附表 1: 兒童乙肝疫苗接種情況調(diào)查表調(diào)查點(diǎn)： 省 市 縣 鎮(zhèn) 村學(xué)校名稱： 年級(jí) 班1姓名：2性別：男 女 3出生日期： 4民族： 5、既往有乙肝病史；是；否；不清楚6、既往是否檢測(cè)過乙肝血清標(biāo)志物（即乙肝“兩對(duì)半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？ 是；否；不清楚6.1 檢測(cè)結(jié)果為？ 五項(xiàng)指標(biāo)全部陰性； 五項(xiàng)指標(biāo)中有陽(yáng)性；7是否接種過乙肝疫苗？是；否；不清楚 8接種依據(jù)：接種證； 接種卡；家長(zhǎng)回憶第1針接種時(shí)間： 第2針接種時(shí)間： 第3針接種時(shí)間： 家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人簽字 年 月 日附表 2乙肝疫苗免疫接種摸底調(diào)查及接種登記表（ 年出生兒童） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 市（州、地） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)）摸底情況補(bǔ)種情況需補(bǔ)種1針兒童接種日期需補(bǔ)種2針兒童接種日期需補(bǔ)種3針兒童接種日期姓 名性別1出生日期免疫史依據(jù)2已接種針次數(shù)需補(bǔ)種針次數(shù)第1針第2針第1針第2針第3針1. 性別：1男 2女 2. 免疫史依據(jù)：1接種證 2接種卡 3家長(zhǎng)回憶 已經(jīng)完成全程免疫的兒童和未完成全程免疫的兒童分別登記附表 3乙肝疫苗免疫接種匯總表 （省、市、縣、鄉(xiāng)、村通用）?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 市（州、地） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村單位名稱總摸底人數(shù) 年 年 年 年應(yīng)接種人數(shù)實(shí)接種人數(shù)應(yīng)接種人數(shù)實(shí)接種人數(shù)應(yīng)接種人數(shù)實(shí)接種人數(shù)應(yīng)接種人數(shù)實(shí)接種人數(shù)123123123123123123123123填表單位及公章： 填表人： 日期： 年 月 日填表說明1、該表適用于省、市、縣、鄉(xiāng)、村。2、每輪接種結(jié)束后，根據(jù)乙肝疫苗免疫接種摸底調(diào)查及接種登記表匯總填入該表，以出生年度分開統(tǒng)計(jì)。3、表中的應(yīng)（實(shí)）種人數(shù)根據(jù)需接種的劑次數(shù)分開統(tǒng)計(jì)，例如需補(bǔ)種1劑次的應(yīng)填入“1”列，需補(bǔ)種2劑次的填入“2”列。4、以村、居委會(huì)為單位填寫時(shí)，“單位名稱”為學(xué)校、自然村、托兒所、幼兒園等；以鄉(xiāng)為單位填寫時(shí)，“單位名稱”為行政村等”附表 4 （接種單位聯(lián)）乙肝疫苗免疫接種通知單（樣本） 家長(zhǎng)您好：乙肝是一種嚴(yán)重危害兒童身體健康的傳染病，而接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝最有效的辦法。為了讓孩子們健康成長(zhǎng)，政府今年將在全省（或地區(qū)、市）范圍內(nèi)開展一次大規(guī)模的乙肝疫苗免疫接種活動(dòng)。所有 年 月 日至_年 月 日間出生的兒童，如未完成3針接種，未患過乙肝，我們都會(huì)免費(fèi)為他們接種乙肝疫苗。如果您的孩子患有以下疾病，暫時(shí)不能接種乙肝疫苗：（1）對(duì)酵母有過敏史者；（2）患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者，待康復(fù)后咨詢醫(yī)生進(jìn)行接種；（3）注射過免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種乙肝疫苗。為避免乙肝病毒危害到孩子的健康，請(qǐng)您帶您的孩子于_年_月_日，帶本通知單到_接種乙肝疫苗。如有接種證，請(qǐng)不要忘記攜帶。第1針接種時(shí)間： 年 月 日第2針接種時(shí)間： 年 月 日第3針接種時(shí)間： 年 月 日讓我們共同努力為孩子創(chuàng)建一個(gè)健康幸福的未來！ 家長(zhǎng)同意接種（簽字）： 疾病預(yù)防控制中心 年 月 日（家長(zhǎng)聯(lián)） 該兒童共需接種 針次，現(xiàn)已全部完成接種。