護(hù)理安全警示教育 病人以性命相托 我們?cè)跄懿徽\惶誠恐 如臨深淵 如履薄冰 著名內(nèi)科專家 醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命 護(hù)理不良事件 因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 不執(zhí)行操作規(guī)程 不執(zhí)行核心制度 給病人未造成傷害 造成輕微傷害 造成嚴(yán)重傷害 引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件 事件1 一患者做B超檢查顯示有尿 但患者自述排不出 于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù) 晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說 患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出 交班后到患者床前查看 發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液 檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔 拔出后 尿液順利排出 分析原因 1 護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作 2 操作結(jié)束后 未有尿液排出 應(yīng)查找原因 3 患者1小時(shí)沒有尿液排出 應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生 及時(shí)處理 應(yīng)考慮患者病情異常 事件2 患者常規(guī)輸液 液體未滴完 護(hù)士拔了針 情況一患者未掛輸液卡 情況二患者懸掛輸液卡 發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋 并重新進(jìn)行輸液 事件3 一位甲狀腺術(shù)后的病人 感覺憋悶 醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng) 次日清晨 病人窒息死于床上 護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任 分析原因 1 護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑 2 未及時(shí)巡視病房 事件4 一老年男性 職工醫(yī)院看病 醫(yī)生醫(yī)囑 青霉素試敏 護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏 結(jié)果 陰性 按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素 扎上針不一會(huì)兒 病人感覺心慌 心難受 呼吸費(fèi)勁 護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生 醫(yī)生診斷心臟問題 急檢心電 測(cè)量血壓 并立即給予藥物治療 結(jié)果無效死亡 家屬不能接受這一事實(shí) 申請(qǐng)醫(yī)療鑒定 專家討論認(rèn)定病人死于 青霉素過敏 并認(rèn)為 護(hù)士操作無誤 但醫(yī)生 護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足 診斷有誤是病人死亡的原因 假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救 病人有可能免于死亡 提示 在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中 仍然有7 的人有發(fā)生過敏性休克的可能 事件5 一位個(gè)體醫(yī)生 用挺便宜的價(jià)格買了一批 先鋒霉素5號(hào) 一天 他病了 他躺在自己診所的診察床上 自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的 先鋒霉素5號(hào) 不一會(huì)兒他夫人從里屋出來 發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動(dòng)靜 走進(jìn)一看 已經(jīng)死了 結(jié)果 個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的 價(jià)格便宜的 先鋒霉素5號(hào) 安瓶內(nèi)實(shí)際裝的是 青霉素 而標(biāo)簽卻是 先鋒霉素5號(hào) 提示 護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假 但是 當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí) 千萬不要隨便為別人注射藥物 出事就糟糕了 保護(hù)自己是最重要的 事件6 有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者 主班護(hù)士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡 而未按醫(yī)囑更改治療單 而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過了 第二天 第三天是休息日 主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑 致使患者兩天未用止血藥 她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑 好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況 教訓(xùn) 1 處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣 先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單 核對(duì)后再簽字 2 任何時(shí)候不要有僥幸心理 查對(duì)制度不能走過場(chǎng) 事件7 有個(gè)護(hù)士上夜班 很忙 給病人的腳上打上甘露醇 也沒巡視 到拔針時(shí) 病人的注射部位都腫了 甘露醇都輸在血管外 也沒處理 到第二天 病人的腳又紅又腫又癢 上白班的護(hù)士給他馬上用50 的硫酸鎂持續(xù)濕敷 一直敷了3天 才消腫 沒導(dǎo)致壞死 防范措施 如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視 可在輸液時(shí)對(duì)病人及其家屬說 輸液處千萬不能腫 否則會(huì)壞死 如此 若輸液處有滲漏 病人家屬會(huì)心驚膽顫地跑來告訴你 腫了 經(jīng)驗(yàn)是 忙時(shí) 有勞家屬代觀察 事件8 非計(jì)劃性拔管案例分析 案例介紹 患者 女 84歲 于2012年11月11日 因言語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院 小便失禁 給予保留導(dǎo)尿 導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全 家屬陪護(hù)一人 患者于11月13日7 20突發(fā)煩躁 自行將導(dǎo)尿管拔出 事件原因分析 1 患者突發(fā)煩躁 未及時(shí)采取措施 2 護(hù)士巡視病房時(shí) 未及時(shí)排查患者安全隱患 3 氣囊內(nèi)注入鹽水較少 管道固定不牢固 事件9 揭膠布致皮膚破損的案例分析 患者 女性 72歲 因慢性腎功能不全入院治療 在住院過程中發(fā)生左心衰 給予緊急搶救 搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏 由于患者皮膚干燥 彈性性差 拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口 專家意見及點(diǎn)評(píng) 這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷 揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊 不應(yīng)該強(qiáng)行揭取 可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭 防止皮膚受損 老年患者抵抗力低下 皮膚受傷后難以愈合 1 2010年6月29日上午 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí) 誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈 雖經(jīng)醫(yī)院積極救治 但病人還是不治而亡 護(hù)士未做好三查七對(duì) 2 有一位無名高熱病人 極度衰竭 惡液質(zhì) 狀態(tài) 一日 病人煩躁 進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑 冬眠靈一支肌肉注射 一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班 護(hù)士說 醫(yī)生 請(qǐng)你寫上劑量 醫(yī)生急眼了 讓你打一支就打一支 