產(chǎn)產(chǎn) 科科 出出 血血 產(chǎn)科是一個(gè)“血淋淋的行業(yè)” 由于住院分娩和輸血的可行性，產(chǎn)婦的死亡率已顯著下降。 但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 美國(guó)1987-1990年1453例產(chǎn)婦死亡，其中至少29%的直接死因是出血前言 產(chǎn)科出血仍然是發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)婦死亡的重要原因 可能發(fā)生在產(chǎn)前如前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝，也可能發(fā)生在產(chǎn)后如宮縮乏力和產(chǎn)道損傷等 妊娠中晚期出血大大增加圍產(chǎn)兒死亡率和早產(chǎn)率病因及相關(guān)因素 異常胎盤(pán) 低置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連或植入、宮外孕、GTD 分娩損傷:側(cè)切、中低位產(chǎn)鉗、cs、子宮破裂 低血容量：矮小、血液濃縮（重度先兆子癇、子癇） 宮縮乏力 子宮過(guò)度擴(kuò)張，如巨大兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多 麻醉或鎮(zhèn)痛 肌性乏力：急產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、催產(chǎn)素或前列腺素等 凝血缺陷 胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、DIC、其它一、產(chǎn)前出血 從接近臨產(chǎn)前開(kāi)始，宮頸管消失擴(kuò)張，小靜脈撕裂“見(jiàn)紅” 種植在宮頸管附近的胎盤(pán)剝離出血前置胎盤(pán) 正常附著部位的胎盤(pán)，在胎兒娩出前從附著部位剝離胎盤(pán)早剝 其它，如前置血管、宮頸病變等。前置胎盤(pán) 定義： 胎盤(pán)邊緣接近、達(dá)到、部分或全部覆蓋子宮 頸內(nèi)口。前置胎盤(pán) 典型表現(xiàn)：“孕中、晚期無(wú)痛性陰道出血” 時(shí)間：第一次出血平均在2732周。中央型前置胎盤(pán)出血更早，更嚴(yán)重。 特征： 無(wú)先兆、無(wú)痛、自限性陰道出血 常反復(fù)出現(xiàn) 也可以發(fā)生大量出血。前置胎盤(pán) 高危因素： 35歲，前次CS或流產(chǎn)史，感染，吸煙等 診斷： 癥狀 影像學(xué)檢查： 腹部超聲是最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤(pán)定位方法慎用指診或器具宮頸檢查！可能引起致命性出血！前置胎盤(pán) 處理： 不同情況： 胎兒未成熟，無(wú)終止妊娠的絕對(duì)指征： 胎兒相對(duì)成熟： 臨產(chǎn)后： 胎兒未成熟但孕婦出血嚴(yán)重，必須終止妊娠： 不同方法：前置胎盤(pán) 期待療法： 在保證孕婦安全的前提下，積極治療，延長(zhǎng)孕周，提高圍產(chǎn)兒存活率。 絕對(duì)臥床、糾正貧血、抑制宮縮、促肺成熟、 終止妊娠： WILLIAMS：剖宮產(chǎn)是適用于所有前置胎盤(pán)孕婦的分娩方式 時(shí)機(jī)：完全性：3435周，邊緣性：37周 急診手術(shù)指征： 陰道分娩：前置胎盤(pán) 對(duì)母兒的影響 母體： 失血、休克：產(chǎn)前產(chǎn)后 胎盤(pán)植入： 產(chǎn)褥感染： 胎兒： 宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡率高胎盤(pán)早剝 定義： 正常附著部位的胎盤(pán)，在胎兒娩出前，部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。 