一.胰腺的分泌功能 外分泌局部 胰液 多種消化酶 食物的消化和吸收 內(nèi)分泌局部 胰島素 胰高血糖素 調(diào)節(jié)糖 蛋白質(zhì) 生長(zhǎng)激素 脂肪代謝 胰多肽 二. 胰液的性質(zhì) 成分 1. 堿性液體 pH 8.2 8.5 比重 1.007 1.042 2. 滲透壓與血漿相等. 3. 成人每日分泌量 20ml / kg 4. 胰液中含有水分,電解質(zhì)、 各種消化酶 三, 腺泡分泌消化酶，導(dǎo)管分泌水份和電解質(zhì) 水份和碳酸氫鹽決定胰液的量 三三 四、胰液中的各種消化酶 類別 酶名稱 生理作用 蛋白水解酶 胰蛋白酶(原) 水解蛋白質(zhì)中堿性氨基酸的羧基所組 成的肽腱,產(chǎn)生帶有堿性氨基酸做為 羧基末端的肽 胰縻蛋白酶(原) 水解蛋白質(zhì)中芳香族氨基酸的羧基所 組成的肽腱 彈性蛋白酶(原) 水解中性脂肪族氨基酸的羧基所組成 的肽腱 羧基肽酶A (原) 水解中性氨基酸做為羧基末端的多肽 產(chǎn)生芳香族氨基酸脂肪族氨基酸及寡 肽 羧基肽酶B (原) 水解堿性氨基酸做為羧基末端的多肽 四、胰液中的各種消化酶 類別 酶名稱 生理作用 碳水化合物水解酶 -淀粉酶 水解淀粉為-糊精,麥芽寡糖 及麥芽糖 脂肪水解酶 脂肪酶 水解甘油脂為甘油及脂肪酸 磷脂酶 水解磷脂為甘油,脂肪酸和磷 酸鹽 膽固醇酯酶 水解膽固醇酯為膽固醇和脂 肪酸 核酸水解酶 核糖核酸酶 水解RNA為單核苷酸 脫氧核糖核酸酶 水解DNA為單核苷酸 (A) 腺泡細(xì)胞 十二指腸,小腸 抑制因子 胰蛋白酶原 膽鹽 鈣 + 胰蛋白酶 糜蛋白酶原 導(dǎo)管 腸激酶 糜蛋白酶 彈性蛋白酶原 胰蛋白酶 彈性蛋白酶 羥基肽酶原 組織因子 羥基肽酶原 ( 無(wú)活性 ) ( 活性 ) 腺泡細(xì)胞 小腸 十二指腸 淀粉酶 導(dǎo)管 Cl- 水解淀粉糖原 麥芽糖 麥芽寡糖 有活性 血中淀粉酶來(lái)源: 胰腺和唾液腺 十二指腸、乳腺、肺組織 主要 次要 五、(B)其它水解碳水化合物的酶 胰麥芽糖酶:分解麥芽糖為葡萄糖 胰蔗糖酶 :分解蔗糖為葡萄糖及果糖 胰乳糖酶 :分解乳糖為葡萄糖及半乳糖 有活性 腺泡細(xì)胞 小腸、十二指腸 腺泡細(xì)胞 小腸、十二指腸 脂肪酶 分解脂肪為甘油和脂肪酸 主要來(lái)之胰腺 有活性 (E) 細(xì)胞膜可防止消化酶外漏到細(xì)胞間隙. 各種蛋白酶類以酶原的形式存在、無(wú)活性 只有在接觸到十二指腸粘膜分泌的腸激酶時(shí), 才有活性. 在胰腺及胰液中還存在一些胰蛋白酶的抑制 因子. 人體血清中正常的蛋白酶抑制物 如: 抗胰蛋白酶. 六,正常與異常時(shí)胰液的流向 1 酶原顆粒從腺泡細(xì)胞的基底及兩側(cè)逸出到細(xì)胞外液再進(jìn)入血漿 2 胰液通過(guò)導(dǎo)管上皮細(xì)胞之間的間隙彌散到細(xì)胞外液再進(jìn)入血漿 3 也可能在進(jìn)入腸腔后再被吸收至血漿 4 這種少量酶是酶原形式?jīng)]有生理作用 1 、食物是興奮胰液分泌的主要主觀因素 神 經(jīng) 體 液 2、條件反射、非條件反射引起胰液分泌 3、反射的傳出神經(jīng)是迷走神經(jīng) 釋放乙酰膽堿 直接作用于腺體 阿托品 胃泌素 胰液 A 由強(qiáng)到弱依次為:鹽酸 蛋白分解物 ( 胨、氨 基酸 ) 、脂酸鈉、閾值pH4.5 、糖類沒(méi)有作用 促胰液素 小導(dǎo)管上皮細(xì)胞 水、 碳酸氫鹽、分泌量大,含酶少. B 蛋白質(zhì)分解物 脂酸鈉 鹽酸 脂肪 