你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生 護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射 結(jié)果病人血壓下降 再也沒升上來 3 一位護(hù)士 把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn) 突然有人叫她 她急匆匆跑出去 再也沒回來 女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子 過了一會(huì)兒 另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒扎上 負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn) 輸液結(jié)束 女孩和媽媽回家了 女孩出去玩 一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽 說 為什么女孩的手是黑紫的呀 媽媽急忙一看 止血帶還在女孩的手腕上扎著呢 從此 女孩失去了右手 4 醫(yī)院停電后 護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上 后來電后嬰兒被烤死 原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì) 5 一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸 護(hù)士沒有及時(shí)催返 病人意外死亡 原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬 沒有采取任何措施 6 M玉和N玉二位患者同名不同姓 護(hù)士將M玉的電腦治療單誤打成N玉 并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上 正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開 某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì) 按照錯(cuò)誤的治療單加藥后 將M玉的藥輸給了N玉 約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì) 護(hù)士立即拔針 患者無反應(yīng) M玉用藥為阿奇霉素 N玉用藥為林可霉素 患者無不良反應(yīng) 7 有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人 饑餓難忍 很難控制飲食 也就很難控制病情 本人很痛苦 一天他和一位護(hù)士交流 醫(yī)生 求你治好我的病吧 護(hù)士說 糖尿病在世界上都治不了 我有啥法 病人說 那我就得餓著嗎 護(hù)士說 那可不 吃多了就不行 那時(shí)是80年代中期 還沒有整體護(hù)理和健康教育的說法 結(jié)果 病人自殺了 8 2009 05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺 醫(yī)院給予賠償 理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化 給予指導(dǎo) 從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn) 9 在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人 其中一位女病人的床位靠近窗戶 陽光照射進(jìn)來 床上很熱 她和另一位女病人開玩笑 咱倆換床吧 好吧 兩個(gè)人換了過來 兩位女性病人同時(shí)需要輸血 分別是O型血和B型血 護(hù)士推著治療車來了 車上放著兩袋血 一袋是O型血 一袋是B型血 護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位 麻利的為兩位病人輸上了血 不一會(huì)兒 一位女病人喊到 我腰疼的厲害 結(jié)果大家知道了吧 輸錯(cuò)血了 其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng) 10 一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā) 醫(yī)生很納悶 不記得病人有心臟病呀 再次檢查病例 發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示 心動(dòng)過緩 而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次 分左右 醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征 醫(yī)生也太粗心了 我不敢說護(hù)士有什么責(zé)任 但據(jù)說 有很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏 只是靠目測(cè)病人的狀態(tài)來估計(jì)脈搏的次數(shù) 這樣的護(hù)士出事故是必然的 不出事故才是偶然的 引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素 護(hù)理不良事件 溝通不到位 責(zé)任心不強(qiáng) 不遵守規(guī)章制度違反操作規(guī)程 技術(shù)水平低 從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn) 護(hù)理安全管理制度 1 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程 確保治療 護(hù)理工作的正常進(jìn)行 護(hù)理部定期檢查考核 2 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 3 毒 麻 限 劇藥品做到安全使用 專人管理 專柜保管并加鎖 保持固定基數(shù) 用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊 每班交接并登記 4 內(nèi)服 外用藥品分開放置 瓶簽清晰 高濃度電解質(zhì) 化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí) 對(duì)包裝相似 聽似 類似的藥品 有警示標(biāo)識(shí) 5 各種搶救器械保持清潔 性能良好 急救藥品符合規(guī)定 用后及時(shí)補(bǔ)充 專人管理 每日清點(diǎn)一次并登記 無菌物品標(biāo)識(shí)清晰 保存符合要求 確保在有效期內(nèi) 護(hù)理安全管理制度 6 消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放 7 對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班 防止意外事故的發(fā)生 8 工作場(chǎng)所及病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐 電磁爐 電飯鍋等電器 確保用電安全 9 制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案 10 對(duì)于護(hù)理不良事件 科室應(yīng)及時(shí)組織討論 認(rèn)真整改并上報(bào)護(hù)理部 海恩法則 是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯 海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則 海恩法則指出 每一起嚴(yán)重事故的背后 必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn) 一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果 二是再好的技術(shù) 再完美的規(guī)章 在實(shí)際操作層面 也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心 根本問題分析法 問題 發(fā)生了什么事 原因 事情為什么會(huì)這樣發(fā)生 多問幾個(gè)為什么 措施 如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件 輸液事件 液體未滴完拔了針 為什么 不知道還有液體 沒找到 為什么 按照操作規(guī)程該有巡視卡 如果沒有為什么 如果有 為什么還拔錯(cuò) 是護(hù)士不想寫還是不知道要寫 我們有流程嗎 護(hù)士都會(huì)嗎 結(jié)果是我們修訂完善我們的流程 并且人人都會(huì) 都按規(guī)范的去做 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣 護(hù)理安全人人有責(zé) 工作中留心每一件事 認(rèn)真對(duì)待每一項(xiàng)工作 你就會(huì)勝任護(hù)理工作 避免不良事件的發(fā)生 小細(xì)節(jié) 大事件 容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役的失敗一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡 謝謝聆聽