第1針接種時(shí)間： 年 月 日；第2針接種時(shí)間： 年 月 日；第3針接種時(shí)間： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名： 年 月 日附表 5 乙肝疫苗全程接種率快速評(píng)估調(diào)查表調(diào)查地點(diǎn): 省 市 縣 鄉(xiāng) 村 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查人： 調(diào)查地點(diǎn)類型 1.農(nóng)村 2.城區(qū) 3.學(xué)校_ 4.集貿(mào)市場(chǎng) 5.其它 序號(hào)姓 名出生日期居住狀態(tài)本次接種前乙肝免疫史(劑次)本次是否接種本次接種劑次本次未接種原因本地流動(dòng)0123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1231居住狀態(tài)根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標(biāo)準(zhǔn)，本地劃；流動(dòng)者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3；2入戶調(diào)查7歲以下兒童需要查證、卡；免疫史以證、卡、學(xué)校查驗(yàn)記錄為準(zhǔn)，無卡證為不詳。非入戶調(diào)查以詢問為準(zhǔn)3未接種原因：不知道要接種 不知道地點(diǎn) 沒時(shí)間 拒絕接種 接種點(diǎn)太遠(yuǎn) 外出 接種禁忌 其它請(qǐng)注明附表 6 乙肝疫苗全程接種率快速評(píng)估調(diào)查匯總表單位： 省 市（地、州） 縣（區(qū)） 填表人： 填表日期： 年 月 日單位本地流動(dòng)合計(jì)備注調(diào)查兒童數(shù)兒童數(shù)調(diào)查兒童數(shù)既往免疫史調(diào)查兒童數(shù)既往免疫史0劑次1劑次2劑次3劑次0劑次1劑次2劑次3劑次0劑次1劑次2劑次3劑次學(xué)校城區(qū)農(nóng)村市場(chǎng)等非入戶調(diào)查合計(jì)附表 7乙肝疫苗免疫接種工作組織及人員情況統(tǒng)計(jì)表 省 市（地、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日單位培訓(xùn)鄉(xiāng)村級(jí)人員接種點(diǎn)數(shù)（個(gè))接種/督導(dǎo)活動(dòng)投入人員數(shù)量（人）村級(jí)鄉(xiāng)級(jí)村醫(yī)鄉(xiāng)衛(wèi)生員其他巡回固定臨時(shí)固定村級(jí)接鄉(xiāng)級(jí)人員縣級(jí)人員地級(jí)單位數(shù)單位數(shù)人員搜索組接種點(diǎn)接種點(diǎn)種人員督導(dǎo)接種督導(dǎo)接種督導(dǎo)合計(jì)說明：從鄉(xiāng)級(jí)以村為單位開始逐級(jí)匯總上報(bào)附表 8乙肝疫苗免疫接種工作組織實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)表（省、地、縣、鄉(xiāng)通用）填表單位（蓋章）：_省_市(地、州)_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）填表人： 填表日期： 年 月 日項(xiàng) 目本 級(jí)下 級(jí)總 計(jì)宣傳動(dòng)員會(huì)議（次）政府領(lǐng)導(dǎo)參與（人次）領(lǐng)導(dǎo)人廣播講話（次）有關(guān)部門參與（部門數(shù)）報(bào)刊、廣播電視通知（次）使用告家長(zhǎng)通知書（張）張貼宣傳畫（副）張貼宣傳單（張）張貼橫幅（幅）出版畫、墻報(bào)（版次）培訓(xùn)專業(yè)人員（人）培訓(xùn)臨時(shí)人員（人）現(xiàn)場(chǎng)的接種人員（人）現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)人員（人）督導(dǎo)員（人）活動(dòng)經(jīng)費(fèi)（元）注射器供應(yīng)量（支）疫苗供應(yīng)量（人份）疫苗實(shí)際使用數(shù)（人份）動(dòng)用車輛數(shù)（輛）注：從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)開始匯總上報(bào)附表9乙肝疫苗免疫接種工作前期準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)表被督導(dǎo)單位：_省_市(地、州)_縣(區(qū))_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_(接種點(diǎn))單位負(fù)責(zé)人：內(nèi) 容結(jié)果一、組織領(lǐng)導(dǎo)1是否成立領(lǐng)導(dǎo)小組？(以領(lǐng)導(dǎo)小組的人員名單為準(zhǔn))2領(lǐng)導(dǎo)小組成員是否參加了具體活動(dòng)？