行政管理制度一、會(huì)議制度（一）各級(jí)各類(lèi)人員會(huì)議，與會(huì)者必須按時(shí)到會(huì)不得早退，違犯者按工作制度有關(guān)條款處理。（二）會(huì)議期間遵守會(huì)議紀(jì)律，認(rèn)真做好記錄、關(guān)閉 。（三）會(huì)議有關(guān)事項(xiàng)屬保密范圍，按保密制度執(zhí)行。（四）按醫(yī)院規(guī)定召開(kāi)以下會(huì)議1、院長(zhǎng)辦公會(huì)議：每月召開(kāi)一次，主要討論、解決有關(guān)醫(yī)教、研以及行政、后勤管理等問(wèn)題。2、院行政辦公會(huì)：每?jī)芍苷匍_(kāi)一次，（周五下午）由院長(zhǎng)主持；只能科室負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加；傳達(dá)上級(jí)指示，處理協(xié)調(diào)醫(yī)院日常工作，小結(jié)本期工作，布置下期工作。3、晨會(huì);由科主任、護(hù)士長(zhǎng)主持，全科工作人員參加。進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。周一晨會(huì)要小結(jié)本科上周工作情況，傳達(dá)上級(jí)指示，布置本周工作。門(mén)診每周召開(kāi)一次晨會(huì)，由門(mén)診主任主持，全體門(mén)診工作人員參加。4、全院職工會(huì)：由院領(lǐng)導(dǎo)主持，全體職工參加。傳達(dá)有關(guān)上級(jí)指示，總結(jié)本階段工作情況，布置下階段工作，一般每一個(gè)月一次。二、辦公室工作制度1、負(fù)責(zé)全院的人秘及協(xié)助院長(zhǎng)做好行政管理工作。2、按時(shí)完成全院工作計(jì)劃、總結(jié)及有關(guān)文件的擬稿。3、負(fù)責(zé)檢查、督促醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)各科室日常工作。4、安排各種行政會(huì)議、做好會(huì)議記錄。5、及時(shí)收集衛(wèi)生醫(yī)療信息，做好文件的收發(fā)登記、傳閱立卷歸檔、保管、嚴(yán)格保密制度。6、負(fù)責(zé)外賓的接待及來(lái)信來(lái)訪工作。7、嚴(yán)格管理好印鑒的使用。8、及時(shí)記錄醫(yī)院的各項(xiàng)重大事務(wù)。三、醫(yī)務(wù)科工作制度1、具體組織、實(shí)施全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2、制度醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)計(jì)劃，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施并經(jīng)常檢查督促，總結(jié)匯報(bào)。3、組織檢查考核餓全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平及實(shí)際操作能力。4、制定醫(yī)技人員的進(jìn)修、學(xué)習(xí)及培訓(xùn)計(jì)劃，并具體組織實(shí)施。5、協(xié)助醫(yī)院人事部門(mén)做好技術(shù)人員的晉升、獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰、調(diào)配等工作。協(xié)調(diào)各科之間的業(yè)務(wù)關(guān)系。6、制定全院技術(shù)人員的配套計(jì)劃，負(fù)責(zé)招聘人員的初審，對(duì)條件具備者匯報(bào)院長(zhǎng)審批。7、組織危重病人的搶救、會(huì)診及危重病例、死亡病例的討論。8、監(jiān)督藥品、醫(yī)療設(shè)備的管理及供應(yīng)工作。四、總務(wù)科工作制度1.負(fù)責(zé)全院的后勤保障工作。2.負(fù)責(zé)組織物資供應(yīng)。保證醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防工作的順利進(jìn)行。3.根據(jù)實(shí)際需要制定各類(lèi)物資的采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)領(lǐng)審批后執(zhí)行。4.采購(gòu)物資時(shí)必須二人以上參與。實(shí)際比價(jià)采購(gòu)。禁止任何形式的回扣。禁止假、冒、偽、劣及滯銷(xiāo)積壓商品入庫(kù)。5.履行驗(yàn)收入庫(kù)存制度，做好物、款、憑證三對(duì)照。入庫(kù)存物資要防止積壓、霉?fàn)€、損壞、變質(zhì)。倉(cāng)庫(kù)要防火、防盜、防爆。6.經(jīng)常深入科室，了解需求，實(shí)行下送、下收、下修、滿足臨床科室需求。1.正確貫徹執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督，嚴(yán)格財(cái)經(jīng)紀(jì)律，財(cái)務(wù)人員要以身作則，奉公守法。2.合理組織收入，嚴(yán)格控制支出，凡是該收的要抓緊時(shí)間收回，無(wú)計(jì)劃的開(kāi)支應(yīng)堅(jiān)決杜絕。對(duì)于臨時(shí)必須的開(kāi)支，應(yīng)按審批手續(xù)辦理。3.正確及時(shí)編制年度和季度的財(cái)務(wù)計(jì)劃（預(yù)算），按照規(guī)定的格式和期限，報(bào)送會(huì)計(jì)月報(bào)和年報(bào)（決算）4.加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，定期進(jìn)行活動(dòng)分析，并會(huì)同有關(guān)部門(mén)做好經(jīng)濟(jì)核算工作。5.采購(gòu)開(kāi)支等一切會(huì)計(jì)事項(xiàng)，其原始憑證又經(jīng)手人、驗(yàn)收人和主管理負(fù)責(zé)人簽字后，方能以據(jù)報(bào)銷(xiāo)。出差或因公借支，須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任務(wù)完成后及時(shí)辦理代帳報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。6.會(huì)計(jì)人員要及時(shí)清理債權(quán)和債務(wù)，防止拖欠，減少呆賬。7.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)與有關(guān)科室配合，定期對(duì)房屋、設(shè)備、家具、藥品、器械等資產(chǎn)進(jìn)行經(jīng)常地監(jiān)督，及時(shí)清查庫(kù)存，防止浪費(fèi)和積壓。8.每日收的現(xiàn)金要當(dāng)日送存銀行，庫(kù)存現(xiàn)金不得超過(guò)銀行的規(guī)定定額。出納和收費(fèi)人員不得以長(zhǎng)補(bǔ)短。如有差錯(cuò)，由經(jīng)手人詳細(xì)登記，集中討論，找出原因后報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)批示處理。9.原始憑證、賬本、工資清冊(cè)、財(cái)務(wù)決算等資料，以及會(huì)計(jì)人員交接，均按財(cái)政部門(mén)的規(guī)定辦理。六、醫(yī)院收入管理制度1.認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物質(zhì)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到應(yīng)收則收，因收不漏。2.醫(yī)院的各項(xiàng)收入由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理，各科室不得私口截留私分，不得有賬外收入，另立“小金庫(kù)”。3.新增項(xiàng)目必須按核算后的實(shí)際成本，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究同意，由院辦呈報(bào)主管局及物價(jià)部門(mén)審批備案后，由財(cái)務(wù)可執(zhí)行，不得隨意擴(kuò)大、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.嚴(yán)格執(zhí)行收入憑證管理制度，加強(qiáng)門(mén)診、住院的收費(fèi)管理工作，醫(yī)藥費(fèi)當(dāng)日發(fā)生當(dāng)日入賬，定期結(jié)算。5.各種廢品變價(jià)和包裝回收款，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的讓利或回扣以及承辦各類(lèi)學(xué)術(shù)會(huì)議等活動(dòng)的收入，統(tǒng)一上交財(cái)務(wù)科，按有關(guān)規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)或返回。6.根據(jù)患者病情和治療需要，加強(qiáng)預(yù)交金的催收和管理，減少患者欠費(fèi)的發(fā)生。7.挖掘設(shè)備和技術(shù)條件的潛力擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，增加收入。8.藥品銷(xiāo)售的批零價(jià)按國(guó)家規(guī)定的加成率計(jì)算。9.加強(qiáng)門(mén)診、住院的收費(fèi)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)管理制度，積極組織收入。10.各項(xiàng)收入核算按國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，進(jìn)行賬務(wù)處理。七、成本核算制度1.