.消渴病痹癥糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2017年版一、診斷一疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病中醫(yī)防治指南中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì),中國中醫(yī)藥出版社,20XX出版。1病史：有消渴病,或消渴病久治不愈病史。2主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙,表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛,肌肉無力和萎縮等。3主要體征：震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺、溫度覺 <小纖維和大纖維介導(dǎo)>的缺失,以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等。4輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變,QST和NCS中至少兩項(xiàng)異常。5排除了引起這些癥狀和/或體征的其他神經(jīng)病變。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)20XX發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南。1明確的糖尿病病史。2在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。3臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。4有臨床癥狀疼痛、麻木、感覺異常等者,以下5項(xiàng)檢查踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者,5項(xiàng)檢查中任 2項(xiàng)異常,臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。5排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變,如頸腰椎病變神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變靜脈栓塞、淋巴管炎等,尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診,需要進(jìn)行鑒別診斷的患者,可做神經(jīng)肌電圖檢查。6糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變DSPN的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問者,可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。7診斷分層：見下表確診有DSPN的癥狀或體征,同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性,或無癥狀但有2項(xiàng)以上含2項(xiàng)體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性亞臨床無癥狀和體征,僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常二證候診斷1.氣虛血瘀證：肢體麻木,如有蟻行感,肢末時(shí)痛,多呈刺痛,下肢為主,入夜痛甚；氣短乏力,神疲倦怠,自汗畏風(fēng),易于感冒,舌質(zhì)淡暗,或有瘀點(diǎn),苔薄白,脈細(xì)澀。2.陰虛血瘀證：肢體麻木,腿足攣急,酸脹疼痛,或小腿抽搐,夜間為甚,或灼熱疼痛,五心煩熱,失眠多夢,皮膚干燥,腰膝酸軟,頭暈耳鳴；口干不欲飲,便秘,舌質(zhì)嫩紅或暗紅,苔花剝少津,脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。3.寒凝血瘀證：肢體麻木不仁,四末冷痛,得溫痛減,遇寒痛增,下肢為著,入夜更甚；神疲乏力,畏寒怕冷,尿清便溏,或尿少浮腫,舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn),苔白滑,脈沉細(xì)澀。4.痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止,常有定處,足如踩棉,肢體困倦,頭重如裹,昏蒙不清,體多肥胖,口粘乏味,胸悶納呆,腹脹不適,大便粘滯。舌質(zhì)紫暗,舌體胖大有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑或沉澀。5.肝腎虧虛證：肢體痿軟無力,肌肉萎縮,甚者痿廢不用,腰膝酸軟,陽痿不舉,骨松齒搖,頭暈耳鳴,舌質(zhì)淡,少苔或無苔,脈沉細(xì)無力。6.濕熱阻絡(luò)證：肢體灼熱疼痛,或重著乏力,麻木不仁,脘腹痞滿,口膩不渴,心煩口苦,面色晦垢,大便黏滯,小便黃赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。二、治療方法一辨證論治1.氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、枳殼、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤幦绱ㄜ亨鹤⑸湟?、黃芪注射液。針灸治療： 取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法,以有酸脹感為度。每日1次,14日為1療程。2.陰虛血瘀證治法：滋陰活血、柔筋緩急推薦方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。