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第十五章胃腸疾病病人的護(hù)理 第一節(jié)腹外疝病人的護(hù)理 腹股溝斜疝最常見(jiàn) 發(fā)病率約占全部腹外疝的75 90 占腹股溝疝的85 95 男女發(fā)病率之比約為15 1 右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn) 腹壁強(qiáng)度降低 先天性因素 某些器官或組織在胚胎發(fā)育過(guò)程中 形成腹壁的薄弱點(diǎn) 如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)的腹股溝管 臍血管穿過(guò)的臍環(huán) 股動(dòng)靜脈穿過(guò)的股管等 腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點(diǎn) 后天性因素 如腹部手術(shù)切口愈合不良 腹壁外傷或感染 年老體弱或過(guò)度肥胖等 均可導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低 始動(dòng)因素 腹內(nèi)壓力增高 腹內(nèi)壓力增高使腹腔內(nèi)器官經(jīng)腹壁薄弱區(qū)域或缺損處向外突出而形成疝 正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高情況 但若腹壁強(qiáng)度正常 則不致于發(fā)生疝 重要誘因 慢性咳嗽 長(zhǎng)期便秘 排尿困難 腹水 妊娠 重體力勞動(dòng) 嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓增高的常見(jiàn)原因 腹外疝 是疝內(nèi)容物突向體表的門戶 亦是腹壁的薄弱或缺損處 臨床上以疝環(huán)部位命名 是壁腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀物 由疝囊頸 疝囊體 疝囊底三部分組成 是突入疝囊內(nèi)的腹內(nèi)臟器或組織 以小腸最為多見(jiàn) 其次是大網(wǎng)膜 指覆蓋在疝囊以外的腹壁各層組織 通常由筋膜 肌肉 皮下組織和皮膚組成 臨床最常見(jiàn) 疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔 稱為易復(fù)性疝 病人站立 行走 咳嗽或勞動(dòng)引起腹內(nèi)壓增高時(shí) 疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊 平臥或用手推送疝塊時(shí) 疝內(nèi)容物可回納入腹腔 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi) 但并不引起嚴(yán)重癥狀者 稱為難復(fù)性疝 其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜 少數(shù)病程長(zhǎng) 疝環(huán)大的腹外疝 因盲腸 乙狀結(jié)腸 膀胱等隨小腸 網(wǎng)膜等滑入疝囊 并成為疝囊壁的一部分 稱為滑動(dòng)性疝 也屬于難復(fù)性疝 疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓驟然升高時(shí) 疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝環(huán)而進(jìn)入疝囊 并被彈性回縮的疝環(huán)卡住 使疝內(nèi)容物不能回納腹腔 稱為嵌頓性疝 若嵌頓不能及時(shí)解除 腸管及其系膜受壓可使動(dòng)脈血流減少 最后導(dǎo)致完全阻斷 稱為絞窄性疝 嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是同一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)不同階段 臨床上很難截然分開(kāi) 評(píng)估病人的年齡 性別 職業(yè) 女性病人的生育史等 護(hù)理評(píng)估 詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)腹部手術(shù)切口愈合不良及腹部外傷或感染史 是否存在年老體弱 過(guò)度肥胖 糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素 了解有無(wú)慢性咳嗽 習(xí)慣性便秘 前列腺增生 腹水 從事重體力勞動(dòng) 嬰兒經(jīng)常啼哭等腹內(nèi)壓增高的因素 護(hù)理評(píng)估 評(píng)估局部與全身情況 疝塊部位 大小 質(zhì)地 有無(wú)壓痛 能否回納等 有無(wú)腸梗阻癥狀及其誘因 如腹部絞痛 惡心 嘔吐 肛門停止排便排氣等 有無(wú)腹膜刺激征 水電解質(zhì)紊亂的征象 護(hù)理評(píng)估 疝囊經(jīng)腹股溝管的深環(huán) 