1、頭相: 食 物 色 味 食 條件反射 非條件反射 胰腺分泌,持續(xù)10分鐘 分泌量不多,但肽酶豐富 切斷迷走神經(jīng)頭相分泌消失 2 胃底 迷走神經(jīng) 食物 刺激擴(kuò)張 胃體 作用于胃竇 促胰液素 胃酸 胃泌素 直接引起胰酶分泌 胰腺 3 體液 不受神經(jīng)調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié) 食物 腸道 促胰液素 引起胰腺分泌 膽囊收縮素 小腸粘膜中的s細(xì)胞分泌 九、胰腺分泌的調(diào)節(jié)物 調(diào)節(jié)物 細(xì)胞內(nèi)信使 作用 乙酰膽堿,CCk, Ca2+ 促使胰液分泌 胃泌素, P物質(zhì) 胰泌素, vip cAMP 促使胰液水及HCO3-分泌 生長(zhǎng)抑素, cAMP 抑制胰液量及酶的分泌 胰高血糖素 胰島素, 酪氨酸激酶 促進(jìn)胰腺細(xì)胞生長(zhǎng) 上皮生長(zhǎng)因子 胰液分泌的調(diào)節(jié) 發(fā)病機(jī)制 一、梗阻與反流 共同通道學(xué)說(shuō) 胰管梗阻分泌旺盛學(xué)說(shuō) 十二指腸梗阻學(xué)說(shuō) 膽總管和主胰管共同開(kāi)口于十二指腸 胃竇部G細(xì)胞 胃泌素 胃酸 進(jìn)入十二指腸 酒 胰泌素 胰液 長(zhǎng)期 胰液內(nèi)蛋白 形成蛋白栓子 阻塞胰管 胰液反流 精 oddis括約肌痙攣,水腫,十二指 腸炎 胰管引流不暢 天門冬酰胺酶 藥 直接損傷胰腺組織 硫唑嘧啶、甲醇 促使胰液分泌增加 腎上腺皮質(zhì)激素 物 oddis括約肌痙攣 主要L-天門冬酰胺酶 1、 胰腺淋巴非常豐富、胰腺淋巴循環(huán) 障礙時(shí) 水腫型易轉(zhuǎn)為出血壞死型 胰 使緩激肽原 緩激肽 增加毛細(xì) 蛋 血管通透性 2 白 酶 胰腺間質(zhì) 水腫出血、微循環(huán)障礙 細(xì)菌、病毒 血液 , 淋巴 進(jìn)入胰腺組織引起炎癥 蛔蟲(chóng)感染 把細(xì)菌帶入胰體組織 胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙 病因 消化酶提前激活 胰腺血液循環(huán)紊亂 引起自身消化 胰蛋白酶抑制物減少 主要的自身消化酶：彈力蛋白酶、磷脂酶A2 胰蛋白酶 1 彈力蛋白酶原 彈力蛋白酶 消化彈力纖維 使血管壁彈 力纖維溶解 胰血管壞死、 破裂、出血 膽鹽、胰蛋白酶 鈣離子 2、磷脂酶A2 有 腸激酶 + 活性磷脂酶A2 。 使膽汁中的卵磷脂、腦磷脂變?yōu)槿苎月?磷脂和腦磷脂 高度細(xì)胞毒性 胰 腺細(xì)胞膜和紅細(xì)胞膜的磷脂層破壞 造成細(xì)胞壞死和溶血。 誘發(fā)因素、危險(xiǎn)因素 高脂血癥 脂肪栓塞胰腺血管 局部缺血 毛細(xì)血管擴(kuò)張、 損傷血管壁 高鈣血癥 胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石 ERCP 造影劑損害、壓力 、繼發(fā)感染 創(chuàng)傷 腹部手術(shù) 胰管、胰實(shí)質(zhì)損傷、血供 障礙 、手術(shù)污染。 輕35d 上腹疼、陣發(fā) 持續(xù) 黃疸、腹膜炎 三大病癥 惡心 也可有 發(fā)熱、腸麻痹 嘔吐 胸腹水、休克 1、胰腺急性水腫、炎癥刺激、牽拉其包 膜上的神經(jīng)末梢。 2、胰腺的炎性分泌物和胰液外溢、引起局 限性腹膜炎。 