（領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)免疫接種準(zhǔn)備、實(shí)施過程的協(xié)調(diào)，為現(xiàn)場(chǎng)工作人員提供后援保障，解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的各種問題）3在免疫接種開展之前是否已經(jīng)完成了部門協(xié)調(diào)、協(xié)作？(目前有教育、衛(wèi)生行政及其它部門已經(jīng)明確各自部門的職責(zé))4是否有足夠的人員參加預(yù)防接種活動(dòng)？(根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)了解和登記的人員名單)5工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況：本級(jí)經(jīng)費(fèi)：_元，上級(jí)經(jīng)費(fèi)_元。二、社會(huì)動(dòng)員6是否召開了有政府官員和其它各部門參加的社會(huì)動(dòng)員會(huì)？(以動(dòng)員會(huì)的會(huì)議記錄和政府發(fā)布的文件為準(zhǔn))7是否進(jìn)行了電視、廣播和報(bào)紙宣傳（任意一項(xiàng)均可記錄）？(以相關(guān)實(shí)物為準(zhǔn)）8是否分發(fā)（或在接種點(diǎn)張貼）有關(guān)的宣傳畫或宣傳單？(以宣傳畫或宣傳單的分發(fā)記錄為準(zhǔn)，接種點(diǎn)以宣傳畫的張貼和宣傳單的發(fā)放為準(zhǔn))9是否在本級(jí)懸掛橫幅和張貼標(biāo)語？（以相關(guān)實(shí)物為準(zhǔn)）10群眾是否知曉預(yù)防接種的具體時(shí)間和目標(biāo)人群？ (根據(jù)該接種點(diǎn)位置，在城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或市場(chǎng)等地隨機(jī)詢問5人，如果5人都能夠正確回答免疫接種的具體日期和目標(biāo)人群，有關(guān)人員有無進(jìn)行摸底調(diào)查，則選“是”；至少有1人不能夠正確回答則選“否”)三、實(shí)施計(jì)劃11是否已制訂了明確的實(shí)施計(jì)劃? （實(shí)施計(jì)劃的內(nèi)容包括目標(biāo)兒童數(shù)量、疫苗數(shù)量、參加人員、交通工具、冷鏈、安全注射以及廢棄物的管理）12. 是否該單位按照既定實(shí)施計(jì)劃的時(shí)間安排完成各項(xiàng)內(nèi)容？13是否針對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)或特殊人群的目標(biāo)兒童做好充分的接種安排？ (各級(jí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作，首先確定邊遠(yuǎn)地區(qū)或特殊人群的范圍，并結(jié)合實(shí)際情況制訂相關(guān)措施，確保免疫接種在該范圍內(nèi)能獲得高接種率)14免疫接種所需資金是否充足？(比較實(shí)施計(jì)劃中的預(yù)算和實(shí)際最終收到的經(jīng)費(fèi)數(shù)額)四、人員培訓(xùn)15是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成了本級(jí)參與人員培訓(xùn)（以培訓(xùn)會(huì)議簽到簿名單為準(zhǔn)）？ 培訓(xùn)后，縣衛(wèi)生行政部門是否對(duì)培訓(xùn)的臨時(shí)人員授予預(yù)防接種資質(zhì)？ 16是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成了下級(jí)工作人員培訓(xùn)？（以培訓(xùn)會(huì)議簽到簿名單為準(zhǔn)）17培訓(xùn)內(nèi)容是否遵照實(shí)施方案的內(nèi)容？五、物資分配18是否疫苗和配套數(shù)量的AD已經(jīng)分發(fā)完畢？19冰箱、冰柜是否有完整的、正確的溫度記錄？20是否就預(yù)防接種過程中交通工具進(jìn)行充分的安排?(包括疫苗運(yùn)輸、更換冰排、督導(dǎo))21根據(jù)實(shí)施計(jì)劃和各種材料的實(shí)際數(shù)量填寫下表。物資供應(yīng)情況實(shí)際數(shù)量是否充足?1) 冰箱2) 冷藏包 3) 冷藏箱4) 一次性自毀型注射器5) 免疫接種摸底登記表6) 免疫接種摸底登記匯總表7) 告家長(zhǎng)通知書8) 宣傳單數(shù)量22關(guān)于冰排的重新凍制是否已經(jīng)做好充分的安排？23使用后的自毀型或一次性注射器、其它醫(yī)療廢棄物的處理，是否已經(jīng)做好充分安排？(各級(jí)都應(yīng)根據(jù)工作的需要制訂廢棄物管理的計(jì)劃，對(duì)指定的廢棄物集中回收、處理單位，要安排專人，培訓(xùn)合格后，完成該項(xiàng)工作)六、摸底、現(xiàn)場(chǎng)布置等24接種點(diǎn)的布置是否符合要求？