內(nèi)環(huán) 突出 經(jīng)過(guò)腹股溝管 再穿出腹股溝管的淺環(huán) 皮下環(huán) 并可進(jìn)入陰囊 稱為腹股溝斜疝 腹股溝疝 若經(jīng)直疝三角向前突出者 稱為腹股溝直疝 發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝 護(hù)理評(píng)估 主要表現(xiàn)為在腹內(nèi)壓增高時(shí) 腹股溝區(qū)出現(xiàn)疝塊 疝塊呈梨形或橢圓形 并可進(jìn)入陰囊或大陰唇 平臥或用手向腹腔推送時(shí) 疝塊可向腹腔回納 病人除在腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外 無(wú)其他癥狀 腹股溝斜疝 1 多見(jiàn)于兒童及青壯年男性 護(hù)理評(píng)估 病人表現(xiàn)為疝塊不能完全回納 局部有墜脹 隱痛不適感 滑動(dòng)性斜疝除疝塊不能完全回納外 尚有消化不良或便秘等癥狀 腹股溝斜疝 1 多見(jiàn)于兒童及青壯年男性 護(hù)理評(píng)估 病人主要表現(xiàn)為疝塊突然增大 并伴有明顯疼痛 觸診腫塊緊張發(fā)硬 且有明顯觸痛 腹股溝斜疝 1 多見(jiàn)于兒童及青壯年男性 嵌頓內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜 局部疼痛常較輕微 如為腸袢 即伴有腹部絞痛 惡心 嘔吐 腹脹 肛門排便排氣停止等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn) 護(hù)理評(píng)估 腹股溝斜疝 1 多見(jiàn)于兒童及青壯年男性 絞窄性疝形成后 疝塊有紅 腫 熱 痛等急性炎癥表現(xiàn)和急性腹膜炎體征 發(fā)生腸管絞窄者可有血便 嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克 護(hù)理評(píng)估 當(dāng)病人站立或腹內(nèi)壓增高時(shí) 在腹股溝內(nèi)側(cè)端 恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊 不降入陰囊 疝塊易回納 極少發(fā)生嵌頓 腹股溝直疝 2 多見(jiàn)于年老體弱者 疝內(nèi)容物主要為小腸或大網(wǎng)膜 護(hù)理評(píng)估 斜疝和直疝的臨床特點(diǎn) 護(hù)理評(píng)估 疝囊通過(guò)股環(huán) 經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝 稱為股疝 股環(huán)較窄小而周圍組織堅(jiān)韌 由于股管幾乎垂直 疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角 因此股疝是最易發(fā)生嵌頓的腹外疝 一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性疝 其他腹外疝 3 多見(jiàn)于40歲以上婦女 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估 疝囊通過(guò)臍環(huán)突出的疝 稱為臍疝 小兒臍疝易回納 極少發(fā)生嵌頓 臨床表現(xiàn)為小兒哭鬧時(shí)出現(xiàn)臍部腫塊 安靜或平臥時(shí)腫塊消失 其他腹外疝 3 多見(jiàn)于小兒 成人臍疝少見(jiàn) 多見(jiàn)于中年經(jīng)產(chǎn)婦女 成人臍疝因?yàn)槟毉h(huán)狹小 容易發(fā)生嵌頓和絞窄 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估 切口疝是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝 切口感染 引流物留置過(guò)久 腹壁縫合不嚴(yán) 術(shù)中強(qiáng)行拉攏縫合 切口內(nèi)血腫形成 肥胖 高齡 糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良是引起切口疝發(fā)生的常見(jiàn)原因 另外 術(shù)后腹部明顯脹氣或劇烈咳嗽致腹內(nèi)壓驟增 也可導(dǎo)致切口內(nèi)層哆裂而發(fā)生切口疝 其他腹外疝 3 護(hù)理評(píng)估 表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周或數(shù)月 腹壁切口處逐漸膨隆 有腫塊出現(xiàn) 腫塊通常在站立或用力時(shí)更為明顯 平臥休息則縮小或消失 疝塊回納后 可捫到腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣 由于疝環(huán)比較寬大 很少發(fā)生嵌頓 心理 社會(huì)狀況 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例是否升高 糞便檢查 