3、胰腺炎癥累及腸道、發(fā)生麻痹性腸 梗阻。 4、腸管阻塞或伴隨的膽囊炎，膽石癥 引起疼痛。 1、反射性 機(jī)體對(duì)腹部或胰腺炎癥刺激 的防御反射 2、由腸脹氣、麻痹性腸梗阻引起 3、腹膜炎 4、嘔吐后腹疼不減輕 5、病變?cè)街?、嘔吐越劇烈 1、起病24小時(shí)內(nèi)一般不出現(xiàn)黃疸 2、起病第2、3d出現(xiàn)，胰頭水腫、壓迫膽總 管，oddis 痙攣 幾天內(nèi)消退 假設(shè)黃疸持續(xù)不退， 多有膽總管結(jié)石 3、發(fā)病后第二周出現(xiàn)黃疸,多因胰腺膿腫、 胰腺囊腫壓迫膽總管 : 1 、腹水中淀粉酶、脂酶含量增高血清 2 、腹水進(jìn)展迅速 3 、對(duì)利尿劑反響差 4 、放水后腹水迅速上升 5 、腹水常為血性、漿液性或膿性 1 、劇烈疼痛 神經(jīng)源性休克 2 、胃腸道及局部出血 出血性休克 3 、并發(fā)感染、毒素吸收 感染性休克 4 、嘔吐、消化液聚集,腹膜后滲液 腹水 低容量休克 5 、壞死的胰腺釋放心肌抑制因子使心肌 收 縮不良 心源性菘? 輕型 重型 病理 水腫型 出血性壞死 病程經(jīng)過(guò) 保守治療一周病癥 23周才開(kāi)始好轉(zhuǎn) 愈后 胰腺結(jié)構(gòu)和功能全恢復(fù) 遺留不同程度功能障礙 臨床表現(xiàn) 胰腺本身的病癥 有 消化道病癥 有 心、肺、腎受累 頑固性腹脹 持續(xù)發(fā)熱、敗血癥 血鈣低 ( :) (48h WBC16×109/L空腹血糖11.2mmol / L BUN16mmol / L 血清LDH 10umol / L AST 4.00mmol / L HCT下降10% PaO2 7.9kPa ( B CT ) C T值 50 Hounsfield U 40U 大小指數(shù) 大于或等于10cm2為界 胰型態(tài) 胰實(shí)質(zhì)不能 胰輪廓存在 顯示， 但有低密度區(qū) 胰周 胰周無(wú)液體 胰周液體集聚 大小指數(shù): 胰頭,體部最大前后徑乘積 正常 6.2cm2 重者12.8 cm2 Ransons 標(biāo)準(zhǔn) 1、 55y 以上 2、 WBC 16×109 / L 3、 血糖 11.12 mmol / L 4 、LDH 6.7nmol/ L 5、 ALT 4000mmol /L 6、 Pa O2 7.9 kPa 60mmHg 7、血鈣 2mmol / L8mg / dl 8、 血細(xì)胞壓積下降 10 % 9、 BUN 增加 1.99mmol / L 5mg / dl 10、堿缺乏 4mmol/ L 11、失液量 6 L 前5個(gè)是入院時(shí)資料，后6個(gè)為入院后 48小時(shí)資料。 一般將存在3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，列為 重癥胰腺炎。 5 6個(gè)因素存在病死率 40 % ， 7 8以上病死率達(dá)100 %。 ( :) 血清淀粉酶 68h 上升 12 24h 達(dá)頂峰 48 h 下降 3 5 d 重癥者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) somogy 法500 U 即可診斷 血淀粉酶水平與胰腺損害程度無(wú)關(guān) 足夠的腺泡細(xì)胞是淀粉酶升高的必要前提 測(cè)胰活性酶的水平可以判斷胰腺損害程度及病情 血液中淀粉酶主要來(lái)自胰腺、唾液腺組織 尿淀粉酶那么來(lái)自血液 ( :) 血清脂肪酶主要來(lái)自胰腺 發(fā)病 48 72h 開(kāi)始升高 持 續(xù) 5 10 天 急性胰腺炎時(shí)血清脂肪酶特異性90 % 正常值 0.2 1.5 U 1.7U 可以診斷 (淀粉酶,肌酐去除率) 尿淀粉酶 尿肌酐 尿淀粉酶 血肌酐 rCam = 血淀粉酶 血肌酐 = 血淀粉酶×尿肌酐×10 % 正常值:1 % 4% 5 %可以診斷 急性胰腺炎時(shí),各種胰酶及肽類血管活性 物質(zhì)釋放,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)矸勖岡黽?清 除率增高,而對(duì)肌酐的去除率那么改變不多. : 1、誘發(fā)胰腺炎的因素同時(shí)對(duì)肝細(xì)胞有損害 2、胰腺水腫造成胰管梗阻 3、炎癥胰腺組織釋放的各種破壞因子進(jìn) 入肝臟 4, 其它因素,DIC,激素代謝紊亂, 血量缺乏等 B 回聲減低: 主要水腫性改變 回聲增強(qiáng): 主要壞死出血改變 回聲不均勻: 增強(qiáng)、減低、無(wú)回聲、 出血、壞死,水腫均有. 胰腺炎時(shí)、胰腺腫大,可有回聲減弱、 回聲增強(qiáng)、混合型 CT CT 可以判斷病變涉及范圍、程度、有關(guān)合并癥 胰腺腫大,周圍邊緣模糊 局限性膿腫,胰周液體積聚 假性囊腫、出血 : 1、腹膜炎 炎性滲出物、激活胰酶 刺激 2、麻痹性腸梗阻 腸系膜、腸管 腸系膜根部出血 嘔吐、低鉀 3、胰假性囊腫 4、 胰膿腫及胰周膿腫 5 、敗血癥 6 、休克 胰組織損傷 血管活性物質(zhì)釋放 嘔吐、腹腔內(nèi)滲出 有效循環(huán) 應(yīng)激性潰瘍出血 血容量減少 劇烈腹痛 神經(jīng)源性休克 壞死性胰腺釋放心肌抑制因子 心肌收縮下降 感染性休克 7、肺功能不全 血容量下降 肺小靜脈收縮 血管活性物質(zhì) 肺小動(dòng)脈痙攣 ARDS: 胰酶、游離脂肪酸 直接損害肺毛細(xì)血管 血管活性物 肺毛細(xì)血管通透性增高 高凝狀態(tài) 肺微血管栓塞 心律失常、心功能不全 腎功能不全 消化道出血 DIC 1、休克、低血壓 冠狀動(dòng)脈供血缺乏 2 、胰腺壞死液刺激腹腔神經(jīng)叢,反射性引起 冠狀動(dòng)脈痙攣 3 、胰腺壞死釋放心肌抑制因子,進(jìn)入血液 抑制心肌 4 、電解質(zhì)紊亂,以低鉀明顯 5 、繼發(fā)感染引起敗血癥,毒素?fù)p害心肌 6 、含胰酶的淋巴液進(jìn)入心包腔-心包積液 ( 3 4 ) 1 、腎動(dòng)脈痙攣 2 、血容量減少和休克 3 、胰酶引起血凝異常 DIC 腎缺血 4 、胰腺炎性壞死組織毒性作用影響毛細(xì)血 管通透性 1、 應(yīng)激性潰瘍 2 、激肽酶 激肽系統(tǒng)活化 血管通透性增加 3 、DIC引起血栓及凝血因子減少 4 、胰靜脈血栓 延至胃內(nèi)靜脈引起破裂 脾靜脈栓塞導(dǎo)致食道靜脈破裂 腸系膜靜脈栓塞 腸系膜動(dòng)脈栓塞 、 插圖 1 、判斷是水腫型還是出血壞死型 2 、急性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎 3 、病變累及胰腺部位、范圍 4 、是否累及鄰近器官 5 、有無(wú)并發(fā)癥 1 、急性起病、上腹疼、惡心、嘔吐、發(fā)熱 2 、上腹部壓疼及局限性腹肌緊張 3 、血淀粉酶500U ( somogy ) 尿淀粉酶 7501000U 4、有暴飲、暴食、酗酒與膽石癥史 5 、B超檢查符合急性胰腺炎 在輕型的根底上出現(xiàn)以下一項(xiàng)以上者為之 1、全腹壓疼與反跳痛 2 、血性腹水、腹水淀粉酶含量顯著增高 3 、胰外臟器并發(fā)癥、或 血清正鐵血蛋白陽(yáng)性 : 1、 消化性潰瘍穿孔 2 、急性膽囊炎及膽管炎 3 、急性腸梗阻 4 、腸系膜動(dòng)脈血栓形成與栓塞 5 、急性心肌梗死 6 、巨淀粉酶血癥,分子量大和血清球蛋白 結(jié)合,不能從腎臟排出。