圍術期中心靜脈監(jiān)測的專家共識（2017）2017-12-13 12:29     王海英（共同執(zhí)筆人） 王祥瑞  王袁（共同執(zhí)筆人） 馮藝  X克玄  嚴敏  夏中元  顧爾偉  喻田（負責人）   一、概  述  中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔靜脈即將進入右心房部位的壓力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值為17mmHg。其主要反映的是右心室前負荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關，但其并不能反映左心功能。   二、監(jiān)測前評估    中心靜脈壓力監(jiān)測是圍術期觀察患者生命體征的重要監(jiān)測技術。其主要適應證及禁忌證如下：   （一）適應證    1. 術前存在嚴重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等。   2. 行較大手術、手術復雜或時間長、預計術中有體液或血液丟失。   3. 手術本身可引起血流動力學的顯著改變。    4. 術中需施行血液稀釋或控制性降壓。   5. 在難以評估尿量的情況下（如腎衰竭患者），需置入中心靜脈導管進行容量評估。    6. 建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補充血容量，而外周靜脈通路不能滿足補液需要。    7. 術后需長期輸液或靜脈抗生素治療，以及全胃腸外營養(yǎng)治療。    8. 需經(jīng)中心靜脈導管植入心臟臨時起搏器。   9. 需暫時行血液透析的患者。    10. 其他  如預計術中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。   （二）禁忌證    1. 穿刺部位存在感染。   2. 凝血功能障礙患者為相對禁忌。   另外，需注意的是對于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過起搏器的患者不能通過上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定壓力，而應選擇股靜脈。   三、監(jiān)測前準備    根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的麻醉學（Anesthesiology）雜志上的中心靜脈穿刺置管實踐指南，中靜脈穿刺置管   前準備主要包括以下幾方面：   1. 簽署知情同意書；   2. 必須在無菌環(huán)境中進行中心靜脈穿刺置管；   3. 準備標準化的壓力監(jiān)測裝置，主要包括中心靜脈導管穿刺包、無菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈導管、皮膚擴X器、無菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測設備等；    中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)驗來選擇最適宜的方法，   （一）頸內(nèi)靜脈徑路   頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈外側、胸鎖乳突肌深面。右側頸內(nèi)靜脈角度較平直，故更利于導管進入，且其解剖位置變異少、標識明顯、易于確認；同時，由于左側進針易損傷胸導管或胸膜頂，故臨床上絕大多數(shù)情況選擇右側頸內(nèi)靜脈作為穿刺點，成功率可達90%以上。穿刺可采用前路、中路或后路三種方法：胸鎖乳突肌前緣中點頸動脈外側；胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點即頸動脈三角頂點，將頸動脈推向內(nèi)側，針軸與皮膚呈30°45°，針尖指向同側乳頭；乳突與鎖骨中線內(nèi)1/3交點連線與胸鎖乳突肌外緣之交點，相當于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡同側胸鎖關節(jié)方向。    在患者兩肩胛間下墊一薄枕，頭略偏向對側，頸部伸展，然后置頭低15°30°屈氏位，避免頭過度后仰和向對側偏，以保證穿刺時不宜進入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探針穿刺，邊進針邊回抽，一般1cm2cm即可見回血；進針3cm仍未見回血，則保持負壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，在進針處呈小扇形探查。成功進入后應確認方向、角度和進針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血，回抽通暢，則從針腔內(nèi)放入導絲，插入導絲過程中應密切注意心律變化，避免導絲過深引起心律失常。隨后，固定導絲退出穿刺針，壓迫穿刺點，順導絲放入擴X管，擴X皮下，擴X成功后再置入深靜脈導管，成人置管深度為12cm左右?；亓餮和〞澈罂p合固定或用保護膜保護，接中心靜脈壓測壓管或輸液，測壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣。   （二）鎖骨下靜脈徑路常采用右側鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙X開便于進針，穿刺點在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側胸鎖關節(jié)外側，經(jīng)過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器內(nèi)始終保持負壓，緩慢進針，見回血通暢后，按頸內(nèi)靜脈所述置管步驟操作。    四、中心靜脈壓力的測定   中心靜脈壓力的測定包括水柱法和換能器法，鑒于換能器連續(xù)測壓較為準確直觀，現(xiàn)常用于臨床。   （一）傳感器零點設置原則    準備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長管與中心靜脈導管連接，并將換能器與相應監(jiān)測儀導線連接，打開換能器三通并與大氣相通，以一個大氣壓為零點調(diào)零。待患者擺好體位后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平（右心房水平）一致。   （二）影響壓力讀數(shù)準確性的因素    1. 