醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度培訓(xùn)醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)什么是醫(yī)療安全（不良）事件？什么是醫(yī)療安全（不良）事件？ 指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告范圍醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬于主動(dòng)報(bào)告的范圍。件均屬于主動(dòng)報(bào)告的范圍。醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度意義醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度意義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免糾紛發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免糾紛發(fā)生 有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范范醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）1 1、信息傳遞錯(cuò)誤事件信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯(cuò)誤。錯(cuò)誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯(cuò)誤。2 2、治療錯(cuò)誤事件治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件。真查對(duì)事件。3 3、方法方法/ /技術(shù)錯(cuò)誤事件技術(shù)錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌誤、不必要的治療、滅菌/ / 消毒錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等。消毒錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等。4 4、藥物事件藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏等相關(guān)的不良事件。過(guò)敏等相關(guān)的不良事件。5 5、輸血事件輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)?shù)牟涣际录?。：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)?shù)牟涣际录? 6、設(shè)備器械使用事件設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或者設(shè)備使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良：設(shè)備故障或者設(shè)備使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。事件。7 7、導(dǎo)管操作事件導(dǎo)管操作事件：靜脈點(diǎn)滴漏：靜脈點(diǎn)滴漏/ / 滲、導(dǎo)管脫落滲、導(dǎo)管脫落/ / 斷裂斷裂/ / 堵塞、堵塞、連接錯(cuò)誤。連接錯(cuò)誤。醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）8 8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無(wú)資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、：檢查人員無(wú)資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤，遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等。試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤，遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等。9 9、基礎(chǔ)護(hù)理事件基礎(chǔ)護(hù)理事件：如跌倒、墜床：如跌倒、墜床 、誤吸、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食、誤吸、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/ /禁飲、無(wú)約束固定、燒燙傷事件等。禁飲、無(wú)約束固定、燒燙傷事件等。1010、醫(yī)護(hù)安全事件醫(yī)護(hù)安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。1111、麻醉相關(guān)不良事件麻醉相關(guān)不良事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件，麻醉：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件，麻醉藥品管理事件。藥品管理事件。1212、呼吸機(jī)事件呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。1313、患者及其家屬依從性事件患者及其家屬依從性事件：患者及其家屬不按照醫(yī)囑、醫(yī)：患者及其家屬不按照醫(yī)囑、醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件。院規(guī)定，依從性差造成的事件。醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）1414、放射安全事件放射安全事件：如放射性泄露、放射性藥品丟失、未行防：如放射性泄露、放射性藥品丟失、未行防護(hù)、誤照射等事件。護(hù)、誤照射等事件。1515、診療記錄事件診療記錄事件：包括診療記錄丟失、記錄內(nèi)容失實(shí)、無(wú)資：包括診療記錄丟失、記錄內(nèi)容失實(shí)、無(wú)資質(zhì)人員書寫記錄等。質(zhì)人員書寫記錄等。1616、知情同意事件知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未行：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未行簽字同意等。簽字同意等。1717、院內(nèi)感染事件院內(nèi)感染事件：院內(nèi)感染相關(guān)事件。：院內(nèi)感染相關(guān)事件。1818、公共設(shè)施事件公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。外泄等相關(guān)事件。1919、醫(yī)患雙方?jīng)_突事件醫(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語(yǔ)、肢體沖：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語(yǔ)、肢體沖突等事件。突等事件。醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）2020、治安事件治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第三方的治安事件。第三方的治安事件。2121、藥品運(yùn)送事件藥品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等。送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等。2222、非預(yù)期事件非預(yù)期事件：非預(yù)期診療措施、重返：非預(yù)期診療措施、重返ICUICU、花費(fèi)大幅超出預(yù)、花費(fèi)大幅超出預(yù)期，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。期，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。2323、不作為事件不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。理導(dǎo)致的不良事件。