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真做好以減少消耗（包括人、財(cái)、物力與時(shí)間）為核心的成本核算工作。努力控制不合理開(kāi)支，降低成本消耗，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益。2.醫(yī)院大型設(shè)備購(gòu)置，大型投資項(xiàng)目和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)發(fā)引進(jìn)等，須經(jīng)過(guò)認(rèn)真的論證和效益評(píng)估。在用設(shè)施，應(yīng)逐步實(shí)行定期的效應(yīng)分析制度。3.醫(yī)院和科室應(yīng)本著增收節(jié)支、按效益分配、效益優(yōu)先、兼顧公平原則，制定職工工資和超額勞務(wù)補(bǔ)貼的分配方法。4.對(duì)能源和各種消耗材料，須在認(rèn)真考察核實(shí)的基礎(chǔ)上，本著節(jié)約高效的原則，制定相應(yīng)的定額指標(biāo)，實(shí)行節(jié)獎(jiǎng)超罰。5.對(duì)某些高成本、高消耗、低效益或負(fù)效益的科室或工作，須認(rèn)真分析原因，及時(shí)進(jìn)行整改。八、財(cái)產(chǎn)物資入庫(kù)保管制度1.每月接物資的常規(guī)消耗量編制清購(gòu)計(jì)劃，并按計(jì)劃采購(gòu)。物資入庫(kù)后及時(shí)驗(yàn)收，不合格物資不準(zhǔn)入庫(kù)。2.庫(kù)存物資按品名、性質(zhì)、類(lèi)別分類(lèi)存放，做到清潔衛(wèi)生，整齊有序，被服家具一律要印字存放。3.辦公用品、消耗品、五金、交電、其它材料的庫(kù)存量不得超過(guò)2.5月，禁止長(zhǎng)期積壓。4.庫(kù)房物資之間的距離應(yīng)保持通風(fēng)良好，防止物品受潮、發(fā)霉、損壞、鼠咬、蟲(chóng)害、應(yīng)定期做好庫(kù)房的清潔衛(wèi)生。5.物資的進(jìn)出需認(rèn)真填寫(xiě)好驗(yàn)收單（一式三聯(lián)）和出庫(kù)單（一式三份）。6.低值及其它材料要上低值其它財(cái)產(chǎn)保管清冊(cè)賬，由各科負(fù)責(zé)人與經(jīng)辦人雙方簽字認(rèn)可為準(zhǔn)，固定資產(chǎn)上固定資產(chǎn)賬。7.庫(kù)存物資保管用舊存新，科室領(lǐng)用以舊換新。8.定期清查庫(kù)存物資，每季盤(pán)庫(kù)一次，每年終由財(cái)產(chǎn)清查小組清查一次，做到賬物相符。9.財(cái)產(chǎn)清查小組由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員由總務(wù)、財(cái)務(wù)和庫(kù)房保管人員組成。10庫(kù)房生嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁存放私人物品。11.下班關(guān)好門(mén)窗和多有電路開(kāi)關(guān)，以防意外事故。九、收費(fèi)室工作制度1.按時(shí)上下班，上班時(shí)間不會(huì)客。2.每天下班前要和藥房對(duì)賬，每天收入現(xiàn)金全部存入銀行，按時(shí)完成報(bào)表任務(wù)。3.不準(zhǔn)親屬帶班，任何私人不準(zhǔn)從收費(fèi)室、轉(zhuǎn)賬室借款。4.收費(fèi)人員工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度要熱情和藹，準(zhǔn)確掌握藥價(jià)和各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化手續(xù)、減少排隊(duì)。5.交付現(xiàn)金要唱收、唱付、當(dāng)面點(diǎn)清，開(kāi)出收據(jù)，留有存根復(fù)核和備查，少收、錯(cuò)收由個(gè)人負(fù)責(zé)。6.病員出院、住院處根據(jù)病房的出院通知單結(jié)算、收費(fèi)或記賬。7.病員住院期間，住院處應(yīng)定期到病房結(jié)算。自費(fèi)者，要隨時(shí)與家屬聯(lián)系交清，以免造成呆賬。對(duì)欠賬者，要抓緊催收。8.收費(fèi)處要建立交接班制度。交接時(shí)現(xiàn)金要當(dāng)面點(diǎn)清，最后匯總，清點(diǎn)錢(qián)、賬相符后交會(huì)會(huì)計(jì)出納處理。如有不符，需立即查清原因，及時(shí)解決。十、考勤及請(qǐng)假制度1.全院考勤由辦公室具體負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行上班刷卡制，不準(zhǔn)代刷卡。各科室負(fù)責(zé)人對(duì)每天的出勤情況進(jìn)行檢查，每周匯總，匯報(bào)辦公室。2.工作期間要服裝整齊，言行莊重，不得嬉戲或口出臟話。3.工作時(shí)間不準(zhǔn)做私事，打毛衣、帶孩子、不準(zhǔn)托班、串崗、不準(zhǔn)玩撲克、下棋、看電視等。4.有事請(qǐng)假，按程序辦理請(qǐng)假手續(xù)，無(wú)請(qǐng)假手續(xù)者按曠工處理。5.事假：一天以內(nèi)由科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，超過(guò)一天由科室簽署意見(jiàn)報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，到辦公室辦理手續(xù)?？剖邑?fù)責(zé)人請(qǐng)假需院長(zhǎng)審批并到辦公室辦理手續(xù)。事假每月累計(jì)三天者，按天扣發(fā)津貼和獎(jiǎng)金。超過(guò)三天者按天扣發(fā)工資。6.病假必須有醫(yī)療證明，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，病假每月累計(jì)達(dá)一周者，按天扣發(fā)津貼和獎(jiǎng)金。超過(guò)一周者，按天扣發(fā)工資。7.婚、產(chǎn)假：按計(jì)劃生育工作規(guī)定執(zhí)行。8.喪假：按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。9.因公負(fù)傷者其工資津貼及獎(jiǎng)金與正常上班職工同。10.各種請(qǐng)假按批準(zhǔn)時(shí)間計(jì)算，超過(guò)期限未辦理續(xù)假手續(xù)者，按曠工處理，停發(fā)工資及一切津貼。一次曠工超過(guò)三天者，視為自動(dòng)離職，給予處名。十一、請(qǐng)示匯報(bào)制度凡有下列情況，必須及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告1.嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí).2.凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢。首次開(kāi)發(fā)的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)家屬不在時(shí)。4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，并發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。5.收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)。6.重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)。7.增補(bǔ)、修改規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。8.工作人員應(yīng)出差、院辦會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來(lái)院進(jìn)修人員等。十二、醫(yī)療廣告及舉辦義診活動(dòng)管理制度1.嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)廣告法及醫(yī)療告訴管理辦法進(jìn)行醫(yī)療廣告宣傳及舉辦義診活動(dòng)。2.醫(yī)療廣告宣傳必須我院實(shí)際，內(nèi)容要真實(shí)、健康、科學(xué)、準(zhǔn)確、不以任何形式欺騙、誤導(dǎo)公眾。3.發(fā)布廣告前要申辦醫(yī)療廣告證明，經(jīng)市衛(wèi)生局等有關(guān)部門(mén)審批后，再進(jìn)行廣告宣傳及義活動(dòng)的實(shí)施。4.嚴(yán)格按照醫(yī)療廣告證明標(biāo)準(zhǔn)的范圍發(fā)布醫(yī)療廣告不擅自擴(kuò)大宣傳范圍，轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廣告證明。5.醫(yī)療廣告不出淫穢、迷信的文字及畫(huà)面，不利用權(quán)威醫(yī)生的名義；不出現(xiàn)治愈、診療效果等。6.舉辦義診必須主題鮮明、健康并結(jié)合全國(guó)、省、市衛(wèi)生醫(yī)療宣傳活動(dòng)進(jìn)行。在舉辦前要向衛(wèi)生室管理部門(mén)申請(qǐng)，批準(zhǔn)后方可舉辦。第二章-診療管理制度一、醫(yī)務(wù)科工作制度1.樹(shù)立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。2.經(jīng)常深入科室，了解聽(tīng)取意見(jiàn)，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問(wèn)題，能解決者立即決絕，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和主動(dòng)向有關(guān)部門(mén)聯(lián)系。3.