血中高、尿中低 圖 片 禁食 抑制胰腺外分泌 鎮(zhèn)靜止痛 保持胰管暢通 降低胰管壓力 抑制胰腺酶活性 抗休克 治療并發(fā)癥 控制胰腺炎的開(kāi)展 促使胰腺炎癥的消退 防止壞死發(fā)生 恢復(fù)其正常生理功能 防止繼發(fā)感染 (一) 禁食 一般禁食時(shí)間7 10天 輕癥病人在一周內(nèi) 重癥病人在二周內(nèi) 病情好轉(zhuǎn)后逐漸進(jìn)清淡流質(zhì) 半流質(zhì)飲食普食 : 靜息時(shí)、胰液的根底分泌很少 進(jìn)餐是促進(jìn)胰液分泌的最好刺激 : 語(yǔ)言、氣味、顏色、形狀 條件反射迷走神經(jīng) 胰腺腺泡 咀嚼、吞咽口咽感受器非條件反射 迷走神經(jīng) 胰腺胰泡 : 食物進(jìn)入胃后 直接興奮迷走神經(jīng) 胰腺分泌 刺激G細(xì)胞分泌胃泌素 胃酸多 刺激壁細(xì)胞分泌胃酸 進(jìn)入小腸 胰泌素,CCK : 食物 小腸 促胰液素 CCK 食物 胃酸 進(jìn)入小腸 胰泌素CCK (二)全腸道外營(yíng)養(yǎng) 急性胰腺炎病人常處于高動(dòng)力學(xué)高代謝率 消耗狀態(tài) 蛋白、脂肪分解增加、合成減少 支持治療十分重要 經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)給糖、脂肪、蛋白、氨基酸 或維生素、電解質(zhì)、微量元素及水等 一般周圍靜脈維持23天,此后改為深靜脈 營(yíng)養(yǎng) ( ) 碳水化合物 200300g 600g / d 每810g葡萄糖+ 正規(guī) RI 2U 每出現(xiàn)尿糖+ 可增加 RI 4U 蛋白質(zhì) 支鏈氨基酸 0.50.8g/Kg / d 150 350g /d 未見(jiàn)胰腺炎加劇 脂肪 脂肪乳劑有益無(wú)害,從小劑量開(kāi)始 假設(shè)出現(xiàn)高脂血癥應(yīng)停用 維他利匹特 A D2 K1 E 10ml/d 維生素 水樂(lè)維他 9種 10ml/d 電解質(zhì) 安達(dá)美 8種 微量元素 ( ) 發(fā)病2周后病情根本控制可恢復(fù)經(jīng)口飲食, 先以碳水化合物為之加適量電解質(zhì)維生素, 繼之,低脂肪、低蛋白質(zhì)半流飲食,假設(shè)無(wú)不適 可進(jìn)普食, 防止暴飲暴食、酗酒 (一) 抑制胰腺外分泌活性的藥物 1 、抗膽堿藥物 × 抑制胰液分泌 M受體 抑制胃酸分泌 促胰液素 改善微循環(huán) 6542 每日總量1mg/kg 24h內(nèi)靜脈滴注 2 、乙酰唑胺 , 碳酸酐酶抑制劑 12mg /d 靜滴 連續(xù)5 7天 3 H2 阻斷H2受體 胃酸 促胰液素 胰液 1 、甲氰咪胍,生理鹽水 100ml+0.4g 靜點(diǎn)23次/d 2 、 法莫替丁,生理鹽水 100ml+40mg靜點(diǎn)2次/d 3 、雷尼替丁 100ml+ 0.2 靜點(diǎn)2次/d 4 、質(zhì)子泵抑制劑 