發(fā)生率：520/1000 (平均1/200） 病因： 血管病變：重度半數(shù)以上與孕婦高血壓有關(guān) 臍帶過(guò)短、宮腔壓力驟降、外傷等胎盤(pán)早剝 臨床表現(xiàn)：不盡相同 出血：胎盤(pán)早剝 根據(jù)出血特點(diǎn)可分為： 顯性出血：80，表現(xiàn)陰道出血，易于發(fā)現(xiàn)。 隱性： 出血起自胎盤(pán)中央，積聚于胎盤(pán)后或?qū)m腔，無(wú)陰道出血。一般剝離面積大，甚至完全剝離，并發(fā)癥嚴(yán)重。 混合性：胎盤(pán)早剝 根據(jù)病情輕重： 輕型： 顯性出血為主，出血量較多，暗紅 無(wú)腹痛或輕微 子宮大小與孕周相符，無(wú)或輕微局部壓痛 胎位清楚，胎心正?；蜉p度窘迫 剝離面積通常不超過(guò)1/3胎盤(pán)早剝 根據(jù)病情輕重： 重型： 主要癥狀為持續(xù)性腹痛，嚴(yán)重時(shí)伴休克征象 陰道出血無(wú)或少 多見(jiàn)于重度PIH或長(zhǎng)期慢性高血壓病史 檢查：子宮孕周；壓痛明顯（前壁胎盤(pán)）或不明顯后壁胎盤(pán)；緊張或板狀硬，宮縮間期子宮不松馳；胎位胎心不清。 剝離面積大胎盤(pán)早剝 輔助檢查： B超： 胎盤(pán)后血腫，胎盤(pán)邊緣唇樣上抬 確診率25B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝！ 實(shí)驗(yàn)室檢查： 了解貧血程度、凝血功能、腎臟功能等。胎盤(pán)早剝 診斷和鑒別診斷： 臨床診斷非常重要！ B超等除外其它出血原因 鑒別： 前置胎盤(pán) 子宮破裂：時(shí)間多發(fā)生在在分娩過(guò)程中；病史有阻塞性難產(chǎn)、子宮手術(shù)史等，檢查強(qiáng)烈宮縮、可查見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)等。胎盤(pán)早剝 并發(fā)癥： 子宮胎盤(pán)卒中 休克：與內(nèi)出血量，羊水栓塞等多因素相關(guān)。 DIC和凝血功能障礙 胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科最常見(jiàn)的消耗性凝血障礙的原因！ 急性腎衰 羊水栓塞胎盤(pán)早剝 處理： 糾正休克：積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵！積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵！ 保證尿量，糾正凝血功能障礙，預(yù)防致命性腎功能衰竭。 糾正孕婦低氧血癥，改善胎兒宮內(nèi)窘迫 處理合并癥胎盤(pán)早剝 及時(shí)終止妊娠： 考慮：出血量、孕婦情況、孕產(chǎn)次、胎兒情況等 剖宮產(chǎn)： 胎兒存活/其它產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩 對(duì)孕婦有很大風(fēng)險(xiǎn)：低血容量、纖維蛋白原消耗、凝血異常 陰道分娩： 早剝重，胎兒死亡，嚴(yán)重的凝血功能障礙等 人工破膜的意義：二、產(chǎn)后出血 是產(chǎn)科出血死亡的主要原因（80） 是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵 定義： 傳統(tǒng)定義；產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血400；或24小時(shí)內(nèi)總出血量500 要充分考慮估計(jì)出血量與實(shí)際出血量的差異（誤差可達(dá)50） 發(fā)生率：25危險(xiǎn)因素產(chǎn)前產(chǎn)前 先兆子癇先兆子癇 多產(chǎn)多產(chǎn) 多胎妊娠多胎妊娠 產(chǎn)后出血史產(chǎn)后出血史 剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史產(chǎn)中產(chǎn)中 第三產(chǎn)程延長(zhǎng)（第三產(chǎn)程延長(zhǎng)（30min30min） 下降受阻下降受阻 側(cè)切側(cè)切 撕裂：宮頸，陰道，會(huì)陰撕裂：宮頸，陰道，會(huì)陰 