每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。4.分析存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每周、月季分別對(duì)臨床、醫(yī)科進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。5.協(xié)助院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)隔周組織科主任例會(huì)：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。6.每周一下午向分管理院長(zhǎng)匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請(qǐng)示本周工作安排問(wèn)題。7.每周五下午開(kāi)科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。8.按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。=二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2、醫(yī)院要建立健質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、院、科二級(jí)質(zhì)量組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制定質(zhì)量管理目標(biāo)、指示、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。7、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。=三、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制1、一般急診病人，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。2、重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室，值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生的問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、如遇復(fù)雜病例，需兩科或多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科。以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師，護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。四、急診觀察室制度1、不符合住院條件或手續(xù)不全，但根據(jù)病情尚需急觀察的患者，可收觀察室作暫處理。2、急診室值班醫(yī)師和護(hù)士，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)密之一觀察與治療。凡收入急診觀察的患者，必須開(kāi)好醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)定好留觀病例，并隨時(shí)記錄病情變化及處理經(jīng)過(guò)，做好病情交班。3、急診室值班醫(yī)生早晚分別檢查患者一次，重癥患者則需隨時(shí)檢查。門(mén)診部主任（或急診主任）每日檢查患者一次，并及時(shí)提出處理措施。4、急診室值班護(hù)士，應(yīng)隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，密切觀察病情變化，按時(shí)進(jìn)行護(hù)理并及時(shí)記錄，反應(yīng)情況，以免耽誤病情。5、急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)留觀患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真進(jìn)行交接班，并做好書(shū)面記錄。6、對(duì)較危重患者，在搶救脫險(xiǎn)或病情允許后，根據(jù)入院條件確定離院或護(hù)送入院治療。=五、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門(mén)診、急診、值班、搶救、解決、疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的 工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。4、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者做出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；叵下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師為能親自查看患者既做出不切實(shí)際和處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延二延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。=六、查房制度1、要按規(guī)定做到按時(shí)查房。2、要作查房前的充分準(zhǔn)備。3、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。4、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，但又要集中統(tǒng)一按上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)執(zhí)行。5、查房中藥重視與病人和上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)記錄在病歷上。6、要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)記錄在病歷上。7、查房結(jié)束后及時(shí)整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。8、查房過(guò)程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語(yǔ)。=七、病歷書(shū)寫(xiě)制度為提高病歷的質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以積極負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、嚴(yán)肅認(rèn)真的書(shū)寫(xiě)病歷。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：1、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)墨水或碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫(xiě)者除外），門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱的手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。3、病歷中各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真填寫(xiě)，要求內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、突出重點(diǎn)，層次分明；表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順、標(biāo)點(diǎn)正確；字不出格、跨行；不得刪畫(huà)和貼補(bǔ)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句、應(yīng)當(dāng)用雙橫線在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，不得采用刮、粘、涂、貼、等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。4、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名、審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并在簽名右下角注明修改時(shí)間；修改病歷應(yīng)72小時(shí)內(nèi)完成。5、進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得合法執(zhí)業(yè)資格并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)，由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的能力認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷。6、門(mén)診病歷及書(shū)寫(xiě)，急診病歷了在接診的同時(shí)或處置完成后及書(shū)寫(xiě)。住院病歷中的入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。7、因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程，以及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。