良好 2一般 3較差 □ 生產(chǎn)勞動及工作 1良好 2一般 3較差 9此項不適用 □ 學(xué)習(xí)能力 1良好 2一般 3較差 □ 社會人際交往 1良好 2一般 3較差 □ 患病對家庭 社會的影響 1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無 關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □ 住院情況 0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時間 年 月 日 □ 實驗室檢查 1無 2有 □ 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 □ 藥物不良反應(yīng) 1無 2有 □ 治療效果 1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 □ 是否轉(zhuǎn)診 1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機構(gòu)及科室： □ 用藥情況 藥物1： 用法：每日(月) 次 　 每次劑量 mg 藥物2： 用法：每日(月) 次 　 每次劑量 mg 藥物3： 用法：每日(月) 次 　 每次劑量 mg 康復(fù)措施 1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他 □/□/□/□ 本次隨訪分類 1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 □ 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 填表說明 1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。 2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力。 自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識到自己有病，能透徹認(rèn)識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。 自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。 自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。 3.患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。 4．實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。 7．此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。 8．是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。 9．用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。 10．康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。 11．下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。 附表9 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 患者姓名：　　　 　　　　性別： 　 出生年月（公歷）：　　 年 　 月 日 現(xiàn)住址：　 　省　　 　市　　　縣(市、區(qū))　　　 　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))　 　社區(qū)(村)　　　號 診斷： 知情同意書簽字人姓名：　　　　　　與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址：　 　 聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項： ① 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的精防機構(gòu)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 ② 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 ③ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 ④ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。 以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。 （ ）同意參加 （ ）不同意參加 簽字人（簽名）：　　　 　　　　　　　簽字時間：　 　　年　 　月　 日