100ml+ 40mg靜點(diǎn)1-2次/d 5 顯著抑制胰腺外分泌、減低胰液濃度 降低胰液中碳酸氫鹽的濃度 抑制胃腸運(yùn)動(dòng)及胃酸分泌 首次1mg + 生理鹽水100ml 靜點(diǎn) 以后15?g / kg 靜點(diǎn) 6 h 以后10?g / kg 靜點(diǎn) 8 h 35d 胰高血糖素有刺激降鈣素釋放 低鈣血癥 6、生長(zhǎng)抑素 消化道和胰島D細(xì)胞分泌 生長(zhǎng)抑素 × 胃酸分泌 × 胰腺分泌 (1) 天然生長(zhǎng)抑素 14肽 半衰期 23分鐘 (2) 善寧：人工合成 8 肽,半衰期90分鐘，長(zhǎng)效 保持天然生長(zhǎng)抑素的全部生物學(xué)活性 生物半衰期明顯延長(zhǎng) 對(duì)生長(zhǎng)激素、胃酸分泌抑制作用更強(qiáng) 對(duì)胰島素抑制作用降低 抑制胰泌素刺激的胰腺分泌 抑制十二指腸酸化的碳酸氫鹽分泌 抑制內(nèi)源性CCK刺激的胰酶分泌 直接抑制腺泡細(xì)胞、胰管上皮細(xì)胞分泌 急性重型胰腺炎 100mg皮下注射或靜脈注射 每小時(shí)25?g持續(xù)點(diǎn)滴×3d 100mg皮下注射，q8h ×3d 急性水腫胰腺炎 100?g皮下注射q8h 36d 3 施他寧 14肽 人工合成 250?g皮下注射或靜脈注射 250 500?g/h持續(xù)點(diǎn)滴×3d 250?g皮下注射q8h ×3d 7、抑制胰酶合成的藥 5-Fu 抑制DNA和RNA合成, 阻斷胰腺外分泌細(xì)胞對(duì)胰淀粉酶和胰蛋白 酶的合成和分泌。 250mg + 生理鹽水500ml 靜點(diǎn)qd 3 7d 500mg 糖水 二抑制胰酶活性的藥物 防止胰酶原激活 抑制胰酶活性 穩(wěn)定細(xì)胞膜 改善微循環(huán) 1、抑肽酶， 堿性多肽從牛的腮腺提取 1抑制胰蛋白酶的活性 2抑制彈力蛋白酶的活性 3抑制激肽致活酶 4抑制溶酶體酶和纖溶酶原激活因子 開(kāi)始：20萬(wàn)U iv q6h 或 80 120萬(wàn)U / d 持續(xù)靜點(diǎn)，1 2d 以后 20 50萬(wàn)U / d 持續(xù)靜點(diǎn)直至病情好轉(zhuǎn) 過(guò)敏試驗(yàn)：1萬(wàn)U 緩慢靜注 2 、甲磺酸加貝醋F0y 從大豆中提取的小分子胰酶拮抗物質(zhì) 可抑制：胰蛋白酶、纖維蛋白溶酶、激肽酶 凝血酶、 磷脂酶A2 100 200mg+500ml液體1 2次/d 5 7d 3 、FUT-175 蛋白分解酶阻斷劑 作用同F(xiàn)0y 但強(qiáng)10倍 4 、 二磷酸胞嘧啶核苷膽堿 阻斷磷脂酶A2的活性 500mg + 5%葡萄糖 500ml 2次/d 7 14 d 三抗生素的應(yīng)用 原那么 1保持抗菌藥物的有效血藥濃度和透入組織的程度 2具有透過(guò)血 胰屏障的性能 抗生素 血液 血胰屏障 腺泡細(xì)胞 分泌入胰液 ，水溶性高的抗菌藥易于通過(guò)血胰屏障 青霉素G 不能 四環(huán)素 慶大霉素 氨芐青 少量透入胰腺組織 克林霉素 奎諾酮類 頭孢他啶 頭孢噻 透過(guò)血胰屏障性強(qiáng) 3能有效地抑制引起胰腺感染的 常見(jiàn)病原菌 大腸桿菌 肺炎克雷白桿菌 綠膿桿菌 等G 桿菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌 輕型胰腺炎不必常規(guī)使用抗生素 重癥胰腺炎 膽源性胰腺炎病人 早期采用 