8、病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)（如2002/11/27）急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”，按照“小時(shí)、分/上，下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN，中午12點(diǎn)30分記為0:30Pm，夜間12點(diǎn)30分記為0:30Am。病歷記錄按規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束在右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，以斜線相隔，并在簽名的右下角注明修改時(shí)間。10、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字，異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字。11、疾病診斷，手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)原則上應(yīng)符合ICD-10和ICD-9-CM-3的規(guī)范要求。編碼必須符合規(guī)范要求。12、各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者畫(huà)“”。每張記錄用紙均需完整填寫(xiě)楣欄（患者與共者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等）及頁(yè)碼。13、藥物過(guò)敏者，應(yīng)病歷中用紅筆住迷宮過(guò)敏藥物的名稱。14、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分別按報(bào)告日期順序呈瓦狀粘貼整齊。15、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者的書(shū)面同意方進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本簽署知情同意書(shū)（以本人簽字或手印為證）?；茧y與共者不具備全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其相關(guān)第一人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬，親系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。16、應(yīng)實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或患者近親屬無(wú)法簽署意見(jiàn)書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。=八、醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上。1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。2、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水在醫(yī)囑內(nèi)容第二字后重疊寫(xiě)“取消”字樣，并在停止日期期欄用紅墨水筆注明取消日期、時(shí)間并簽字。3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊呒蔽；颊咝枰逻_(dá)口頭遺囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病區(qū)、住院號(hào)、頁(yè)碼、醫(yī)囑日期及時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。5、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容順序?yàn)椋鹤o(hù)理常識(shí)、護(hù)理級(jí)別、病危或病重，隔離種類(lèi)，飲食、體位，陪客，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。6醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求： （1）每項(xiàng)醫(yī)囑頂格書(shū)寫(xiě)，一行未寫(xiě)完的內(nèi)容，書(shū)寫(xiě)第二行時(shí)后移一格。若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫(xiě)于第二行。 （2）若由數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間相同，只需要第一行及最后一行寫(xiě)明日期、時(shí)間、簽名、余項(xiàng)不用以“引號(hào)”標(biāo)記。 （3）凡轉(zhuǎn)移、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫(huà)一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅線下書(shū)寫(xiě)，不另起一頁(yè)；重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)保留最后空行用藍(lán)墨水書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，并在日期、時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)天日期、時(shí)間。 （4）長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)兩張及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效地長(zhǎng)期醫(yī)囑，由整理醫(yī)師簽名。 （5）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即生效。 （6）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后人注明招待時(shí)間并簽名。 （7）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：應(yīng)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)。執(zhí)行前應(yīng)查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，每執(zhí)行一次后，均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時(shí)間。PRN醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。 （8）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：應(yīng)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后執(zhí)行人簽名并注明執(zhí)行時(shí)間，SOS醫(yī)囑僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。=九、醫(yī)生值班交接班制度1、各科室在辦公時(shí)間及假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接收各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接薄，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處理。5、值班醫(yī)生遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得到休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師報(bào)告，并向主治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。=十、處方管理制度1、為加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等有關(guān)法律、法規(guī)、制定本辦法。2、本辦法適用于開(kāi)具、審核、調(diào)劑、保管處方的相應(yīng)機(jī)構(gòu)和人員。3、處方由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。4、處方藥必須憑醫(yī)師處方報(bào)售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。5、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或加蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章取得處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開(kāi)具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名加蓋專用章后當(dāng)有效。醫(yī)師須在注冊(cè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開(kāi)具處方。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)照證書(shū)后，其處方權(quán)即補(bǔ)取消。6、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療范圍、藥品說(shuō)明中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁盡、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。