生白芍、炙甘草、干地黃、當(dāng)歸、川芎、川木瓜、懷牛膝、炒枳殼等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤幦缟}注射劑。針灸治療：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法,以有酸脹感為度。每日1次。14日為1療程。3.寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛推薦方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。 當(dāng)歸、赤芍、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏先煎、甘草等。針灸治療：取穴：外關(guān)、曲池、腎穴、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳 、陽陵泉、 絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉,以有酸脹感為度,出針后加灸。每日1次,14次療程。4.痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰活血、宣痹通絡(luò)推薦方藥：指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減。茯苓、姜半夏、枳殼、生薏仁、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術(shù)、川芎、陳皮、生甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤幦缪ㄜ浤z囊、丹參注射劑。針灸治療：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉,以有酸脹感為度,出針后加灸。每日1次,14次為1個(gè)療程。5.肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉推薦方藥：壯骨丸加減。龜板、黃柏、知母、熟地黃、山萸肉、白芍、鎖陽、牛膝、當(dāng)歸、炒枳殼等。針灸治療：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔；手法：中等刺激,用補(bǔ)法,以有酸脹感為度,出針后加灸,每日1次,14日為1療程。6. 濕熱阻絡(luò)證 治法：清熱利濕,活血通絡(luò) 推薦方藥：四妙散加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、苦參、黃連、黃芩、桃仁、萆薢、澤瀉等。 針灸治療：濕熱阻絡(luò)證取穴大椎、陰陵泉、曲池、內(nèi)庭、合谷、三陰交、太溪、養(yǎng)老等。手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉,以有酸脹感為度,出針后加灸。每日1次,14次為1個(gè)療程。艾灸取穴太溪、三陰交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太沖、行間等,用于氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證。二其他中醫(yī)特色療法1.熏洗蒸法適應(yīng)癥：適用于各種證型,對(duì)寒凝血瘀證尤為適宜。禁忌癥：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適,甚或暈厥。應(yīng)對(duì)措施：控制水溫、熏洗時(shí)間；停止使用；燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；皮膚瘙癢者可抗過敏治療；對(duì)于暈厥者,可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位,促使蘇醒。熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。 共為細(xì)末,每日12次,每次100g,用1200毫升溫開水溶解后浸洗患處,溫度40,浸泡2030分鐘,14日為1療程?？蛇x用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。2.耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。每次選2穴3穴。手法：中強(qiáng)刺激,留針15 30分鐘,以有酸脹感為度。1日1次,14次為1療程。3.電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆,風(fēng)市透伏兔,陽陵泉。手法：用26號(hào)長針從髀關(guān)斜向伏兔穴,進(jìn)針34寸；從風(fēng)市斜向中瀆穴,進(jìn)針34寸；從風(fēng)市斜向伏兔穴進(jìn)針34寸,陽陵泉直刺；并接上脈沖電流,選用疏密波,電流溫度以患者能忍受為止,通電1520分鐘,每日1次,14次為1個(gè)療程。根據(jù)病情需要和臨床癥狀,可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。4.離子導(dǎo)入治療適用于各種證型。根據(jù)各個(gè)證型,可以選用不同功效的中藥,水煎濃縮,取藥液行中頻離子導(dǎo)入治療。 5.推拿療法適應(yīng)癥：適用于各種證型。上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋,點(diǎn)肩髃、曲池等穴,搓揉肩肌來回?cái)?shù)遍。每次按摩時(shí)間2030分鐘,每日12次,14次為1療程。穴位和手法分開描述下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋,揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋,點(diǎn)腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴,搓揉腓腸肌數(shù)十遍,手勁剛?cè)嵯酀?jì),以深透為度。