抗菌藥物治療 3 急性胰腺炎1周內(nèi)感染發(fā)生率5 % 1周以上感染便成為死亡的主要原因 抗菌藥應(yīng)于發(fā)病后1周內(nèi)盡早應(yīng)用 全身和局部情況穩(wěn)定,好轉(zhuǎn)后即停 一般持續(xù)用藥12周 注意耐藥和菌群失調(diào) 4 (1)氧氟沙星 + 克林霉素 可用紅霉素代 (2)氯霉素 + 克林霉素 替克林霉素再 加用甲硝唑 (3)妥布霉素+克林霉素 1 、作用 穩(wěn)定溶酶體膜,減低組織反響 降低毛細(xì)血管通透性,減輕水腫 防止細(xì)胞變性,有利于細(xì)胞炎癥恢復(fù) 應(yīng)在足量有效的抗菌藥物保護(hù)下應(yīng)用 2、應(yīng)用指怔 中毒病癥明顯,具有酶血癥 心肌嚴(yán)重?fù)p害 嚴(yán)重呼吸困難或已發(fā)生ARDS 病情突然惡化擬進(jìn)行手術(shù) 有腎上腺皮質(zhì)激素減退表現(xiàn)者 有休克加重表現(xiàn) 3 、用法 氫化考的松 800 1000mg/d 地塞米松10 30mg/d 3 5d 待病情緩解后逐步減量停藥 4 有DIC表現(xiàn)者 有消化道出血或疑心有應(yīng)激性潰瘍 有嚴(yán)重霉菌感染者 嚴(yán)重感染或敗血癥不易控制者 五 目的: 稀釋腹腔液體內(nèi)的含酶濃度 減輕胰酶對(duì)周圍組織的自我消化 阻止局部病變的進(jìn)展以及周圍，遠(yuǎn)隔 器官的損害 稀釋炎性滲出物中的毒素筒?減少M(fèi)SOF的發(fā)生率 : 1.5%的葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析液 2000ml q2 h ×7天 腹賬明顯或有呼吸窘迫者減少 灌液量和次數(shù) 20年代多主張手術(shù)治療; 40年代多傾向非手術(shù); 60年代又主張手術(shù)治療; 現(xiàn)在,意見(jiàn)不統(tǒng)一 1 去除病灶; 去除腹腔內(nèi)的炎性滲出物 安置腹腔灌洗的管道系統(tǒng) 處理可能存在的致病原因 結(jié)石，蛔蟲(chóng)，括約肌狹窄 2 膽道疾患合并急性胰腺炎,內(nèi)科治療無(wú)效者 出血壞死性胰腺炎有以下情況之一: (1) 彌漫性腹膜炎、腹穿為血性滲液者 (2) 持續(xù)高熱無(wú)退熱傾向者 (3) 白細(xì)胞持續(xù)升高達(dá)15×109/L 不下降者 (4) 出現(xiàn)休克者 (5)有明顯呼吸衰竭者 (6) 腸麻痹不斷加重者 (7)出現(xiàn)胰腺腦病者 (8) 化膿性胰腺炎、胰腺膿腫、囊腫合并感染 (9) 有消化道出血者 反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、證實(shí)出口梗阻 (1) 延期手術(shù)，發(fā)病后3 5d為宜 過(guò)早，壞死界限不清 過(guò)遲，胰酶的損害作用增加 (2) 早期手術(shù) 發(fā)病后20 36 h 內(nèi)進(jìn)行 (3) 個(gè)體化 “ 治療方案 病人入院時(shí)已有感染或已有并發(fā)癥應(yīng)早期手術(shù) 每7天復(fù)查一次CT ，假設(shè)病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)感染 病情惡化，再做晚期手術(shù) pitchmoni 1、心率 >130次/min 收縮壓90 mmHg 2 、呼吸困難 PO2 56%