7、處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需要延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。8、處方格式由三門(mén)部分組成：前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等，并可添加?？埔蟮捻?xiàng)目。正文：RP或R（拉西文Recipe"取消"的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用章，藥品全額以及審核、調(diào)配、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。9、處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制：麻醉藥品方、急診處方、兒科除非那個(gè)、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并處方上角以文字注明。10、處方書(shū)寫(xiě)必須答合下列規(guī)則： （1）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰：完整，并與病歷記載相一致。 （2）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?（3）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 （4）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書(shū)寫(xiě)，醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名或用代號(hào)，書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。 （5）年齡必須寫(xiě)十足年齡，嬰兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)具處方。=十一、會(huì)診制度1、會(huì)診注意事項(xiàng)會(huì)診時(shí)要注意做到： （1）嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征，既要防止該會(huì)診而不及時(shí)進(jìn)行會(huì)診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會(huì)診或不急于馬上會(huì)診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會(huì)診； （2）凡會(huì)診都要按規(guī)定填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單； （3）要提高會(huì)診的質(zhì)量，一方面要保證派出會(huì)診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會(huì)診醫(yī)師的來(lái)到，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)都問(wèn)題，說(shuō)明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通： （4）會(huì)診時(shí)發(fā)生明顯分歧時(shí)，會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診； （5）主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)作為制度治療方案的參考，并將對(duì)診治情況修改補(bǔ)充之點(diǎn)向病人通報(bào)說(shuō)明； （6）會(huì)診記錄要納入病歷保存。2、會(huì)診的形式 （1）科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病歷，經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論；會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷和診治情況、要求會(huì)診目的和主要議題，通過(guò)廣泛討論，以期明確診斷治療意見(jiàn)。 （2）科間會(huì)診凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，可由經(jīng)治療醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意。=十二、病例討論制度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病歷討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病歷討論、出院病歷討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。1、疑難病例討論 （1）對(duì)本科疑難病例必須形成一種進(jìn)行疑難病例討論的制度； （2）討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加； （3）由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確病歷診斷，提出治療方案。 （4）討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程錄。2、術(shù)前病歷討論 （1）對(duì)重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論； （2）由科主任或主治醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士和有關(guān)人員參加； （3）討論重點(diǎn)是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需要點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等； （4）討論情況要記入病歷； （5）一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病歷討論尤為重要。3、出院 病歷討論 （1）出院病歷討論一般由病區(qū)診療小姐負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月12次； （2）經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師參加； （3）對(duì)已出院病歷依次進(jìn)行加固性審查，審查內(nèi)容為：查看病歷記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏；確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)；查病歷頁(yè)次排列是否規(guī)范；=十三、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論時(shí)為了提高手術(shù)病歷的診斷質(zhì)量及手術(shù)治療水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施之一。2、對(duì)重大、危重、疑難、易發(fā)生并發(fā)癥狀、致殘、預(yù)后不良以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論。3、一般手術(shù)術(shù)前討論由主治醫(yī)師主持。重疑難手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)由科主任主持，重點(diǎn)研討： （1）術(shù)前診斷及診斷根據(jù)。 （2）手術(shù)指證、 （3）術(shù)前準(zhǔn)備及病員對(duì)手術(shù)耐受力的評(píng)估。 （4）麻醉選擇。 （5）術(shù)式選擇，術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)估計(jì)及預(yù)防對(duì)策。 （6）術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題，并發(fā)癥及預(yù)防處理。 （7）術(shù)后觀察及護(hù)理要求。 （8）手術(shù)人員組成及分工。4、住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填好術(shù)前討論記錄。5、術(shù)前討論的有關(guān)有關(guān)內(nèi)容（尤其是危險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的問(wèn)題）應(yīng)向病員家屬及單位交代清楚。=十四、死亡病例討論制度1、死亡病例討論是對(duì)死亡患者在住院期間所接受的診斷和治療進(jìn)行和全面、系統(tǒng)地分析、審查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以及達(dá)到不斷提高診療水平和防范能力為目的的一項(xiàng)重要工作。2、凡死亡的病例應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)好死亡通知書(shū)一式三份，二份交死亡者親屬或單位（其一份殯儀館火化尸證明），一份交醫(yī)務(wù)處存檔。