導管置入深度  導管位置過深，可致CVP壓力值偏低；位置過淺，CVP值偏高?？刹捎糜跋駥W技術確定置入導管位置。   2. 操作者管理  如操作者不熟悉，致置管后未及時接通液體；或測壓管道中有氣泡存在，未及時排氣；甚至管道接頭松動、漏液。   3. 零點定位  臨床一般以右心房中部水平作為標準零點。保持心臟與床平行，才能保證測定零點的正確。   4. 心功能、血容量和血管X力（表4-1）。    5. 胸內(nèi)壓  機械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術因素均可通過改變胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的數(shù)值。   6. 測壓系統(tǒng)的通暢度 測壓時，如血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢，影響測壓值的準確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗以保證測壓系統(tǒng)的通暢。   五、CVP壓力波形的組成及臨床意義   （一）CVP壓力波形的組成    CVP基本反映右心房內(nèi)壓的變化，CVP波形一般由3個波峰a、c、v和負向波x、y共5個波組成，CVP波形的最后組成部分為h波，在正常時無法發(fā)現(xiàn)，除非心率緩慢或靜脈壓升高（圖1）。   1. a波  位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒X末期向右心室排血。   2. c波  位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關閉并向右心房突入，而導致右心房壓力一過性增高所致。    3. x波  在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒X，使右心房壓快速下降所致。   4. v波  位于x波之后，是由于右心房舒X，快速充盈的結果。   5. y波  位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致。   6. h波  位于y波之后，偶爾表現(xiàn)為舒X中晚期的壓力平臺。圖1 正常CVP波形    舒X期組成（y降支，舒X末期a波）和收縮期組成（c波、x降支、收縮末期v波）均明確標記。由于心率緩慢，還可見到舒X中期平臺波形，即h波。通過各波形組成與ECG的R波間的時間關系來輔助波形識別。采用動脈壓（ART）軌跡的波形時間容易混淆，這是由于收縮期動脈壓上升支相對延遲的緣故    （二）CVP壓力波形變化的臨床意義   1. 在竇性心動過速時，a、c波融合；當心房纖顫時，a波消失。   2. 右心房排空受阻時，a波增高變大，多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓等。   3. 三尖瓣返流時v波增大；右心室順應性下降時a、v波增大。   4. 在急性心包壓塞時，x波變陡峭，而y波變平坦。    六、監(jiān)測CVP的臨床意義   臨床監(jiān)測CVP主要用于評估回心血容量及右心射血功能，CVP正常X圍為17mmHg，小于1 mmHg表示循環(huán)容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負荷，臨床上應動態(tài)地觀察CVP的變化，同時結合動脈血壓來綜合判斷（見表4-1）。測定CVP應注意及時完成零點校正。表4-1  引起CVP變化的原因及處理   七、并 發(fā) 癥    中心靜脈穿刺置管術是一種有創(chuàng)性的操作，麻醉科醫(yī)師有必要對圍術期中心靜脈穿刺及監(jiān)測過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行全面的認識。相關并發(fā)癥主要包括以下幾方面：   1. 損傷血管、心臟，嚴重者可出現(xiàn)心包壓塞  這主要由于插入導管過深所致，引起右心房穿孔，一旦發(fā)生，幾乎很難搶救。而心包壓塞則由于導管插入心包腔，引起心包積液，產(chǎn)生致命的心包壓塞。心包壓塞的主要臨床表現(xiàn)包括，患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒X，同時伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠。   2. 氣胸、血胸或血氣胸  主要由于操作過程中刺破胸膜或穿透靜脈或動脈與胸膜所致。當穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側呼吸音降低，應考慮發(fā)生氣胸的可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早行胸腔閉式引流。穿刺時損傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但穿刺后患者進行機械通氣，則有可能引起X力性氣胸，導致嚴重后果。   3. 出血及血腫 常由于穿刺過程中誤傷動脈所致。經(jīng)壓迫后血腫并不明顯。因疾病需要進行抗凝治療的患者，血腫發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，必要時請相關科室會診。   4. 空氣栓塞  在更換接頭、注射器以及檢測導管是否在位時，可能會有空氣經(jīng)針孔或導管進入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺后，由于靜脈壓力相對較低，吸氣時可為負壓，增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率。    5. 血栓性靜脈炎、感染  手術后需長時間留置導管治療的患者，可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎；此外，由于操作中反復穿刺，或未嚴格執(zhí)行無菌操作，可發(fā)生感染。當患者臨床上出現(xiàn)原有疾病無法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應時，應拔除導管并留取導管標本送細菌培養(yǎng)。   八、穿刺相關并發(fā)癥的防治   （一）穿刺相關性感染    1. 置入中心靜脈導管時，需采用嚴格無菌技術。   2. 對于免疫功能低下者，除應嚴格執(zhí)行無菌操作外，還應根據(jù)患者情況，預防性給予抗生素，但不應常規(guī)使用。   