助產(chǎn)：產(chǎn)鉗，吸引器助產(chǎn)：產(chǎn)鉗，吸引器 產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程延長(zhǎng) 導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因4 T： Tone（張力）70：子宮收縮乏力 Trauma（損傷）20：軟產(chǎn)道損傷 Tissue（組織）10：胎盤(pán)殘留、粘連植入等 Thrombin（凝血酶）1：各種凝血功能障礙宮縮乏力 誘因： 全身性：體虛乏力、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、滯產(chǎn)等 局部因素： 子宮過(guò)度膨脹：（多胎，羊水過(guò)多，巨大兒）；肌纖維受損（多產(chǎn)婦） 子宮發(fā)育異常：雙角子宮、雙子宮、肌瘤、宮體部手術(shù)瘢痕等 胎盤(pán)因素：前置胎盤(pán)下段縮復(fù)不良、胎盤(pán)早剝 膀胱直腸過(guò)度充盈：宮縮乏力 臨床表現(xiàn)： 出血特點(diǎn)： 胎盤(pán)娩出后，陰道出血陣發(fā)增多， 血色暗紅， 子宮軟，按摩后變硬并陰道出血增多，停止按摩后再松軟， 壓迫子宮血流如注并有血凝塊排出。 陰道出血不多，而病人心率快，煩躁，出冷汗；查體子宮底下降不明顯警惕宮腔大量積血！宮縮乏力 處理： 補(bǔ)充血容量 止血： （1）按摩子宮 雙手按壓宮縮乏力（2）正確使用宮縮劑： 麥角新堿 0.2mg im，（高血壓心臟病慎用） 催產(chǎn)素1020u iv/iv drip PGE2，PGF2（3）宮腔填塞：（4）血管結(jié)扎或子宮切除：子宮動(dòng)脈胎盤(pán)滯留 定義： 胎兒娩出后，胎盤(pán)剝離過(guò)程出血過(guò)多或第三產(chǎn)程30分鐘 原因： 胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留： 剝離不全，剝離后滯留，嵌頓： 粘連、植入：目前除粘連植入外，殘留和滯留很少見(jiàn)。胎盤(pán)滯留 處理： 陰道檢查或?qū)m腔檢查 清除殘留組織 手取 警惕粘連/植入軟產(chǎn)道損傷 會(huì)陰和陰道損傷 I度：/II度：/III度： 初產(chǎn)婦、急產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)、保護(hù)會(huì)陰無(wú)力 修復(fù)： 宮頸損傷 胎位異常、手術(shù)助產(chǎn)、陰道上1/3損傷 小裂傷位于宮頸前后唇常無(wú)出血 嚴(yán)重出血：3點(diǎn)9點(diǎn)處小動(dòng)脈損傷軟產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后血腫： 會(huì)陰、陰道血腫，甚至腹膜后血腫 CS： 子宮破裂 診斷： 充分暴露，仔細(xì)檢查 處理： 修復(fù)、止血子宮內(nèi)翻 失血量大，病死率高 原因： 胎盤(pán)剝離以前過(guò)度牽拉臍帶 宮底加壓 處理： 人員準(zhǔn)備（包括麻醉師）+手術(shù)準(zhǔn)備 手法復(fù)位，失敗考慮手術(shù)探察 抗休克 未完全復(fù)位前禁用催產(chǎn)素等產(chǎn)后出血的評(píng)估和診斷 檢測(cè)出血量 估測(cè)量與實(shí)際出血量有很大差異 稱(chēng)重法/容積法/面積法（10 x10cm10ml） 鑒別出血原因 各種出血的特點(diǎn) 預(yù)防 加強(qiáng)產(chǎn)前保健，普及新法接生，正確觀察和處理各產(chǎn)程 處理；抗休克+針對(duì)性治療小 結(jié)孕晚期出血 當(dāng)遇到孕晚期出血的病人： 1 確定出血的主要原因。 2 區(qū)分哪些需要緊急處理/哪些需要作系統(tǒng)性評(píng)估和治療。 采集病史：出血的顏色和稠度？同正常月經(jīng)量比較說(shuō)明出血量？是否有誘因，如陰道檢查、外傷或性生活？是否與宮縮有關(guān)？是否有持續(xù)性的腹痛或后背痛？是否與胎膜破裂同時(shí)發(fā)生？