3、住院醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例總結(jié)及各項(xiàng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，為死亡病例討論做好充分準(zhǔn)備，并交主治醫(yī)師審查并簽名。少見(jiàn)、疑難、具有科研學(xué)術(shù)價(jià)值以及可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)交科主任審查簽名。4、死亡病例討論會(huì)一般應(yīng)在一周內(nèi)召開(kāi)。尸檢病歷待病理報(bào)告后進(jìn)行。尤其對(duì)未明確診斷、死因不明或疑有差錯(cuò)事故者，更應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行死亡討論，吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以改進(jìn)工作。5、死亡病例討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)利有關(guān)人員參加。對(duì)少見(jiàn)、疑難病、具有科研、教學(xué)價(jià)值的病歷以及可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的死亡病歷，討論時(shí)應(yīng)請(qǐng)?jiān)翰?、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)參加。特殊病歷可由醫(yī)務(wù)組織全院性臨床病歷討論會(huì)。6、住院醫(yī)師必須認(rèn)真填寫(xiě)好死亡病例報(bào)告書(shū)一式兩份，由科主任或主治醫(yī)師審查簽名，一份交醫(yī)務(wù)處備查，一份病案中歸檔。=十五、差錯(cuò)事故登記報(bào)告記錄1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部門(mén)及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)該建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果、務(wù)必做好及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。3、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，時(shí)候發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。4、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部級(jí)其他有關(guān)部門(mén)，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷(xiāo)毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書(shū)面要求及家屬的書(shū)面答復(fù)意見(jiàn)。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過(guò)24小時(shí)，東春季不超過(guò)48小時(shí)。=十六、搶救室工作制度1、搶救室為搶救危重病人的專用設(shè)施，不得他用。2、一切搶救物品實(shí)行“五定”定人保管、定人核對(duì)（數(shù)量、質(zhì)量）、定量放置、定點(diǎn)供應(yīng)、定期消毒，各類(lèi)器材要保證性能良好，一遍隨時(shí)取用。3、藥品、器材用完后均需及時(shí)清理、消毒、消耗部分在搶救完成2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，晚夜間搶救用物可在第二天上午補(bǔ)充。無(wú)菌物品須注明名稱及有效期，過(guò)期應(yīng)重新消毒。4、搶救時(shí)各級(jí)人員要按崗定位，一般在場(chǎng)的高年資醫(yī)師組織搶救，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室共同搶救。5、經(jīng)濟(jì)搶救時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚、尤其藥物的使用，如藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑及處方。6、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后要集中放置，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)。7、每次搶救完畢，應(yīng)及時(shí)整理消毒搶救室，并使搶救器械及物品處于良好備用狀態(tài)。搶救室每天用紫外線空氣消毒二次，每周須徹底清掃、消毒一次。8、搶救記錄及護(hù)理記錄單等文書(shū)必須在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全。第三章-醫(yī)技管理制度一、藥事管理制度1、在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、分發(fā)及使用的管理，確保用藥安全、有效。2、藥品采購(gòu)人員、保管人員、藥房調(diào)配人員必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格。3、購(gòu)進(jìn)藥品必須檢查、驗(yàn)收（藥品合格證明和其他標(biāo)識(shí)）后方可購(gòu)進(jìn)和使用，不符合規(guī)定要求的杜絕入庫(kù)。4、嚴(yán)格藥品保管。需防潮、防蟲(chóng)、防鼠、對(duì)生物制品案要求要冷藏、防凍。5、藥師要嚴(yán)格按照最新處方管理辦法的規(guī)定，協(xié)助醫(yī)師選擇合理應(yīng)用藥品，保證配發(fā)的藥品準(zhǔn)確、質(zhì)良、使用合理。6、嚴(yán)格毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品的使用管理，加強(qiáng)對(duì)限用藥品和近效期藥品的管理。7、根據(jù)有關(guān)法規(guī)規(guī)定，對(duì)藥品實(shí)行分級(jí)管理（一、二、三級(jí)），嚴(yán)格控制管理范圍和管理辦法執(zhí)行，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正和處理。=二、藥房工作制度1、按時(shí)上下班，不遲到、早退，違者按醫(yī)師規(guī)定罰款，中、夜班不得脫崗，造成后果者由個(gè)人負(fù)責(zé)，并取消年終獎(jiǎng)、評(píng)優(yōu)資格。2、藥房實(shí)行交接班制度。如發(fā)現(xiàn)少藥者由當(dāng)班人負(fù)責(zé)，多者應(yīng)進(jìn)行登記、上報(bào)。3、藥房當(dāng)班人員應(yīng)及時(shí)領(lǐng)取足夠的藥品，以保證隨用藥，如藥庫(kù)有藥不能及時(shí)領(lǐng)發(fā)，后果由當(dāng)班人負(fù)責(zé)。4、藥房當(dāng)班人員如接到處方無(wú)藥時(shí)，應(yīng)提前盤(pán)查、登記藥品、將近過(guò)期藥品數(shù)量統(tǒng)計(jì)并主動(dòng)和領(lǐng)導(dǎo)或藥庫(kù)人員聯(lián)系，以便及時(shí)購(gòu)進(jìn)。5、藥房人員應(yīng)改善服務(wù)態(tài)度，無(wú)論什么情況都不能和病人及家屬爭(zhēng)吵，如因病人及家屬無(wú)理取鬧，工作人員受到委屈，給予委屈獎(jiǎng)，并上報(bào)院部表?yè)P(yáng)。=、=三、藥品庫(kù)房工作制度1、藥庫(kù)應(yīng)按藥品性質(zhì)分類(lèi)保管，注意溫度、通風(fēng)、光線等條件，防止藥品過(guò)期失效、蟲(chóng)蝕和霉變。2、按性質(zhì)分類(lèi)的藥品應(yīng)分別保管、編號(hào)、管理、并設(shè)立庫(kù)存卡隨時(shí)登記，保證賬貨相符。3、各種收支憑證，應(yīng)分類(lèi)按月保存?zhèn)洳椤?、藥庫(kù)門(mén)窗應(yīng)注意關(guān)鎖，嚴(yán)禁吸煙，防止火災(zāi)。5、有關(guān)毒、麻、限劇藥和保管，按“毒、麻、限劇藥管理制度”執(zhí)行。6、藥庫(kù)按規(guī)定的時(shí)間和手續(xù)領(lǐng)發(fā)藥品。分發(fā)藥品必須依據(jù)正領(lǐng)單方能出發(fā)。領(lǐng)藥單一式三份，一份作藥物登記單，一份交藥品會(huì)計(jì)核算，一份由調(diào)劑室存查。7、發(fā)出 藥品應(yīng)及時(shí)登記帳卡，領(lǐng)發(fā)時(shí)按照實(shí)際數(shù)量詳細(xì)點(diǎn)交，如有不符，應(yīng)及時(shí)提出解決，否則由經(jīng)手人負(fù)責(zé)。除危重?fù)尵韧猓ㄊ潞笱a(bǔ)手續(xù)），藥庫(kù)不得憑處方直接發(fā)放藥品。8、藥庫(kù)保管員應(yīng)定期輪轉(zhuǎn)。=四、麻醉科工作制度1、麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)患者，不要時(shí)參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師工人研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3、麻醉中經(jīng)常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真記錄。如出現(xiàn)異常變化，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系。共同研究，妥善處理。必要時(shí)報(bào)告上級(jí)。