每次按摩時(shí)間2030分鐘,每日12次,14次為1療程。禁忌癥：合并嚴(yán)重骨科疾病等不適合推拿者。三西藥治療根據(jù)中國2型糖尿病防治指南20XX規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物,合理選用口服降糖藥及胰島素,使血糖控制在正常或接近正常。四護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.心理護(hù)理：關(guān)心開導(dǎo)病人,使病人對(duì)自己的病情有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí),解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,控制血糖,減少此病的發(fā)生及發(fā)展?？刹捎枚穸狗?、足底按壓法改善心理癥狀。2.密切觀察病情：觀察有無雙足疼痛及感覺異常,夜間是否加重及有無肌肉無力和萎縮；四肢遠(yuǎn)端有無呈手套、襪套樣感覺,同時(shí)做好體檢,看有無腱反射減低或消失,如有以上癥狀,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,給予對(duì)癥治療,防止疾病發(fā)展。3.加強(qiáng)足部護(hù)理足部檢查：每天觀察雙足12次,注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查趾間、趾甲、足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；評(píng)估足部感覺減退、麻木、刺痛的程度；足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱、皮膚是否干燥等?？蛇x用震動(dòng)覺檢查儀。促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖,避免使用熱水袋保暖,謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按摩足部；每天進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng),如散步、起坐等,以促進(jìn)血液循環(huán)?？蛇x用頻譜儀。選擇合適的鞋襪,足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好,透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。保持足部清潔,避免感染,勤換鞋襪,每日用中性皂水或溫水泡腳,水溫不超過37,時(shí)間2030分鐘,洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。 預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳或穿拖鞋走路,以防扎傷；足部有疾患,應(yīng)及時(shí)治療。三、療效評(píng)價(jià)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.證侯判定標(biāo)準(zhǔn)<參考糖尿病中醫(yī)防治指南>中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì),20XX。臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少90%。顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%。有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%。無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式尼莫地平法為：治療前積分治療后積分÷治療前積分×100%。2.癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)<參考糖尿病中醫(yī)防治指南>中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì),20XX。1單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療前患有的癥狀明顯改善,積分減少70%。好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕,積分減少30%。無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重,積分30%。2中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)<參考糖尿病中醫(yī)防治指南>中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì),20XX。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)n= 療前積分 - 療后積分÷療前積分×100%臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失,積分減少90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善,積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),積分減少30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,積分減少不足30%。二評(píng)價(jià)方法肌電圖評(píng)價(jià)-神經(jīng)反射評(píng)價(jià)可以參考密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分MDNS。