胎動(dòng)是否減少？詢(xún)問(wèn)以前的超聲結(jié)果或/和閱讀產(chǎn)前記錄。小 結(jié)孕晚期出血 查原因： 如不存在危及孕母和胎兒的緊急情況，可對(duì)出血的原因進(jìn)行進(jìn)一步的追查。 出血特點(diǎn)： 陣發(fā)無(wú)痛性陰道出血： 伴腹痛、子宮張力增高，可能會(huì)有血性的羊水： 胎膜破裂同時(shí)存在無(wú)痛性陰道出血是前置血管的特點(diǎn)。小 結(jié)孕晚期出血 超聲檢查： 如胎盤(pán)位置不詳/以前檢查提示低置或前置胎盤(pán)，需要明確胎盤(pán)位置 后壁胎盤(pán)早剝可能只能通過(guò)臨床方法來(lái)診斷。小 結(jié)孕晚期出血 一孕晚期出血的患者到產(chǎn)科后，護(hù)士通知醫(yī)生，后在醫(yī)生到達(dá)前，應(yīng)準(zhǔn)備： 氧氣：5升/分，面罩或鼻導(dǎo)管。 建立通暢靜脈通路：出血活躍，開(kāi)放雙通路，用1升乳酸林格氏液快入。 外監(jiān)護(hù)。 在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。 取病歷，尤其是超聲報(bào)告。小 結(jié)孕晚期出血 處理： 前置胎盤(pán)： 孕婦安全？ 胎兒成熟？ 輸液（血） 剖宮產(chǎn)？抑宮縮、延緩分娩至胎肺成熟？小 結(jié)孕晚期出血 早剝： 大量的晶體和膠體（維持HCT大于30，尿量大于30ml/hr，血壓正常） 胎兒存活胎兒存活評(píng)估胎兒和母體的狀況破膜促使分娩，預(yù)防羊水栓塞胎兒窘迫、大量出血或不能馬上陰道分娩行剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇 胎兒死亡胎兒死亡監(jiān)測(cè)孕婦的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血情況大量補(bǔ)充液體和血制品爭(zhēng)取陰道分娩；慎用催產(chǎn)素嚴(yán)重者準(zhǔn)備行子宮切除。小 結(jié)孕晚期出血 警惕并發(fā)癥： 早剝： 子宮卒中 低血容量性休克 腎皮質(zhì)壞死 消耗性凝血障礙 羊水栓塞 產(chǎn)婦死亡前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)產(chǎn)前產(chǎn)前+ +產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血胎盤(pán)粘連胎盤(pán)粘連/ /植入植入產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染IUGRIUGR早產(chǎn)早產(chǎn)新生兒死亡新生兒死亡小結(jié)產(chǎn)后出血 我國(guó)及世界范圍內(nèi)產(chǎn)婦死亡的主要原因 定義： 根據(jù)估計(jì)出血量，但實(shí)際出血量可能大得多 產(chǎn)前產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素 原因4T： Tone（張力）70：Trauma（損傷）20：Tissue（組織）10：Trombin 1% 宮縮乏力是最多見(jiàn)的原因！小結(jié)產(chǎn)后出血 預(yù)防： 產(chǎn)前糾正貧血 減少會(huì)陰側(cè)切 “主動(dòng)處理”第三產(chǎn)程異常，反對(duì)“期待”。 完成分娩記錄后，重新檢查產(chǎn)婦的生命體征和陰道出血情況，旨在發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程后可能會(huì)被忽略的慢性持續(xù)性出血。 小結(jié)產(chǎn)后出血 緊急處理 復(fù)蘇/急救 尋求幫助 氣道，呼吸，循環(huán)（ABC） 建立（兩條）靜脈通路 吸氧 實(shí)驗(yàn)室檢查：血型、配血、Hb、凝血功能 考慮輸血小結(jié)產(chǎn)后出血 判定出血原因 觀察出血特點(diǎn) 仔細(xì)查體 針對(duì)不同原因特異性治療 介入/手術(shù)治療