4、手術(shù)后，對(duì)危重和全麻病員，應(yīng)親自護(hù)送，并向病區(qū)值班人員交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。5、術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保養(yǎng)。麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。6、手術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。7、協(xié)助各科室搶救危重患者。8、積極開(kāi)展研究、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。五、放射科工作制度1、各項(xiàng)X檢查，須由臨床醫(yī)師（士）詳細(xì)填寫(xiě)會(huì)診單。急診患者隧到隨查。病區(qū)危重患者由臨床醫(yī)護(hù)人員或家屬陪同檢查，并做好急救 的準(zhǔn)備工作。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2、對(duì)傳染患者的檢查，應(yīng)采取消毒隔離措施，陪同人員需攜帶消毒隔離用品。檢查完畢應(yīng)及時(shí)做好消毒工作。3、特殊攝片和門(mén)診攝片，待觀察濕片合格后方囑患者離開(kāi)。重?；蛱厥庠煊暗幕颊?，應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。4、做好X線膠片登記、編號(hào)工作，統(tǒng)一歸檔保管。借閱照片，限期歸還。5、X線診斷報(bào)告應(yīng)書(shū)寫(xiě)整潔，有完整的描述和分析。要密切結(jié)合臨床檢查作出診斷，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫(xiě)的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。=六、CT室工作制度1、健全科室各項(xiàng)管理，切實(shí)執(zhí)行崗位工作制度，加強(qiáng)醫(yī)德教育，確立全心全意為人民服務(wù)的思想。2、保持室內(nèi)清潔、整齊、嚴(yán)禁吸煙，進(jìn)入工作區(qū)要衣帽整齊，戴腳套。3、CT檢查須登記、編號(hào)交款后方可檢查。4、堅(jiān)持每天集體閱片制度，解決疑難病例的診斷及評(píng)價(jià)照片質(zhì)量的優(yōu)劣，不斷提高診斷符合率。5、對(duì)醫(yī)師教學(xué)、科研有價(jià)值的病歷，要及時(shí)收集并獲得立卷的資料，加以妥善保管。6、嚴(yán)格執(zhí)行上下班制度、不遲到、早退、不離崗、串崗。7、工作人員要耐心解答病人的提問(wèn)，不準(zhǔn)無(wú)理頂撞病人，做檢查有序、危重病人隨到檢查。=七、檢驗(yàn)科工作制度1、檢驗(yàn)科由醫(yī)師（士）逐填寫(xiě)，要求自己清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明（急）字。2、收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。住院患者的檢驗(yàn)標(biāo)本，每日早上由檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)收取。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本要妥善保管。3、普通檢驗(yàn)一般應(yīng)于當(dāng)天下午下班前發(fā)報(bào)告，急診檢驗(yàn)做完后立即發(fā)報(bào)告。4、要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告單，作登記、簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系重新檢查。5、特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留二十四小時(shí)。一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)消毒或滅菌后方可洗滌。防止交叉感染。6、保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校隊(duì)一起的靈敏度。7、發(fā)生檢驗(yàn)并差錯(cuò)事故，應(yīng)及時(shí)調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并建立登記制度。對(duì)較大事故，要報(bào)告醫(yī)務(wù)處和分管院領(lǐng)導(dǎo)。8、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度，值班者必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離職守。9、積極配合醫(yī)療、科研、開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和 技術(shù)革新。八、醫(yī)療文件管理制度1、由病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理、護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班人員均需按管理要求執(zhí)行。2、住院期間的醫(yī)療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失、病歷用后必須歸還原處。3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)帶病歷摘要。4、病人出院或死亡后，病歷次序按規(guī)定排列，一周內(nèi)送病案室保管。5、病房交接班記錄，必須按要求書(shū)寫(xiě)，并妥善保管一年，以備查閱。6、病房醫(yī)囑本的保存期限，按各醫(yī)院規(guī)定，一般不少于一年。7、護(hù)士長(zhǎng)必須定期檢查體溫單、護(hù)理記錄單等的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。=九、病案室工作制度1、負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管和借閱等工作。2、每天到病區(qū)收集出院（死亡）患者的病案，核對(duì)有關(guān)事項(xiàng)，登記上冊(cè)，與科室負(fù)責(zé)人簽字交接。3、按病案排列順序整理病案。檢查病案內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)材料不全、填寫(xiě)不完整、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，應(yīng)及時(shí)與有關(guān)責(zé)任人聯(lián)系，及時(shí)補(bǔ)充完成。4、患者出院根據(jù)病例首頁(yè)內(nèi)容，逐項(xiàng)輸入電腦。5、按住院次數(shù)先后裝訂病案。用圖章標(biāo)明住院號(hào)，要醒目、準(zhǔn)確，同時(shí)貼上住院次數(shù)的標(biāo)記。6、病案分類(lèi)歸檔，脈絡(luò)清楚，排架合理，不能錯(cuò)位。7、不定期檢查病案，發(fā)現(xiàn)編號(hào)陳舊不清、損壞、應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，有遺漏材料及時(shí)補(bǔ)充。8、全院病案集中統(tǒng)一管理。保證病案的完整性和安全性，為醫(yī)、教、研、防服務(wù)。9、注意通風(fēng)，保持合適的溫度，有防火、防蟲(chóng)、防鼠、防霉措施。10、建立病案借用卡，嚴(yán)格借閱手續(xù)。一般不外借，如必須外借，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，應(yīng)按期歸還。11、掌握病案借閱情況，督促歸還，檢查核對(duì)，如有拆御、涂改、轉(zhuǎn)讓、沾污和損壞，按規(guī)定予以處理。12、做好病案資料的保密工作，嚴(yán)守秘密，不得將病案資料私自帶出院外，不在工作場(chǎng)合議論病案內(nèi)容。=十、供應(yīng)室工作制度1、及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料、并保證絕對(duì)無(wú)菌。2、各科室根據(jù)工作情況，定好所需器材的基數(shù)，由供應(yīng)室每日定時(shí)送貨到科室。3、用過(guò)的器材，須由科室立即進(jìn)行洗滌清潔，以便供應(yīng)室進(jìn)一步處理。傳染病患者用過(guò)的物品，由科室先行消毒后方可退換供應(yīng)室。4、供應(yīng)室的無(wú)菌物品，一律需標(biāo)明滅菌日期。滅菌日期超過(guò)1周或封口已經(jīng)拆開(kāi)者，一律不得使用。十一、院內(nèi)感染管理制度1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病和防治法，中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為檢測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。3、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各種病房及重點(diǎn)室，做空氣、物體 表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。4、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病歷，杜絕漏報(bào)。5、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。