1.臨床癥狀積分一臨床癥狀積分表表1主要癥狀癥狀輕中重四肢疼痛偶爾疼痛,每日2次以下,每次10分鐘以內(nèi)經(jīng)常疼痛,每日4次以下,每次30分鐘以內(nèi)持續(xù)疼痛,每日4次以上,每次30分鐘以上,甚者不能緩解四肢發(fā)涼偶爾發(fā)涼,近衣被即可緩解經(jīng)常發(fā)涼,近衣被30分鐘-60分鐘可緩解持續(xù)發(fā)涼,近衣被60分鐘以上不能緩解肢軟無力行走無力,上2層樓即感下肢發(fā)軟行走無力,上1層樓即感下肢發(fā)軟行走無力,平地步行即感下肢發(fā)軟感覺減退肢體感覺遲鈍,10g尼龍絲試驗(yàn)陰性肢體感覺遲鈍,10g尼龍絲試驗(yàn)陽性肢體感覺遲鈍,針刺試驗(yàn)才有感覺肢軟麻木偶爾麻木,每日2次以下,每次10分鐘以內(nèi)經(jīng)常麻木,每日4次以下,每次30分鐘以內(nèi)持續(xù)麻木,每日4次以上,每次30分鐘以上,甚者不能緩解肌肉萎縮行走無力,平地步行即感下肢發(fā)軟肌肉輕度萎縮肌肉中度萎縮次要癥狀氣短乏力日常活動(dòng)中偶有介于兩者之間稍有活動(dòng)就感氣短乏力神疲懶言日?；顒?dòng)中偶有介于兩者之間稍有活動(dòng)就有五心煩熱偶有每周1-2次經(jīng)常每周2次以上反復(fù)每天都有發(fā)作肢體困重稍有,不影響活動(dòng)較明顯,活動(dòng)減少癥狀明顯,不欲活動(dòng)畏寒肢冷偶有感覺介于兩者之間需加衣覆蓋,比常人穿衣多腰膝酸軟稍有,不影響活動(dòng)較明顯,活動(dòng)減少癥狀明顯,不欲活動(dòng)頭暈耳鳴偶感每周1-2次經(jīng)常每周2次以上反復(fù)每天都有發(fā)作舌脈舌質(zhì)淡紅暗紅紫暗紅暗淡其他如實(shí)記錄舌苔薄白薄黃白膩黃膩其他如實(shí)記錄舌體胖大胖大,邊有齒痕其他如實(shí)記錄舌下脈絡(luò)青紫脈象沉遲弦弦滑弦數(shù)結(jié)代澀其他如實(shí)記錄注：主要癥狀積分方法為輕：2分,中：4分,重：6分；次要癥狀積分方法為輕：1分,中：2分,重：3分。2.Toronto臨床評(píng)分表2表2：Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)癥 狀 分 反 射 分 感覺試驗(yàn)分足部疼痛 膝 反 射 針刺覺發(fā) 麻 踝 反 射 溫度覺針 刺 感 輕觸覺 無 力 震動(dòng)覺 共濟(jì)失調(diào) 位置覺上肢癥狀 注：癥狀分：出現(xiàn)一項(xiàng)記1分,無為0分；反射分：每一側(cè)反射消失2分,減退1分,正常0分,最高分4分；感覺試驗(yàn)分：每出現(xiàn)一次異常記1分,無異常0分；得分越高,神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重?？偡肿罡?9分。3.肌電圖評(píng)價(jià)-神經(jīng)反射評(píng)價(jià)密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分MDNS療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參考神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表,王擁軍主譯制定,20XX 密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分MDNS1.臨床體格檢查：感覺：拇指的振動(dòng)覺,10g絲的觸覺,拇指的針刺覺。肌力：手指展開,拇指伸展,踝關(guān)節(jié)背屈。反射：肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,股四頭肌反射膝反射,跟腱反射。臨床體格檢查臨床癥狀得分右拇指振動(dòng)覺正常減退消失012左拇指振動(dòng)覺正常減退消失012右拇指10g絲測試正常10次中感覺810次減退10次中感覺17次消失10次中感覺0次012左拇指10g絲測試正常10次中感覺810次減退10次中感覺17次消失10次中感覺0次012右拇指背側(cè)的針刺覺有疼痛感無疼痛感02左拇指背側(cè)的針刺覺有疼痛感無疼痛感02右手指伸展肌肌力正常輕到中度無力重度無力不能運(yùn)動(dòng)0123左手指伸展肌肌力正常輕到中度無力重度無力不能運(yùn)動(dòng)0123右拇指伸展肌肌力正常輕到中度無力重度無力不能運(yùn)動(dòng)0123左拇指伸展肌肌力正常輕到中度無力重度無力不能運(yùn)動(dòng)0123右髁背屈肌肌力正常輕到中度無力重度無力不能運(yùn)動(dòng)0123左髁背屈肌肌力正常輕到中度無力重度無力不能運(yùn)動(dòng)0123右側(cè)肱二頭肌反射存在亢進(jìn)消失012左側(cè)肱二頭肌反射存在亢進(jìn)消失012右側(cè)肱三頭肌反射存在亢進(jìn)消失012左側(cè)肱三頭肌反射存在亢進(jìn)消失012右側(cè)股四頭肌反射存在亢進(jìn)消失012左側(cè)股四頭肌反射存在亢進(jìn)消失012右側(cè)跟腱反射存在亢進(jìn)消失012左側(cè)跟腱反射存在亢進(jìn)消失0121.計(jì)算方法：感覺損傷得分=左右兩側(cè)感覺檢查項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和肌力得分=左右兩側(cè)肌力檢查項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和反射得分=左右兩側(cè)反射檢查項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和體格檢查得分=感覺損傷得分+肌力得分+反射得分2.臨床體格檢查部分：最低得分0 ,最高得分46,分?jǐn)?shù)越高,周圍神經(jīng)病越重。臨床體格檢查得分 周圍神經(jīng)病 06 無 712 輕度 1329 中度 3046 重度 MDNS>6分為異常。神經(jīng)病變體征總積分減少6分為顯效,減少3分為有效。.