2424、其他事件其他事件：醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)根據(jù)：事件對(duì)患者影響程度決定根據(jù)：事件對(duì)患者影響程度決定級(jí)事件（警告事件）級(jí)事件（不良后果事件）級(jí)事件（未造成后果事件）級(jí)事件（隱患事件）醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)不良事件的分級(jí)不良事件的分級(jí)警告事件警告事件級(jí)事件級(jí)事件不良后果事不良后果事件件級(jí)事件級(jí)事件未造成后未造成后果事件果事件級(jí)事件級(jí)事件隱患事件隱患事件級(jí)事件級(jí)事件非預(yù)期的非預(yù)期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然進(jìn)展自然進(jìn)展過(guò)程中造過(guò)程中造成永久性成永久性功能喪失功能喪失在疾病醫(yī)療在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因過(guò)程中是因診療活動(dòng)而診療活動(dòng)而非疾病本身非疾病本身造成的患者造成的患者機(jī)體與功能機(jī)體與功能損害損害雖然發(fā)生的雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者但未給患者機(jī)體與功能機(jī)體與功能造成任何損造成任何損害，或有輕害，或有輕微后果而不微后果而不需任何處理需任何處理可完全康復(fù)可完全康復(fù)由于及時(shí)發(fā)由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)形成事實(shí)醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的原則醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的原則保密性保密性非懲罰性非懲罰性激勵(lì)性激勵(lì)性公開性公開性自愿性自愿性醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程不良事件不良事件填寫填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表口頭或電話上報(bào)口頭或電話上報(bào)職能科室（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、后勤科、職能科室（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、后勤科、黨總支、保衛(wèi)科）黨總支、保衛(wèi)科）調(diào)查、分析、處理調(diào)查、分析、處理分析資料匯總醫(yī)務(wù)部，按相關(guān)規(guī)定上報(bào)分析資料匯總醫(yī)務(wù)部，按相關(guān)規(guī)定上報(bào)嚴(yán)重不良事件嚴(yán)重不良事件一般不良事件一般不良事件醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度時(shí)限醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度時(shí)限 早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告 （一）一般事件（一）一般事件（級(jí)事件或級(jí)事件或級(jí)事件）報(bào)告級(jí)事件）報(bào)告時(shí)限為時(shí)限為24-4824-48小時(shí)以內(nèi)；小時(shí)以內(nèi)； （二）嚴(yán)重不良事件（二）嚴(yán)重不良事件（級(jí)事件或級(jí)事件或級(jí)事件）級(jí)事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先電話上報(bào)或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先電話上報(bào)職能科，事后在職能科，事后在24-4824-48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表（不良）事件報(bào)告表。醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告部門醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告部門 醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報(bào)醫(yī)務(wù)科，已有糾紛醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報(bào)醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的上報(bào)醫(yī)務(wù)科并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。苗頭的上報(bào)醫(yī)務(wù)科并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。 護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。 感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。 藥品不良事件上報(bào)藥劑科。藥品不良事件上報(bào)藥劑科。 器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。 設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)后勤科。設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)后勤科。 服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)院黨總支。服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)院黨總支。 安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染院內(nèi)感染、輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)實(shí)行實(shí)行雙重填報(bào)雙重填報(bào)各部門次月各部門次月5日前將上月不良事件匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案日前將上月不良事件匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告激勵(lì)措施醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告激勵(lì)措施 經(jīng)核實(shí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或經(jīng)核實(shí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或隱患，能及時(shí)主動(dòng)報(bào)告有關(guān)部門，科室每月醫(yī)隱患，能及時(shí)主動(dòng)報(bào)告有關(guān)部門，科室每月醫(yī)療安全考核給予加分，每件療安全考核給予加分，每件1-31-3分。分。 鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對(duì)阻止重大安全情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，考核加分，事故發(fā)生的報(bào)告者予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，考核加分，每件獎(jiǎng)勵(lì)每件獎(jiǎng)勵(lì)2020元等。元等。醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)17醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)謝謝！醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn) (2)19此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！