6、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。7、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。8、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。9、協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方案和制劑。10、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。=十二、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告管理制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病歷的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。2、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制水平。3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病歷或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。4、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢察院內(nèi)感染病例報(bào)告招待情況，將院內(nèi)感染控制在8%以內(nèi)。5、感染病例調(diào)查表，由科主任院醫(yī)師填寫(xiě)，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。填寫(xiě)院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)感染辦公室。6、感染病例的報(bào)告應(yīng)做到不漏報(bào)、不錯(cuò)報(bào)。=十三、消毒隔離制度1、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，治療時(shí)需洗手、戴口罩、帽子。2、治療室、換藥室、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、血液凈化室、門(mén)診觀察室等應(yīng)定期消毒，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告存放有序，招標(biāo)有原因和應(yīng)對(duì)措施。3、治療室各種溶液要有開(kāi)封日期，各種注射液現(xiàn)用現(xiàn)配。4、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)空氣每日進(jìn)行消毒。5、各種使用中的消毒液要濃度適宜，定期更換，容器上要標(biāo)名稱、濃度、更換時(shí)間、更換姓名，并加蓋保存，防止揮發(fā)。6、輸液、輸血、止血帶一人一根一用一消毒，注射器一人一具一用一消毒。7、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，標(biāo)簽醒目。8、氧氣濕化瓶，鼻導(dǎo)管一人一用一消毒。邊疆使用的濕化瓶應(yīng)每日一次，用畢終末消毒，干燥存放。9、紫外線線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭燈管，每半年監(jiān)測(cè)一次強(qiáng)度，并累計(jì)使用時(shí)間。10、晨間護(hù)理要濕式清掃，一床一塊一用一消毒。11、吸引器瓶及橡膠管每周定期浸泡消毒；吸引器瓶清潔后根據(jù)不同情況放置消毒液。使用中的吸引器全套裝置每天必須消毒清洗二次。12、垃圾要分類(lèi)明確，醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物相關(guān)管理規(guī)定使用。13、輸血袋及輸血器使用后，各科室固定位置，送輸血科統(tǒng)一毀形、消毒。14、病區(qū)拖把標(biāo)記明確，分開(kāi)放置，使用后清潔消毒備用。15、病人出院后要做終末消毒，并有記錄、被褥、枕芯要定期消毒。16、特殊污染敷料及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。17、各種隔離患者使用后的物體單獨(dú)存放。18、治療室抹布要專用，使用后清洗消毒晾干備用。19、消毒用酒精、碘伏、碘酊等消毒劑要每天更換，容器每日高壓滅菌一次，并標(biāo)識(shí)明確。20、體溫表、霧化吸入器，用后用1000mg/L的有效氯溶液浸泡30分鐘，清水沖洗凈備用。備用刀用75%酒精浸泡30分鐘后清洗晾干備用。21、各類(lèi)無(wú)菌物品放置嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，高壓滅菌的物品自滅菌之日起，有效期為7日。22、一次性使用醫(yī)療用品，使用后及時(shí)毀形、消毒由專人集中回收，進(jìn)行無(wú)害化處理，并有記錄，嚴(yán)禁重復(fù)使用。23、運(yùn)送病人的擔(dān)架及推車(chē)應(yīng)每周消毒清洗一次，抬送尸體的工具應(yīng)單設(shè)，用后及時(shí)消毒。=十四、一次性無(wú)菌用品管理制度1、一次性無(wú)菌用品使用前索取三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、注冊(cè)證）2、嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)：購(gòu)進(jìn)的一次性無(wú)菌用品三證齊全，每批抽栓10-15，進(jìn)行熱源檢測(cè)及細(xì)菌培養(yǎng)，合格后方可代給臨床科室使用。3、無(wú)菌物品必須有滅菌日期、失效期、有明顯滅菌標(biāo)記，每次領(lǐng)取有登記。4、各科制定基數(shù)，雙方各保留1份賬單，按照“以污換新”的原則，實(shí)行一對(duì)一交換，每月統(tǒng)計(jì)消耗量。5、無(wú)菌物品存于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面20cm，距離墻壁5cm，庫(kù)存量不宜太大，以防積壓。6、定期深入科室，了解保管使用情況，如有積壓、過(guò)期、污染等及時(shí)調(diào)整。7、滅菌過(guò)程中，如有熱源反應(yīng)或其他異常情況，及時(shí)保留樣品送檢驗(yàn)部門(mén)檢測(cè)，并報(bào)告有關(guān)部門(mén)。8、做好回收、消毒、毀形工作。第四章-護(hù)理管理制度一、護(hù)理部工作制度1、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。2、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。3、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用，組織護(hù)士長(zhǎng)查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程和定期考核。開(kāi)展業(yè)余教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開(kāi)展護(hù)理工作的科研技術(shù)革新活動(dòng)。不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。5、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對(duì)患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。6、定期對(duì)各科室（定期）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。7、了解或參加各科開(kāi)展的心業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。8、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)總是及時(shí)解決，并做好記錄。定期向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。9、掌握全院護(hù)理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想改治工作，關(guān)心護(hù)士生活。10、建立本部門(mén)大事記。=二、護(hù)理部會(huì)議制度1、每年“5.12”護(hù)士節(jié)前，后召開(kāi)他院護(hù)士大會(huì)，表彰先進(jìn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出差錯(cuò)，提出進(jìn)一步提高質(zhì)量的措施。2、每周1次由護(hù)理部組織召開(kāi)護(hù)士例會(huì)，了解情況，檢查工作計(jì)劃落實(shí)情況，擬定階段工作的目標(biāo)和任務(wù)，同時(shí)聽(tīng)取各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理部工作的意見(jiàn)和建議，幫助各科室解決實(shí)際困難。3、每日各科室召開(kāi)科室晨會(huì)，結(jié)合夜班護(hù)士的交接情況，由護(hù)士長(zhǎng)簡(jiǎn)明扼要布置當(dāng)日的工作，提出工作中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題，必要時(shí)可進(jìn)行短時(shí)間的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4、如各病區(qū)在護(hù)理工作中出現(xiàn)意外情況或出現(xiàn)難以解決的困難，護(hù)理部可以組織召開(kāi)