是否見(jiàn)白細(xì)胞或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 X線檢查 是否有腸梗阻表現(xiàn) 陰囊透光試驗(yàn) 若為鞘膜積液 多為透光性 陽(yáng)性 而疝塊不能透光 1歲以內(nèi)的患兒 隨著生長(zhǎng)發(fā)育 腹壁肌逐漸增強(qiáng) 疝可望自愈 可暫時(shí)采用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝深環(huán) 防止疝塊突出 并給發(fā)育中的腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì) 非手術(shù)療法 1 6個(gè)月內(nèi)的嬰兒臍疝在回納疝塊后 用大于臍環(huán)外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán) 然后用膠布或繃帶加以固定勿使移動(dòng) 此法療效較好 護(hù)理評(píng)估 年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病禁忌手術(shù)者 白天可在回納疝內(nèi)容物后 將醫(yī)用疝帶的軟壓墊頂住疝環(huán) 阻止疝塊突出 非手術(shù)療法 1 嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位 嵌頓時(shí)間在3 4h內(nèi) 局部壓痛不明顯 無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者 年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者 復(fù)位方法 將病人取頭低足高臥位 注射嗎啡或哌替啶以止痛 鎮(zhèn)靜 并松弛腹肌 然后用手緩慢輕柔地將疝塊推向腹腔 復(fù)位后24h內(nèi)需嚴(yán)密觀察腹部情況 如出現(xiàn)腹膜炎 腸梗阻表現(xiàn)或手法復(fù)位失敗 應(yīng)立即手術(shù) 絞窄性疝的疝內(nèi)容物已壞死需緊急手術(shù) 手術(shù)治療 2 手術(shù)修補(bǔ)是治療腹股溝疝最有效的方法 與疝內(nèi)容物嵌頓或絞窄 手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 術(shù)后陰囊水腫 切口感染 與疝塊影響日常工作生活有關(guān) 缺乏腹外疝成因 預(yù)防腹內(nèi)壓升高及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí) 非手術(shù)治療的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 臥床休息 疝塊較大的病人囑減少活動(dòng) 臥床休息 使疝內(nèi)容物回納 減輕局部充血與水腫 護(hù)理措施 非手術(shù)治療的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 1 病人需離床活動(dòng)時(shí) 應(yīng)使用疝帶壓住疝環(huán)口 防止腹腔內(nèi)容物脫出而引起疝嵌頓 消除誘因 術(shù)前有咳嗽 便秘 排尿困難 妊娠等引起腹內(nèi)壓增高的因素存在時(shí) 除非急診手術(shù) 均應(yīng)作相應(yīng)處理 待癥狀控制后方可手術(shù) 否則術(shù)后易復(fù)發(fā) 護(hù)理措施 非手術(shù)治療的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 2 指導(dǎo)妊娠期間的病人活動(dòng)時(shí)使用疝帶壓住疝環(huán)口 囑病人戒煙 注意保暖 預(yù)防呼吸道感染 多飲水 多吃蔬菜等富含纖維素的食物 保持排便通暢 嵌頓性或絞窄性疝的護(hù)理 病情觀察 觀察病人生命體征和腹部體征 若病人出現(xiàn)明顯腹痛 疝塊突然增大 緊張發(fā)硬且觸痛明顯 不能回納腹腔 應(yīng)高度警惕嵌頓性疝發(fā)生的可能 應(yīng)立即通知醫(yī)生 配合處理 護(hù)理措施 非手術(shù)治療的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 3 護(hù)理 嵌頓性或絞窄性腹外疝 尤其是合并腸梗阻的病人 可伴有腹部絞痛 惡心 嘔吐 肛門停止排氣排便 腹脹等表現(xiàn) 予以禁食 胃腸減壓 糾正水 電解質(zhì)及酸解失衡 抗感染 備血等處理 疼痛劇烈者遵醫(yī)囑使用止痛劑 棉線束帶 疝帶應(yīng)用治療護(hù)理 棉線束帶的使用 1歲以內(nèi)患兒的腹股溝斜疝一般采用棉線束帶壓迫治療 松緊要適宜 注意局部皮膚的血運(yùn)情況 保持清潔 被糞 尿污染后應(yīng)立即更換 在棉線束帶的使用過(guò)程中要避免患兒長(zhǎng)時(shí)間的哭鬧 以免形成嵌頓疝 護(hù)理措施 非手術(shù)治療的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 