25是否成立接種異常反應(yīng)處理小組？26接種點(diǎn)是否準(zhǔn)備急救藥品？27是否向下級(jí)派出足夠的督導(dǎo)員？28是否對(duì)應(yīng)種兒童進(jìn)行了挨家挨戶摸底調(diào)查登記？29是否對(duì)下級(jí)免疫接種摸底質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，且結(jié)果達(dá)到要求？督導(dǎo)意見: 督導(dǎo)員 工作單位 督導(dǎo)日期 年 月 日附表10 接種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)表被督導(dǎo)單位：_省_市(地、州)_縣(區(qū))_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_(接種點(diǎn))接種點(diǎn)負(fù)責(zé)人： 工作人員數(shù)：內(nèi) 容是否一、冷鏈1查看該接種單位最近一個(gè)月的溫度記錄表，確認(rèn)疫苗是否儲(chǔ)存在2oC8oC？2.如果疫苗儲(chǔ)存在冷藏箱或冷場(chǎng)包中，查看冰排是否處于未溶化狀態(tài)? 二、疫苗、器材的供應(yīng)情況 表疫苗和器材現(xiàn)有可用數(shù)量1) 疫苗數(shù)量（人份） 2) 一次性注射器數(shù)量3) 免疫接種登記表4) 安全盒5) 預(yù)防接種所剩時(shí)間(包括當(dāng)天)接種人數(shù)和疫苗使用量人數(shù)、使用量和系數(shù)6）截至目前的接種人數(shù)7）截至目前疫苗的使用量8）疫苗損耗系數(shù)3 根據(jù)接種計(jì)劃，接種點(diǎn)有足夠的乙肝疫苗和專用AD4一次性注射器的數(shù)量與乙肝疫苗的人份數(shù)量基本相等5安全盒數(shù)量等于或大于 (注射器數(shù)量/80)三、接種點(diǎn)的組織6該接種點(diǎn)空間、采光、取暖等硬件是否符合接種基本要求？現(xiàn)場(chǎng)是否擁擠？ 7是否安排巡回檢查組/督導(dǎo)員負(fù)責(zé)該接種點(diǎn)的工作？8接種點(diǎn)分工是否合理?9該接種點(diǎn)是否有足夠的桌椅供參與人員使用？ 10接種點(diǎn)是否張貼接種禁忌癥的通知？ 四、接種記錄 11.接種點(diǎn)前期是否開展摸底登記？是否挨家挨戶摸底？12該接種點(diǎn)能否正確登記兒童疫苗的接種信息？（核實(shí)原始登記的內(nèi)容）五、免疫異常反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 13在該接種點(diǎn)是否有疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的登記表格?14該接種點(diǎn)的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記員是否知曉何種類型的異常反應(yīng)需要報(bào)告？15接種點(diǎn)的醫(yī)生是否準(zhǔn)備了腎上腺素或氫化可的松等急救藥品？16接種點(diǎn)的醫(yī)生是否知曉如何處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)?17工作實(shí)施期間是否發(fā)生了疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)？ 若有，是否按規(guī)定及時(shí)上報(bào)？六、安全接種 18接種點(diǎn)的醫(yī)生能否正確使用注射器?（觀察至少2名兒童的免疫接種過程）19注射器使用后，是否出現(xiàn)回蓋針冒的現(xiàn)象?20接種前是否詢問兒童的健康情況，并對(duì)可疑發(fā)熱兒童測(cè)量體溫？七、接種過程 21接種部位消毒是否正確?（尤其不允許用碘酒消毒）22開啟疫苗操作是否正確？是否準(zhǔn)確吸取和注射乙肝疫苗?23注射部位是否是上臂三角肌? 24接種后是否觀察15-30分？廢棄物的管理 25安全盒無破損或變形26沒有針頭刺穿安全盒或暴露在盒外27安全盒中除了帶有針頭的注射器，不再裝有其它物品28安全盒裝物容積不超過整體容積的8029安全盒放置在遠(yuǎn)離服務(wù)對(duì)象的安全位置30用過的安全盒要封口，做好用過的標(biāo)記，放置在安全位置31衛(wèi)生工作人員知曉如何處理用過的安全盒？九、宣傳動(dòng)員32接種點(diǎn)處是否有明顯的預(yù)防接種的標(biāo)志？33接種點(diǎn)處至少有一幅宣傳畫或宣傳標(biāo)語34兒童家長(zhǎng)是否被提醒在乙肝疫苗接種后，繼續(xù)完成常規(guī)免疫其它疫苗的接種?(觀察接種完成后，兒童家長(zhǎng)是否被提醒，或在接種證上預(yù)約下次接種的時(shí)間)35該社區(qū)是否利用各種宣傳媒介通知了免疫接種開展的時(shí)間、地點(diǎn)、目的等? 十、家長(zhǎng)知曉率督導(dǎo)意見：督導(dǎo)員 工作單位 督導(dǎo)日期 年 月