3. 應根據(jù)感染風險、經(jīng)濟成本和預期置管時間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導管。但是置入抗微生物涂層導管不能替代其它感染預防措施。   4. 穿刺點的選擇應根據(jù)臨床需求，同時兼顧穿刺位點避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)或易污染區(qū)（如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術或開放性手術傷口處）。成人盡可能選擇上身穿刺點，以降低感染發(fā)生率。   5. 使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導管，并應用透明封閉生物敷料以保護中心靜脈導管穿刺部位不受感染。   6. 當通過現(xiàn)有中心靜脈導管注射或抽吸時，每次進行操作之前，均應對導管通路口進行消毒，不使用時應關閉和遮蓋。   7. 每日檢查導管置入部位有無感染癥狀，當懷疑發(fā)生導管相關感染時，需拔除導管，更換穿刺點重新穿刺置管。   8. 應該根據(jù)臨床需求，確定導管留置時間。   （二）機械性創(chuàng)傷的預防   1. 導管穿刺位點的選擇應基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗及技能。對于成人，導管穿刺位點應考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風險。   2. 導管大小和型號的選擇應基于臨床需求選擇最小型號的導管。   3. 選擇Seldinger技術（穿透法）或改良的Seldinger技術（穿入法）置管應基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗。在擴X器或大腔導管置入前需確定導絲在靜脈內(nèi)，此時采用改良的Seldinger技術置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路。   4. 行穿刺置管時，可采用超聲成像引導進行血管定位和確定血管通暢性。   5. 通過引導針置入導管后，應確定導管在靜脈內(nèi)，方法包括超聲、測壓法、壓力波形分析和靜脈血氣等，而不應基于血液顏色或無搏動血流判斷。   6. 導管置入后，需證實導管尖端的位置，方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；   7. 若擴X器或大腔導管意外置入動脈血管，應使擴X器或導管留在原位，并立即咨詢普外科、血管科或介入放射科醫(yī)師，商量是否手術或非手術移除導管。   8. 肺損傷及氣胸  應嚴格掌握進針方向與深度，穿刺過程中一旦出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀，則應高度警惕，立即退出導管，行影像學檢查并做相應處理。    對上述損傷進行評估及適當處理后，麻醉科醫(yī)師與手術醫(yī)師應權衡利弊，決定是否進行擇期手術。   九、超聲引導下的中心靜脈穿刺置管   常用的中心靜脈穿刺置管操作有一定風險，可產(chǎn)生上述各種不良并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外大量臨床研究表明，與經(jīng)驗性盲法相比，超聲引導下深靜脈穿刺置管術可明顯提高穿刺置管成功率，減少穿刺時間與次數(shù)，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。   （一）頸內(nèi)靜脈穿刺置管    目前，臨床常用的超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管主要為右側頸內(nèi)靜脈穿刺。在超聲引導穿刺操作前，首先應使用探頭查找頸內(nèi)靜脈和動脈，判斷靜脈具體位置，避免誤穿動脈。    超聲定位及具體穿刺方法：    穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾；    超聲探頭的準備：首先需對探頭進行消毒，在探頭上涂耦合劑，用無菌套將探頭及其連線包裹； 超聲圖像：在患者的穿刺部位涂抹無菌石蠟油和耦合劑，保持皮膚和探頭之間隨時有液體存在。在頸動脈三角的上端處將探頭與頸部縱軸垂直放置，即可獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像（圖2）。頸內(nèi)靜脈呈圓形或橢圓形，加壓探頭時管徑顯著縮小甚至閉鎖。其淺部為胸鎖乳突肌，內(nèi)下方為頸動脈。在頸動脈三角的上端稍向下處將探頭與頸部縱軸平行放置，即可獲得頸內(nèi)靜脈縱切面超聲圖像（圖3）。 操作：確定探頭標記側后，距離探頭0.5cm1.0 cm，穿刺針與皮膚呈30°45°，保證探頭與穿刺針在同一平面，以確保穿刺針和靜脈同時顯示在屏幕上，且穿刺針需在超聲視野X圍內(nèi)。針尖進入血管后，回抽注射器，回血順暢則表明穿刺針斜口完全位于頸內(nèi)靜脈，再進一步常規(guī)置管固定。   技術選擇   短軸平面內(nèi)技術（圖4）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側進針。此方法缺點在于進針方向和靜脈垂直，放置導絲和導管時會出現(xiàn)阻力和困難。  圖5 頸內(nèi)靜脈穿刺短軸平面外技術示意圖  短軸平面外技術（圖5）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，從探頭中間與探頭垂直進針，余按常規(guī)操作。此方法缺點在于不能看到針尖位置，故需注意進針深度，一般不超過4cm。此方法放置導絲和導管時很少出現(xiàn)困難。   長軸平面內(nèi)技術（圖6）：獲得頸內(nèi)靜脈縱切面超聲圖像。從探頭頭側進針，進針方向與探頭平行，余按常規(guī)操作。當患者頸部長或探頭的長度小時，此方法方便可靠。圖6 頸內(nèi)靜脈穿刺長軸平面內(nèi)技術示意圖   （二）鎖骨下靜脈穿刺置管超聲引導鎖骨下深靜脈穿刺置管臨床使用較少。具體方法參照傳統(tǒng)經(jīng)驗性穿刺置管方法。常規(guī)消毒鋪巾、準備超聲探頭，使其平坦面接觸皮膚，利用探頭橫向或縱向掃查血管走向，找到血管橫截面（圖7）或縱切面（圖8），清楚探查到鎖骨下靜脈和動脈。仍需保證探頭與穿刺針在同一平面，穿刺針在超聲視野X圍內(nèi)。針尖進入血管后，回抽注射器，回血順暢，穿刺針斜口完全位于鎖骨下靜脈，進一步常規(guī)置管固定。14 / 14