4 疝帶的使用 指導(dǎo)病人正確使用疝帶 防止壓迫錯(cuò)位而影響效果 疝帶壓迫治療有不舒適感 且易產(chǎn)生厭煩情緒 應(yīng)向病人說(shuō)明使用疝帶的意義 完善術(shù)前準(zhǔn)備 1 術(shù)前2周停止吸煙 護(hù)理措施 非手術(shù)治療的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 5 2 服用阿司匹林藥物的病人術(shù)前7日停藥 3 練習(xí)臥床排便和使用便器 4 皮膚準(zhǔn)備 按規(guī)定范圍嚴(yán)格備皮 對(duì)會(huì)陰部 陰囊皮膚的準(zhǔn)備更要仔細(xì) 既要剃盡陰毛又要防止剃破皮膚 術(shù)前囑患者沐浴 5 灌腸和排尿 術(shù)前晚灌腸 清除腸內(nèi)積糞 避免術(shù)后便秘 腹脹而誘發(fā)疝的復(fù)發(fā) 進(jìn)手術(shù)室前 囑病人排盡尿液 預(yù)防術(shù)中誤傷膀胱 5 灌腸和排尿 術(shù)前晚灌腸 清除腸內(nèi)積糞 避免術(shù)后便秘 腹脹而誘發(fā)疝的復(fù)發(fā) 進(jìn)手術(shù)室前 囑病人排盡尿液 預(yù)防術(shù)中誤傷膀胱 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 休息與活動(dòng) 1 病人術(shù)后取平臥位 膝下墊一軟枕 使膝 髖關(guān)節(jié)微屈 以降低腹股溝切口張力和減小腹腔內(nèi)壓力 有利于切口愈合和減輕切口疼痛 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后一般臥床3 5日可離床活動(dòng) 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后病人次日可離床活動(dòng) 年老體弱 復(fù)發(fā)性疝 絞窄性疝 巨大疝病人應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間 以防術(shù)后初期疝復(fù)發(fā) 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 飲食護(hù)理 2 病人術(shù)后6 12小時(shí)無(wú)惡心 嘔吐可進(jìn)流質(zhì) 次日可進(jìn)軟食或普食 行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食 待腸道功能恢復(fù)后 方可進(jìn)流質(zhì)飲食 再逐步過(guò)渡到普食 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 預(yù)防腹內(nèi)壓增高 3 術(shù)后注意保暖 以防受涼引起咳嗽 如有咳嗽應(yīng)及時(shí)用藥物治療 指導(dǎo)病人在咳嗽時(shí)用手掌按壓傷口予以保護(hù) 保持大小便通暢 如有便秘或排尿困難應(yīng)及時(shí)處理 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥預(yù)防及處理 4 護(hù)理措施 陰囊比較松弛且位置低 滲血 滲液易積聚于此 術(shù)后切口部位應(yīng)用砂袋 0 5kg 壓迫12 24h以減輕滲血 并用丁字帶或陰囊托托起陰囊 以促進(jìn)回流和吸收 預(yù)防和減輕陰囊水腫 護(hù)理措施 如發(fā)現(xiàn)敷料脫落或污染時(shí) 應(yīng)及時(shí)更換 觀察切口有無(wú)紅 腫 熱 痛等感染征象 必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 注意保持切口敷料清潔 干燥 避免大小便污染 尤其嬰幼兒更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 心理護(hù)理 5 向病人及其家屬解釋腹外疝的病因和誘發(fā)因素 手術(shù)治療的必要性和手術(shù)方法以及愈后 護(hù)士應(yīng)與病人多溝通 了解病人思想狀態(tài) 尤其是復(fù)發(fā)疝的病人應(yīng)針對(duì)性的做好解釋和安慰工作 消除病人和家屬的思想顧慮 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 健康指導(dǎo) 6 活動(dòng)指導(dǎo) 病人出院后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物 逐漸增加活動(dòng)量 飲食指導(dǎo) 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 保持排便通暢 防止復(fù)發(fā) 積極治療和預(yù)防引起腹內(nèi)壓增高的因素 如慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困難等 定期隨訪 若疝復(fù)發(fā) 應(yīng)及早診治 謝謝